促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑在輔助生殖技術(shù)黃體支持中的應(yīng)用進(jìn)展譚衛(wèi)紅;覃捷【期刊名稱】《廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)》年(卷),期】2017(034)007【總頁(yè)數(shù)】4頁(yè)(P1107-1110)【關(guān)鍵詞】促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑;黃體支持;輔助生殖技術(shù);妊娠結(jié)局【作者】譚衛(wèi)紅;覃捷【作者單位】廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)與遺傳中心,南寧530021;廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院生殖醫(yī)學(xué)與遺傳中心,南寧530021【正文語(yǔ)種】中文【中圖分類】R711.6正常的黃體功能對(duì)早期妊娠必不可少，黃體功能不全可導(dǎo)致不孕癥或流產(chǎn)。在自然月經(jīng)周期,育齡期女性黃體功能不全發(fā)病率為3%~10%；在輔助生殖技術(shù)(assistedreproductivetechnology，ART)的控制性超促排卵(controlledovarianhyperstimulation，COH)周期，因多個(gè)黃體發(fā)育分泌超生理量的雌激素(E2)、孕激素(PH),負(fù)反饋抑制下丘腦一垂體軸及黃體生成素(LH)分泌，引起黃體功能不全的發(fā)生率接近100%[1],其特點(diǎn)是黃體過早衰退，黃體期縮短(<10d)，孕酮(P)水平低，子宮內(nèi)膜延遲分泌。黃體功能不足可降低胚胎著床率和妊娠率，增加流產(chǎn)率，因此黃體支持(lutealphasesupport,LPS)在ART治療中尤為關(guān)鍵。目前，黃體支持藥物有黃體酮針劑、口服及陰道用藥，以及人絨毛膜促性腺激素(HCG)、E2等。黃體酮單獨(dú)或與HCG聯(lián)合使用是常規(guī)LPS方案，但因HCG會(huì)增加卵巢過度刺激綜合征(ovarianhyperstimulationsyndrome，OHSS)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)而被限制使用；不同劑型黃體酮的給藥方式亦有優(yōu)、缺點(diǎn)；E2能否促進(jìn)LPS目前尚存在爭(zhēng)議。促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)因在黃體期意外使用發(fā)現(xiàn)不影響ART結(jié)局，反而能提高種植率［2］，從而有可能成為L(zhǎng)PS的一種新選擇，但目前其在LPS的應(yīng)用對(duì)妊娠結(jié)局的影響尚存在爭(zhēng)議，具體用藥方案也未達(dá)成共識(shí)。因此，本文就GnRH-a在ART中的LPS的應(yīng)用進(jìn)展綜述如下。GnRH-a特性及其在ARTLPS中的作用機(jī)制1.1GnRH-a的生物結(jié)構(gòu)及藥理特性GnRH-a是由天然GnRH置換或去除第6、第10位氨基酸后生成，與相應(yīng)受體結(jié)合能力增加100~200倍［3］,其生物學(xué)特性是天然GnRH的50~100倍。GnRH-a與其受體特異性結(jié)合，出現(xiàn)短期的“激發(fā)效應(yīng)”，使卵泡刺激素(FSH)與LH水平短期內(nèi)升高，長(zhǎng)期使用則會(huì)出現(xiàn)其受體下調(diào)，抑制FSH、LH及卵巢E2、PH的合成與分泌，因此在ART中常用于COH的垂體降調(diào)節(jié)，以避免隱匿性LH峰出現(xiàn)。早期研究認(rèn)為GnRH-a有可能導(dǎo)致黃體溶解,影響胚胎種植［4］。但1993年Balasch等［2］首次報(bào)道,在黃體中期意外給予GnRH-a并不影響妊娠結(jié)局,相反胚胎種植率更高。之后陸續(xù)出現(xiàn)多項(xiàng)關(guān)于GnRH-a作為L(zhǎng)PS輔助用藥的研究［5-6］,但結(jié)論尚存在爭(zhēng)議,作用機(jī)制亦不清楚。1.2體外受精一胚胎移植(IVF-ET)中COH對(duì)黃體功能的影響在COH過程中，黃體功能主要從以下幾個(gè)方面受到影響：(1)GnRH-a或促性腺激素釋放激素拮抗劑能抑制內(nèi)源性LH峰而使其分泌不足，使黃體期PH水平低下；⑵COH產(chǎn)生超生理量的E2、PH，通過負(fù)反饋抑制垂體LH釋放，使黃體發(fā)育不良和提前溶解；⑶卵泡成熟扳機(jī)時(shí)使用大劑量外源性HCG,可通過負(fù)反饋降低黃體期LH水平，導(dǎo)致黃體功能不全；(4)取卵時(shí)顆粒細(xì)胞大量丟失，導(dǎo)致黃體期合成和產(chǎn)生PH的細(xì)胞減少。因此在COH各種方案中，均會(huì)發(fā)生黃體功能不全。1.3GnRH-a在LPS中的作用機(jī)制目前推測(cè)GnRH-a在LPS中的可能的機(jī)制包括:⑴GnRH-a可促進(jìn)下丘腦一垂體分泌FSH和LH，LH作用于黃體從而促進(jìn)E2、PH的分泌，進(jìn)而促進(jìn)胚胎的種植發(fā)育。⑵卵巢、胚胎表面、子宮內(nèi)膜、孕早期合體滋養(yǎng)層和細(xì)胞滋養(yǎng)層等均存在GnRH受體，可與GnRH-a結(jié)合發(fā)揮作用。研究表明，圍著床期的鼠胚存在GnRH受體mRNA表達(dá)，在體外給予GnRH-a可促進(jìn)胚胎發(fā)育,而給予拮抗劑則抑制胚胎的生長(zhǎng)［7］。人類胚胎及子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞同樣存在GnRH受體mRNA,在黃體中期給予GnRH-a可促進(jìn)著床早期的胚胎分泌HCG［8-9］；LH的釋放還可增加子宮內(nèi)膜基質(zhì)細(xì)胞血管生長(zhǎng)因子及與種植相關(guān)的細(xì)胞因子如金屬蛋白酶組織抑制劑(TIMP)-1、TIMP-3、基質(zhì)金屬蛋白酶(MMPs)等表達(dá)，促進(jìn)胚胎著床。⑶GnRH-a可直接刺激體內(nèi)胎盤HCG的分泌［10］，促進(jìn)胚胎發(fā)育；GnRH-a還可降低血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子(VEGF)受體的表達(dá)，用于LPS不增加OHSS發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。目前臨床使用的GnRH-a有皮下注射的亮丙瑞林、曲普瑞林、諾雷德和鼻吸的布舍瑞林等。GnRH-a在ART技術(shù)不同治療周期LPS中的應(yīng)用IVF-ET常用的COH方案有標(biāo)準(zhǔn)人群的黃體期降調(diào)長(zhǎng)方案、高反應(yīng)或多囊卵巢綜合征患者的拮抗劑方案、子宮內(nèi)膜異位癥患者的超長(zhǎng)方案及低反應(yīng)人群的微刺激、短方案等；而胚胎解凍移植周期(FET)常用的方案有自然周期、人工周期以及促排卵方案等。不論采用何種治療方案,LPS均不可少。除了黃體酮單用或與HCG聯(lián)合使用外，自1993年起有多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)在黃體期添加GnRH-a有可能改善治療結(jié)局，但也有研究發(fā)現(xiàn)其作用不明顯，尤其在黃體期降調(diào)長(zhǎng)方案中對(duì)妊娠結(jié)局的影響爭(zhēng)議較大。2.1GnRH-a長(zhǎng)方案自1993年有研究發(fā)現(xiàn)黃體期誤用GnRH-a后，孕婦的妊娠結(jié)局沒有變差，反而提高了種植率［2］。Tesarik等［6］、Razieh等［11］及Kung等［12］在前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究(RCT)中發(fā)現(xiàn)，使用長(zhǎng)方案的卵胞漿內(nèi)單精子顯微注射(ICSI)患者，在ICSI后第6天給予單次皮下注射0.1mg曲普瑞林，胚胎種植率和臨床妊娠率、活產(chǎn)率比給予安慰劑的對(duì)照組有所提高；此外，其妊娠周期血清HCG、PH和E2水平均較對(duì)照組提高［6］°Isikoglu等［13］、Fujii等［14］在取卵后連用14dGnRH-a0.1mg/d，臨床妊娠率、活產(chǎn)率等也有明顯提高。Yildiz等［15］在ICSI移植后第3天及第6天各用一次或兩次1mg亮丙瑞林，除可提高種植率和臨床妊娠率外，還提高了多胎率。上述研究結(jié)果初步推測(cè)GnRH-a在黃體期添加應(yīng)用的作用機(jī)制主要為加強(qiáng)黃體功能、提高子宮內(nèi)膜容受性以及直接促進(jìn)胚胎發(fā)育，從而改善妊娠結(jié)局。然而，也有研究者持不同意見，Ata等［16］、Aboulghar等［17］及Isikoglu等［13］發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)方案在ICSI移植后第3天給予0.1mg曲普瑞林并沒有提高繼續(xù)妊娠率、臨床妊娠率和種植率。Inamdar等［18］在2012年一項(xiàng)RCT顯示，長(zhǎng)方案行ICSI后第6天添加1mg亮丙瑞林，種植率、臨床妊娠率和多胎率與僅應(yīng)用黃體酮組相比沒有顯著增高。2015年Erhan等［19］將2739例IVF周期使用長(zhǎng)方案及拮抗劑方案的患者隨機(jī)分成兩組，取卵后均予陰道塞用黃體酮，研究組移植后第3天加用單劑量0.1mg曲普瑞林，活產(chǎn)率、妊娠率、種植率兩組間無(wú)差異，但多胎妊娠率在研究組升高。推測(cè)妊娠結(jié)局無(wú)明顯改善的原因有以下幾點(diǎn)：(1)既往研究尚無(wú)明確數(shù)據(jù)證實(shí)添加GnRH-a后黃體期PH、E2、HCG等水平與對(duì)照組有差異［20］。⑵在長(zhǎng)方案中，雖然自扳機(jī)日到移植后3d已停用降調(diào)8d，受體的降調(diào)和脫敏作用仍不能完全消除，因此黃體期添加單劑量GnRH-a未必起效［16］。⑶拮抗劑方案中雖然拮抗劑對(duì)受體的抑制作用能迅速消除，但黃體期每日注射0.1mgGnRH-a刺激黃體所產(chǎn)生的P仍不足以支持黃體［20］。(4)GnRH-a半衰期短，注射后不論是跨越內(nèi)膜并作用在尚未黏附于蛻膜的胚胎，還是通過早期建立的子宮胎盤血液循環(huán)影響胚胎都是很困難的［21］。盡管如此,GnRH-a對(duì)胚胎及胚胎一內(nèi)膜對(duì)話的間接作用仍需考慮。2.2拮抗劑方案Pirard等［22］在隊(duì)列研究及RCT［23］中發(fā)現(xiàn)使用拮抗劑方案患者，單純使用布舍瑞林噴鼻給予LPS14d與陰道塞用黃體酮的臨床妊娠率和種植率結(jié)果相似°Isik等［24］及Tesarik等［6］研究拮抗劑方案GnRH-a扳機(jī)后，在ICSI后第6天添加0.1mgGnRH-a與僅使用黃體酮組相比，種植率、臨床妊娠率及活產(chǎn)率顯著提高，多胎妊娠率也有顯著差異。Erhan等［19］發(fā)現(xiàn)黃體期加用GnRH-a后，妊娠率、種植率和流產(chǎn)率均無(wú)差異，但多胎率明顯增加。Ata等［25］在RCT及Kung等［12］在回顧性研究中均發(fā)現(xiàn)取卵后第6天加用曲普瑞林0.1mg，可明顯提高種植率、臨床妊娠率和繼續(xù)妊娠率。已發(fā)表的拮抗劑方案研究結(jié)果多數(shù)支持黃體期添加GnRH-a可提高種植率和臨床妊娠率，但尚存在用藥方式、劑量、安全等問題，其應(yīng)用仍受到一定的限制。2.3贈(zèng)卵周期Tesarik等［26］在前瞻性病例對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)，接受贈(zèng)卵的患者在人工周期方案移植后3d給予皮下注射曲普瑞林0.1mg，臨床妊娠率由安慰劑對(duì)照組的21.5%上升到31.1%，種植率由對(duì)照組的25.1%上升到36.9%，多胎率也明顯增加，而流產(chǎn)率無(wú)變化，推測(cè)LPS添加GnRH-a可能直接作用于子宮內(nèi)膜或胚胎，提高胚胎發(fā)育潛能及促進(jìn)著床。2.4FETDavar等［27］對(duì)200例采用人工周期行FET患者進(jìn)行單盲RCT研究，研究組除給予陰道黃體酮+E2作為L(zhǎng)PS外，還給予單劑量0.1mg曲普瑞林，結(jié)果并不能提高臨床妊娠率及繼續(xù)妊娠率。在自然周期方案行FET中，因?yàn)榇贵w處于正常生理狀態(tài)，對(duì)GnRH敏感，添加GnRH-a可能達(dá)到促進(jìn)LH分泌的目的，有助于LPS;但在人工周期中因缺乏黃體，對(duì)GnRH-a不敏感，因此在移植胚胎后仍需給予常規(guī)LPS。2.5宮腔內(nèi)人工授精(IUI)Pirard等［28］在刺激周期IUI后使用布舍瑞林噴鼻能達(dá)到良好的LPS效果，可提高患者的臨床妊娠率。推測(cè)為GnRH-a刺激LH、E2和PH分泌，加強(qiáng)黃體作用，且可能作用于子宮內(nèi)膜及胚胎，促進(jìn)胚胎的著床及發(fā)育潛能。GnRH-a在不同治療人群LPS中的應(yīng)用情況對(duì)于反復(fù)IVF-ET失敗、卵巢低反應(yīng)及子宮內(nèi)膜薄的困難患者，常規(guī)ART方案治療效果差，研究發(fā)現(xiàn)針對(duì)上述特殊人群，黃體期添加GnRH-a有可能改善妊娠結(jié)局3.1反復(fù)IVF/ICSI-ET失敗的患者Zafardoust等［29］在一項(xiàng)RCT研究中發(fā)現(xiàn)，有兩次及以上失敗史的患者，在拮抗劑方案取卵后第6天添加0.1mgGnRH-a可明顯提高種植率和臨床妊娠率。其可能機(jī)制為GnRH-a對(duì)胚胎和(或)子宮內(nèi)膜的直接作用，但該人群的研究較少，目前尚無(wú)統(tǒng)一意見。3.2卵巢低反應(yīng)人群Kung等［12］的回顧性研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)卵巢儲(chǔ)備功能減退的低反應(yīng)患者，不論何種COH方案，在黃體期加用單劑量GnRH-a0.1mg均可明顯提高臨床妊娠率和種植率，其作用機(jī)制同樣可能為促進(jìn)胚胎發(fā)育潛能和加強(qiáng)黃體功能3.3子宮內(nèi)膜薄患者2008年Qublah等［30］在一項(xiàng)RCT研究中發(fā)現(xiàn)，長(zhǎng)方案取卵日子宮內(nèi)膜厚度S7mm的患者，在取卵日、移植日和移植后3d分別加用曲普瑞林0.1mg，臨床妊娠率和種植率均明顯提高，血清E2、PH水平及內(nèi)膜厚度在移植日明顯增加。其機(jī)制可能為GnRH-a對(duì)子宮內(nèi)膜和黃體的直接作用，通過激活內(nèi)分泌—旁分泌機(jī)制來(lái)改善胚胎—子宮內(nèi)膜對(duì)話，提高子宮內(nèi)膜容受性，但對(duì)此還需要更多的RCT來(lái)證實(shí)。4結(jié)語(yǔ)由于目前推斷黃體期添加GnRH-a促進(jìn)黃體功能、胚胎發(fā)育潛能和子宮內(nèi)膜容受性的作用機(jī)制尚不明確，在研究方案設(shè)計(jì)、COH方案使用、治療人群選擇、GnRH-a的使用劑量、時(shí)間、途徑等方面并沒有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，研究結(jié)果各異，仍需大樣本和設(shè)計(jì)良好的研究方案進(jìn)行重復(fù)驗(yàn)證。盡管如此，多項(xiàng)研究仍顯示GnRH-a有可能作為L(zhǎng)PS的新選擇。此外，研究并未提示移植后添加GnRH-a對(duì)圍產(chǎn)兒產(chǎn)生不利影響，意外暴露于GnRH-a的胎兒發(fā)育也未見異常報(bào)告，但孕期應(yīng)遵循“簡(jiǎn)單安全”的原則仍要求對(duì)這些子代進(jìn)行長(zhǎng)期的隨訪。因此，黃體期添加GnRH-a的安全性、添加的時(shí)機(jī)和劑量等，仍是臨床需要進(jìn)一步研究的方向。參考文獻(xiàn)：FATEMIHM.Thelutealphaseafter3decadesofIVF:whatdoweknow?[J].ReproductiveBiomedicineOnline,2009,19(4):4331.BALASCHJ,MARTINEZF,JOVEI,etal.Inadvertentgonadotrophinreleasinghormoneagonist(GnRHa)administrationinthelutealphasemayimprovefecundityinin-vitrofertilizationpatients[J].HumanReproduction,1993,8(7):1148-1151.LAHLOUN.Pharmacokineticsandpharmacodynamicsoftriptorelin[J].Annalesd'urologie(Paris),2005,39(Suppl3):S78-S84.HERMANA,RON-ElR,GOLANA,etal.Impairedcorpusluteumfunctionandotherundesiredresultsofpregnanciesassociatedwithinadvertentadministrationofalong-actingagonistofgonadotrophin-releasinghormone[J].HumanReproduction,1992,7(4):465.YILDIZGA,SUKURYE,ATESC,etal.Theadditionofgonadotrophinreleasinghormoneagonisttoroutinelutealphasesupportinintracytoplasmicsperminjectionandembryotransfercycles:arandomizedclinicaltrial[J].EuropeanJournalofObstetrics&Gynecology&ReproductiveBiology,2014,182C(1):66-70.TESARIKJ,ANDREH,RAQUELMENDOZA-TES-ARIK,etal.Beneficialeffectofluteal-phaseGnRHagonistadministrationonembryoimplantationafterICSIinbothGnRHagonistandantagonist-treatedovarianstimulationcycles[J].HumanReproduction,2006,21(10):2572-2579.RAGAF,CASANEM,KRUESSELJ,etal.Theroleofgonadotropinreleasinghormoneinmurinepreimplantationembryonicdevelopment[J].Endocrinology,1999,140(8):3705-3712.CASANEM,RAGAF,POLANML.GnRHmRNAandproteinexpressioninhumanpreimplantationembryos[J].MolecularHumanReproduction,1999,5(3):234-239.曹躍齡，張瓊芬，田維娟.GnRH類似物促進(jìn)人早期胚胎體外發(fā)育能力的實(shí)驗(yàn)研究J].昆明醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2009，30:100-103.LINLS，ROBERTSVJ，YENS.Expressionofhumangonadotropinreleasinghormonereceptorgeneintheplacentaanditsfunctionalrelationshiptohumanchorionicgonadotropinsecretion[J].JournalofClinicalEndocrinology&Metabolism，1995，80(2):580-585.RAZIEHDF,MARYAMAR,NASIMT.Beneficialeffectofluteal-phasegonadotropin-releasinghormoneagonistadministrationonimplantationrateafterintracytoplasmicsperminjection[J].TaiwaneseJournalofObstetrics&Gynecology,2009,48(3):245-248.KUNGHF，CHENMJ，GUUAHF，etal.Lutealphasesupportwithdecapeptylimprovespregnancyoutcomesinintracytoplasmicsperminjectionwithhigherbasalfolliclestimulatinghormoneorlowermatureoocytes[J].JournaloftheChineseMedicalAssociation，2014，77(10):524-530.ISIKOGLUM,OZGURK,OEHNINGERS.ExtensionofGnRHagonistthroughthelutealphasetoimprovetheoutcomeofintracytoplasmicsperminjection[J].TheJournalofReproductiveMedicine,2007,52(7):639-644.FUJIIS,SATOS,FUKUIA，etal.Continuousadministrationofgonadotrophin-releasinghormoneagonistduringthelutealphaseinIVF[J].HumanReproduction,2001,16(8):1671-1675.YILDIZGA,SUKURYE,ATESC,etal.Theadditionofgonadotrophinreleasinghormoneagonisttoroutinelutealphasesupportinintracytoplasmicsperminjectionandembryotransfercycles:arandomizedclinicaltrial[J].EuropeanJournalofObstetrics&Gynecology&ReproductiveBiology,2014,182C(1):66-70.ATAB,YAKINK,BALABANB,etal.GnRHagonistprotocoladministrationinthelutealphaseinICSI-ETcyclesstimulatedwiththelongGnRHagonistprotocol:arandomized,controlleddoubleblindstudy[J].HumanReproduction,2008,23(3):668-673.ABOULGHARMA,MarieH,AMINYM.GnRHagonistplusvaginalprogesteroneforlutealphasesupportinICSIcycles:arandomizedstudy[J].ReproductiveBiomedicineOnli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