關(guān)于血液透析患者高血壓及處理第一頁，共三十頁，2022年，8月28日血液透析患者高血壓發(fā)生率達80~90%；透析過程中10~20%的病人血壓升高

透析前血壓正常，透析中逐漸升高

透析前血壓高，透析中血壓進一步升高第二頁，共三十頁，2022年，8月28日透析病人高血壓定義：透析前血壓＞140/90mmHg透析中高血壓定義：透析中血壓增高＞10/5mmHg第三頁，共三十頁，2022年，8月28日高血壓的癥狀復(fù)雜多樣部分患者無癥狀，僅血壓波動、血壓。部分病人出現(xiàn)神經(jīng)癥樣群癥狀，如頭暈、頭痛、乏力、健忘、耳鳴、失眠等。部分患者出現(xiàn)并發(fā)癥才被發(fā)現(xiàn)。第四頁，共三十頁，2022年，8月28日心血管疾病卒中高血壓損傷多器官GFR降低CCr降低血肌酐升高尿蛋白增高…心力衰竭、冠心病、心肌梗死…動脈硬化內(nèi)皮功能受損…高血壓性視網(wǎng)膜病變GFR：腎小球濾過率Ccr：內(nèi)生肌酐清除率第五頁，共三十頁，2022年，8月28日高血壓的危害加速腎功能的惡化，導(dǎo)致CKD進展導(dǎo)致LVH和動脈粥樣硬化；CVD發(fā)生率和死亡率增加。心力衰竭腦出血缺血性心臟?。毙孕募」Ｈ?/p>

第六頁，共三十頁，2022年，8月28日心血管疾病占終末期腎臟病死亡率的40~50%，并且終末期腎臟病患者心血管疾病的死亡率是普通人群的15倍；持續(xù)增高的動脈血壓與增加的心血管疾病死亡密切相關(guān)高血壓是尿毒癥病人預(yù)測心血管疾病的最重要危險因素第七頁，共三十頁，2022年，8月28日MHD患者高血壓原因原因很多！與體內(nèi)水分過多及毒素蓄積關(guān)系密切水鈉潴留，容量負荷增加腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活交感神經(jīng)系統(tǒng)興奮血管活性物質(zhì)增加、舒血管物質(zhì)減少細胞內(nèi)游離鈣增加重組人促紅細胞生成素對血壓的影響第八頁，共三十頁，2022年，8月28日透析中高血壓發(fā)生機制腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)激活透析液高鈣高鈉透析低鉀降壓藥物被清除交感神經(jīng)興奮第九頁，共三十頁，2022年，8月28日危險因素生活方式對透析病人高血壓的影響吸煙緊張、焦慮、失眠高鈉飲食運動少肥胖第十頁，共三十頁，2022年，8月28日多數(shù)為容量依賴性高血壓，少數(shù)為腎素依賴性高血壓老年病人多數(shù)為單純收縮壓升高，晝夜節(jié)律消失，夜間和清晨血壓升高明顯透析病人高血壓的特點第十一頁，共三十頁，2022年，8月28日多在透析中后期發(fā)生血壓逐漸升高在透析中常常不能自行緩解，且對降壓藥反應(yīng)較差透析結(jié)束后血壓逐漸下降到透析前水平透析病人高血壓的特點第十二頁，共三十頁，2022年，8月28日

透析患者血壓控制的目標(biāo)值

K/DOQI指南：透析前：140/90mmHg透析后：130/80mmHg

我國：高齡患者：160/90mmHg第十三頁，共三十頁，2022年，8月28日治療生活方式的調(diào)整血液凈化治療的調(diào)整降壓藥物治療其他治療第十四頁，共三十頁，2022年，8月28日MHD高血壓的治療—改善生活行為戒焦躁、戒煙酒控制水：體重增加＜1kg/d限制鈉鹽2~3g/d控制磷保持合理的營養(yǎng)，適量運動控制鉀第十五頁，共三十頁，2022年，8月28日

血液凈化治療的調(diào)整透析超濾------逐步達到干體重調(diào)整透析液鈉、鉀、鈣濃度血液濾過、血液透析濾過對體重增長過多或?qū)Τ瑸V不耐受者，延長透析時間，增加透析頻率第十六頁，共三十頁，2022年，8月28日

降壓藥物治療CKD患者降壓藥物的選擇原則降低血壓延緩CKD進展降低CVD風(fēng)險首選既能降壓，又能降低CVD危險的降壓藥物第十七頁，共三十頁，2022年，8月28日K/DOQI推薦意見推薦優(yōu)先使用可抑制腎素-血管緊張素的藥物，如ACEI和ARB；因為它們可逆轉(zhuǎn)左室肥厚、減少交感神經(jīng)興奮、降低脈波傳導(dǎo)速率、提高內(nèi)皮功能、減輕氧化應(yīng)激有獨立于降壓之外的減少蛋白尿、延緩腎臟病進展的作用第十八頁，共三十頁，2022年，8月28日大多數(shù)CKD患者需要2種或2種以上的降壓藥物，才能使血壓達到目標(biāo)值優(yōu)先選擇的藥物達到最大量或出現(xiàn)副作用而血壓仍未達標(biāo)時，聯(lián)合其他降壓藥物加強降壓效果相互減輕副作用費用低廉依從性好第十九頁，共三十頁，2022年，8月28日鈣通道阻滯劑（CCB）血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）血管緊張素II受體拮抗劑（ARB）

β受體阻滯劑（BB）

α受體阻滯劑利尿劑六大類降壓藥物：第二十頁，共三十頁，2022年，8月28日降壓藥物治療-----CCB作用機制：阻斷血管平滑肌細胞上的鈣通道副作用：心動過速、頭痛、踝部水腫、面部發(fā)紅、牙齦增生、一過性肝功能異常優(yōu)點：可治療心絞痛常用藥物：硝苯地平、氨氯地平、非洛地平第二十一頁，共三十頁，2022年，8月28日降壓藥物治療-----ACEI作用機制：抑制組織和循環(huán)中血管緊張素的轉(zhuǎn)換；抑制激肽酶Ⅱ從而抑制緩激肽的降解，后者促進NO和前列腺素的合成副作用：咳嗽、高血鉀、白細胞減少、肝損害優(yōu)點：治療心力衰竭，逆轉(zhuǎn)LVH，減少CVD事件常用藥物：卡托普利、依那普利、貝那普利、賴諾普利血液透析容易清除

第二十二頁，共三十頁，2022年，8月28日降壓藥物治療-----ARB作用機制：阻斷血管緊張素Ⅱ與Ⅰ型受體的結(jié)合副作用：同ACEI，但發(fā)生率低優(yōu)點：同ACEI常用藥物：氯沙坦、纈沙坦、替米沙坦、厄貝沙坦第二十三頁，共三十頁，2022年，8月28日降壓藥物治療-----β受體阻滯劑作用機制：降低腎素釋放，調(diào)整中樞腎上腺素能活性，抑制去甲腎上腺素釋放副作用：心動過緩、支氣管痙攣、加重心衰、增加胰島素抵抗，加重血脂異常優(yōu)點：治療心力衰竭，治療心絞痛，治療心動過速和房顫，減少CVD事件常用藥物：美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛

血液透析容易清除第二十四頁，共三十頁，2022年，8月28日降壓藥物治療-----α受體阻滯劑作用機制：拮抗兒茶酚胺對α1受體的作用，抑制血管收縮副作用：體位性低血壓、頭痛、惡心優(yōu)點：可治療良性前列腺增生常用藥物：特拉唑嗪、哌唑嗪、多沙唑嗪、烏拉地爾第二十五頁，共三十頁，2022年，8月28日降壓藥物治療-----利尿劑作用機制：減少容量負荷，減少鈉負荷副作用：導(dǎo)致血容量不足，尿酸升高，低鉀，低鈉，血糖異常優(yōu)點：治療心力衰竭，治療高鉀血癥常用藥物：血液透析患者選攀利尿劑，如呋塞米（速尿）

對無尿的患者無用第二十六頁，共三十頁，2022年，8月28日其他治療腎動脈狹窄：介入治療雙腎切除調(diào)整促紅細胞生成素劑量繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進的治療第二十七頁，共三十頁，2022年，8月28日透析中高血壓的處理卡托普利25mg含服硝苯地平10mg含服酚妥拉明5mg靜脈推注或肌肉注射第二十八頁，共三十頁，2022年，8月28日透析中高血壓的處理硝酸甘油：靜脈泵入開始劑量為5μg/min；每5分鐘增加5μg/min，如在20μg/min時無效可以10μg/min遞增。烏拉地爾：首先12.5mg靜脈緩慢推注，然后泵入3~5mg/小時。硝普