麻醉的護(hù)理成都大學(xué)醫(yī)護(hù)學(xué)院外科教研室2023/2/411/85教學(xué)目的了解麻醉的基本概念和主要麻醉方法熟悉麻醉前護(hù)理評(píng)估、護(hù)理診斷、護(hù)理目標(biāo)掌握麻醉前用藥目的、種類(lèi)、適應(yīng)癥簡(jiǎn)述全麻、椎管內(nèi)麻和局麻基本概念和方法比較全麻、椎管內(nèi)麻和局麻麻醉前后的護(hù)理掌握麻醉中或麻醉后常見(jiàn)的并發(fā)癥及處理了解麻醉的操作、用藥和麻醉管理了解術(shù)后鎮(zhèn)痛管理2023/2/421/85基本概念麻醉（Anesthesia、Narcosis）源自希臘文，即感覺(jué)消失。指用藥物或非藥物的方法使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體某一部分暫時(shí)喪失對(duì)疼痛的感覺(jué)，稱(chēng)為麻醉。麻醉學(xué)（anesthesiology）運(yùn)用生理學(xué)、藥理學(xué)、病理生理學(xué)、醫(yī)用物理學(xué)、應(yīng)用解剖學(xué)知識(shí)，結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)研究解除手術(shù)病人疼痛、保證病人安全，為手術(shù)創(chuàng)造良好條件的一門(mén)科學(xué)?，F(xiàn)代麻醉學(xué):包括臨床麻醉學(xué)、復(fù)蘇學(xué)、重癥治療學(xué)(IntensiveCureUnit)及疼痛治療學(xué)等，是一門(mén)研究麻醉、鎮(zhèn)痛、急救復(fù)蘇和危重病醫(yī)學(xué)的綜合性學(xué)科。2023/2/431/85

全身麻醉

麻醉

局部麻醉

復(fù)合麻醉：臨床常將幾種藥物或幾種方法配合使用，取長(zhǎng)補(bǔ)短，增強(qiáng)麻醉效果，減少副作用，稱(chēng)復(fù)合麻醉。吸入麻醉靜脈麻醉肌肉麻醉（用作基礎(chǔ)麻醉）直腸灌注麻醉椎管內(nèi)麻醉神經(jīng)阻滯神經(jīng)叢阻滯神經(jīng)節(jié)阻滯局部浸潤(rùn)區(qū)域阻滯表面麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）硬脊膜外腔阻滯麻醉分類(lèi)2023/2/441/85基礎(chǔ)麻醉

麻醉前在病房或手術(shù)室使病人神志消失的一種輔助麻醉方式。主要用于不能合作的兒童或精神高度緊張的病人常用的藥物有:硫噴妥鈉、氯胺酮2023/2/451/85麻醉分類(lèi)模式圖2023/2/461/85麻醉的基本任務(wù)消除手術(shù)所致的疼痛和不適感覺(jué)保障手術(shù)病人的安全為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件2023/2/471/85第一節(jié)

麻醉前護(hù)理2023/2/481/85麻醉前護(hù)理的意義保障手術(shù)病人在麻醉期間的安全增強(qiáng)病人對(duì)手術(shù)和麻醉的耐受能力避免或減少?lài)g(shù)期的并發(fā)癥我們必須認(rèn)真做好麻醉前準(zhǔn)備2023/2/491/85護(hù)理評(píng)估健康史了解病史、既往手術(shù)與麻醉史，用藥史，家族史、個(gè)人史等身體狀況發(fā)育營(yíng)養(yǎng)狀況重要臟器功能狀況：心、肺、肝、腎、腦牙齒有無(wú)缺損、修補(bǔ)、松動(dòng)局部穿刺部位有無(wú)感染脊柱有無(wú)畸形、活動(dòng)是否受限心理-社會(huì)狀況2023/2/4101/85護(hù)理評(píng)估輔助檢查實(shí)驗(yàn)室：“三大常規(guī)”、出凝血時(shí)間、肝腎功能、血生化、血?dú)夥治龅菶CG胸部X線特殊病人選擇針對(duì)性檢查2023/2/4111/85評(píng)估病人的耐受力復(fù)習(xí)病歷補(bǔ)充詢(xún)問(wèn)與麻醉有關(guān)的病史，還要進(jìn)行體檢參照化驗(yàn)和各種特殊檢查(肝功、腎功、胸片、心電圖等)的結(jié)果，重點(diǎn)掌握心、肺、肝、腎、中樞神經(jīng)系統(tǒng)等主要臟器的功能狀態(tài)，發(fā)現(xiàn)影響麻醉及手術(shù)危險(xiǎn)性的異常情況最后結(jié)合病人身體狀況、輔助檢查結(jié)果、擬行的手術(shù)和麻醉方式，評(píng)估病人對(duì)麻醉和手術(shù)的耐受力2023/2/4121/85麻醉前病情分五類(lèi)(ASA)I類(lèi)：各器官功能正常，能耐受麻醉和手術(shù)II類(lèi)：重要器官輕度病變，但代償健全，對(duì)一般麻醉和手術(shù)無(wú)大礙III類(lèi)：器官病變較重，活動(dòng)受限，日常工作可，但對(duì)麻醉和手術(shù)仍有顧慮IV類(lèi)：器官病變嚴(yán)重，功能代償不全，威脅生命安全，施行麻醉和手術(shù)均有危險(xiǎn)V類(lèi)：病情危重，生命難以維持24小時(shí)，麻醉和手術(shù)異常危險(xiǎn)

<急診手術(shù)評(píng)級(jí)后加E>2023/2/4131/85ASA病情分級(jí)和圍手術(shù)期死亡率分級(jí)*標(biāo)準(zhǔn)死亡率（%）Ⅰ體健,發(fā)育營(yíng)養(yǎng)良好,各器官功能正常0.06~0.08Ⅱ重要器官輕度病變,功能代償健全0.27~0.40Ⅲ重要器官病變較重,活動(dòng)受限,日常工作可1.82~4.30Ⅳ重要器官病變嚴(yán)重,功能缺損,有生命危險(xiǎn)7.8~23.0Ⅴ無(wú)論手術(shù)與否,生命難以維持24小時(shí)9.40~50.7*急癥病例在評(píng)級(jí)后加“E”，表示風(fēng)險(xiǎn)較擇期手術(shù)增加。2023/2/4141/85護(hù)理診斷/目標(biāo)護(hù)理診斷焦慮/恐懼：與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)心麻醉安全性和手術(shù)效果等有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)麻醉及麻醉配合知識(shí)。潛在并發(fā)癥：惡心嘔吐、窒息、麻醉藥過(guò)敏、麻醉意外、呼吸道梗阻等。護(hù)理目標(biāo)恐懼/焦慮減輕。了解有關(guān)麻醉及麻醉配合知識(shí)。并發(fā)癥未發(fā)生或發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。2023/2/4151/85護(hù)理措施心理護(hù)理：緩解焦慮和恐懼告知有關(guān)麻醉須知和配合方面的知識(shí)：告知和簽署麻醉同意書(shū)、麻醉前用藥。胃腸道準(zhǔn)備擇期手術(shù)：成人術(shù)前12小時(shí)禁食、4小時(shí)禁飲；小兒禁食(奶)4~6小時(shí)、禁水2~3小時(shí)。急診手術(shù)：應(yīng)適當(dāng)準(zhǔn)備；飽餐后急診手術(shù)，盡可能考慮局麻，必須全麻時(shí)，應(yīng)清醒插管。局麻藥過(guò)敏試驗(yàn)：酯類(lèi)規(guī)定要做皮膚過(guò)敏試驗(yàn)。麻醉前用藥：后面詳述。麻醉物品準(zhǔn)備：麻醉器械、藥品，急救物品。2023/2/4161/85麻醉前用藥麻醉前用藥目的常用麻醉前用藥麻醉前用藥選擇注意事項(xiàng)2023/2/4171/85麻醉前用藥目的安定情緒：減輕焦慮提高痛閾：減少麻醉藥用量，增強(qiáng)麻醉效果抑制呼吸道腺體分泌：有利于呼吸道通暢，減少肺部并發(fā)癥抑制迷走神經(jīng)反射：預(yù)防手術(shù)中發(fā)生嘔吐，心律失?；蛐奶E停的意外減少麻醉藥的副作用2023/2/4181/85常用麻醉前用藥藥物類(lèi)型藥名作用用法和用量（成人）安定鎮(zhèn)靜藥

地西泮

安定鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮

肌注5~10mg

米達(dá)唑侖抗驚厥

肌注0.04~0.08mg/kg催眠藥

苯巴比妥

鎮(zhèn)靜、催眠、抗焦慮

肌注0.1~0.2g鎮(zhèn)痛藥

嗎啡鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛

肌注0.1mg/kg

哌替啶

肌注1mg/kg抗膽堿藥

阿托品

抑制腺體分泌、解除平滑肌

肌注0.01~0.02mg/kg

東莨菪堿痙攣和迷走神經(jīng)興奮肌注0.2~0.6mg2023/2/4191/85麻醉前用藥的選擇麻醉種類(lèi)鎮(zhèn)靜安定藥鎮(zhèn)痛藥抗膽堿藥局麻任選一種用不用乙醚全麻任選一種酌情使用用椎管內(nèi)麻醉任選一種腹部手術(shù)用用氯胺酮麻醉任選一種不用用硫噴妥鈉麻醉一般不用可小量使用大劑量使用術(shù)前晚:口服地西泮、咪唑安定術(shù)日晨:硬膜外:苯巴比妥鈉0.1~0.2gIM，阿托品0.5mgIM全麻:哌替啶50mg、非那根25mg、阿托品0.5mgIM2023/2/4201/85麻醉前用藥注意事項(xiàng)一般情況差、年老、體弱、惡病質(zhì)、休克和甲狀腺功能低下者，嗎啡類(lèi)及巴比妥類(lèi)藥劑量應(yīng)酌減。呼吸功能不全、顱內(nèi)壓升高或產(chǎn)婦應(yīng)禁用嗎啡等麻醉鎮(zhèn)痛藥。體壯、劇痛、甲亢、高熱及精神緊張者，鎮(zhèn)痛及鎮(zhèn)靜藥均應(yīng)酌增。甲亢、高熱、心動(dòng)過(guò)速者應(yīng)不用或少用抗膽堿藥，必須用者可選用東莨菪堿。2023/2/4211/85評(píng)價(jià)心、肺、肝、腎等重要臟器功能是否得到改善焦慮、恐懼是否減輕麻醉前準(zhǔn)備是否完善、用藥是否合理是否按醫(yī)囑禁食、禁飲是否獲得有關(guān)麻醉的知識(shí)2023/2/4221/85第二節(jié)局部麻醉(localanesthesia)

2023/2/4231/85局部麻醉局部麻醉（Localanesthesia）應(yīng)用局麻藥物或其他方法暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱(chēng)為局部麻醉，簡(jiǎn)稱(chēng)局麻。適用于較表淺局限的中小型手術(shù)。局麻藥分類(lèi)酯類(lèi)：普魯卡因、丁卡因、可卡因酰胺類(lèi)：利多卡因、布比卡因、羅哌卡因2023/2/4241/85

常用局麻藥物

普魯卡因丁卡因利多卡因布比卡因麻醉效力112416毒性112410顯效時(shí)間5~10min10min﹤2min3~5min維持時(shí)間45~60min20~180min60~120min300~360min表面麻醉（%）無(wú)作用1~22~4無(wú)作用局部浸潤(rùn)（%）0.5不用0.25~0.5少用神經(jīng)阻滯（%）1~20.15~0.31~20.25~0.5成人一次限量100040(表面麻醉)100(表面麻醉)150(神經(jīng)、蛛網(wǎng)(mg)150(腰麻)80(神經(jīng)阻滯)400(局部、神經(jīng))膜下腔阻滯)麻醉效力和毒性以普魯卡因?yàn)?2023/2/4251/85常用局部麻醉方法表面麻醉（粘膜下神經(jīng)末稍）：用點(diǎn)滴、涂敷、噴霧、灌注等。局部浸潤(rùn)麻醉（手術(shù)野神經(jīng)末稍）：沿手術(shù)切口線分層注射局麻藥，應(yīng)用最廣。區(qū)域阻滯（手術(shù)野周邊神經(jīng)末稍）：圍繞手術(shù)區(qū)，在其四周及基底注射藥物。神經(jīng)干(叢，節(jié))阻滯：在神經(jīng)干、叢、節(jié)周?chē)⑸渚致樗帯?023/2/4261/85

表面麻醉將穿透力強(qiáng)的局麻藥施于黏膜表面，阻滯黏膜下神經(jīng)末梢，使黏膜產(chǎn)生麻醉。

常用：1%~2%tetracaine或2%~4%lidocaine2023/2/4271/85局部浸潤(rùn)麻醉將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)的組織內(nèi)，阻滯神經(jīng)末梢。

常用：

0.5%procaine0.25%~0.5%lidocaine2023/2/4281/85區(qū)域阻滯麻醉采用局部浸潤(rùn)的方法，將局麻藥注射于手術(shù)區(qū)四周和基底部，以阻滯神經(jīng)纖維的向心傳導(dǎo)，為區(qū)域阻滯麻醉(圖)。常用于囊腫切除，腫塊活組織檢查等。優(yōu)點(diǎn)是能避免穿刺病理組織，不會(huì)使手術(shù)區(qū)的局部解剖因注藥難以辯認(rèn)。2023/2/4291/85神經(jīng)阻滯麻醉將局麻藥注射到神經(jīng)干或神經(jīng)叢的周?chē)?，以阻滯神?jīng)傳導(dǎo)，使其支配區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。頸叢阻滯臂叢阻滯(肌間溝法、腋路法、鎖骨上法)肋間神經(jīng)阻滯指(趾)神經(jīng)阻滯2023/2/4301/85頸叢神經(jīng)阻滯頸叢由C1~4脊神經(jīng)組成，構(gòu)成深叢和淺叢，支配頸部的肌組織和皮膚。頸叢淺麻、頸叢深麻并發(fā)癥:局麻藥毒性反應(yīng)、全脊髓麻醉、膈神經(jīng)麻痹、喉返神經(jīng)麻痹、霍納綜合征2023/2/4311/85

臂叢神經(jīng)阻滯2023/2/4321/85肋間神經(jīng)阻滯穿刺點(diǎn):肋骨角、腋后線并發(fā)癥:氣胸、局麻藥中毒2023/2/4331/85指神經(jīng)阻滯2023/2/4341/85護(hù)理診斷/問(wèn)題焦慮、恐懼：與擔(dān)心麻醉安全和手術(shù)等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：局麻藥毒性反應(yīng)，局麻藥過(guò)敏反應(yīng)。2023/2/4351/85護(hù)理措施心理護(hù)理：減輕焦慮、恐懼，告知麻醉相關(guān)知識(shí)。使用酯類(lèi)藥：詳細(xì)了解有無(wú)藥物過(guò)敏史，無(wú)過(guò)敏史者常規(guī)作過(guò)敏試驗(yàn)。使用前認(rèn)真核對(duì)：藥名、濃度。麻醉期間觀察：生命體征、麻醉效果、是否發(fā)生毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。不良反應(yīng)防治：協(xié)助醫(yī)生預(yù)防、觀察和處理毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。術(shù)后一般護(hù)理：一般無(wú)需特殊護(hù)理。2023/2/4361/85局麻藥毒性反應(yīng)毒性反應(yīng)：指單位時(shí)間內(nèi)血液中局麻藥濃度超過(guò)了機(jī)體的耐力而引起的中毒癥狀。常見(jiàn)原因一次用藥量超過(guò)病人的耐量

誤注入血管內(nèi)注藥部位血管豐富，吸收太快

年老、體弱等導(dǎo)致耐受力降低高敏反應(yīng)(hypersusceptibility)2023/2/4371/85局麻藥毒性反應(yīng)臨床表現(xiàn)輕度：嗜睡眩暈、多語(yǔ)、寒戰(zhàn)、驚恐不安、定向障礙、HR↑，短時(shí)可自性恢復(fù)。重度：意識(shí)喪失，面部及四肢肌震顫，驚厥，BP↑、HR↑，呼吸困難、缺氧，繼而心肌抑制，BP↓、HR↓，心輸出量↓，呼吸循環(huán)衰竭致死。2023/2/4381/85局麻藥毒性反應(yīng)預(yù)防措施任何麻醉方法宜用最低有效濃度和最小劑量用麻藥前給予地西泮或巴比妥類(lèi)藥注藥前應(yīng)回抽無(wú)血血循環(huán)豐富部位酌情加腎上腺素(100ml+0.1mg)年老、體弱等耐受力差者酌減劑量足趾、手指和陰莖等處不應(yīng)加腎上腺素。老年人、甲亢、心臟病、高血壓和周?chē)芗膊∫膊灰耸褂媚I上腺素。2023/2/4391/85局麻藥毒性反應(yīng)急救處理立即停藥，吸氧輕度反應(yīng)：肌注或靜注地西泮0.1mg/kg抽搐或驚厥：靜注硫噴妥鈉1~2mg/kg；驚厥反復(fù)發(fā)作，靜注琥珀膽堿1mg/kg，氣管插管及人工呼吸低血壓：用麻黃堿或間羥胺心率緩慢：靜注阿托品呼吸心跳停止：立即心肺復(fù)蘇2023/2/4401/85局麻藥過(guò)敏反應(yīng)過(guò)敏反應(yīng)：即變態(tài)反應(yīng)，極少見(jiàn)。兩類(lèi)藥物中酯類(lèi)發(fā)生機(jī)會(huì)較多，酰胺類(lèi)極罕見(jiàn)。臨床表現(xiàn)用很少量藥物后，出現(xiàn)蕁麻疹、咽喉水腫、支氣管痙攣、低血壓和神經(jīng)血管性水腫，甚至危及生命。預(yù)防措施：現(xiàn)有預(yù)防措施效果尚難肯定。在非變態(tài)反應(yīng)人群中假陽(yáng)性率達(dá)40%。對(duì)酯類(lèi)有過(guò)敏史者，可選用酰胺類(lèi)。2023/2/4411/85局麻藥過(guò)敏反應(yīng)急救處理：立即停藥，保持呼吸道通暢，氧療維持循環(huán)，適當(dāng)補(bǔ)充血容量腎上腺素0.2~0.3mg靜脈注射低血壓：用麻黃堿或間羥胺苯海拉明20~40mg肌注，地塞米松10mg靜滴支氣管痙攣，氨茶堿0.25g或異丙腎上腺素0.5~1mg+5%G.S500ml靜滴呼吸、心跳停止者，立即心肺復(fù)蘇2023/2/4421/85第三節(jié)

椎管內(nèi)麻醉

(IntrathecalAnesthesia)2023/2/4431/85椎管內(nèi)麻醉椎管內(nèi)麻醉：將局部麻醉藥注入椎管內(nèi)阻滯神經(jīng)根，達(dá)到相應(yīng)區(qū)域的麻醉效果。椎管有兩個(gè)可用于麻醉的間隙：即蛛網(wǎng)膜下腔和硬脊膜外腔椎管內(nèi)麻醉分類(lèi)：蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（spinalblock）簡(jiǎn)稱(chēng)腰麻硬脊膜外腔阻滯（epiduralblock）腰麻-硬膜外腔聯(lián)合阻滯（combinedspinal-epiduralblock，CSE）2023/2/4441/85椎管內(nèi)麻醉的解剖2023/2/4451/85椎管內(nèi)麻醉的解剖脊柱三韌帶:棘上韌帶棘間韌帶黃韌帶脊髓三被膜:軟脊膜蛛網(wǎng)膜硬脊膜成人脊髓終止于L1下緣或L2上緣兒童脊髓終止較低，新生兒終止于L3以下S4L3T5C32023/2/4461/85椎管內(nèi)麻醉的解剖2023/2/4471/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯蛛網(wǎng)膜下腔阻滯：將局部麻醉藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，阻滯脊神經(jīng)根，稱(chēng)為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱(chēng)脊髓麻醉或腰麻。鞍區(qū)麻醉：如取坐位穿刺，將重比重的局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔，僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)，即麻醉范圍只限于肛門(mén)會(huì)陰區(qū)，稱(chēng)鞍區(qū)麻醉，簡(jiǎn)稱(chēng)鞍麻。2023/2/4481/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯適應(yīng)癥：臍平面以下部位手術(shù)禁忌癥：穿刺部位或鄰近部位皮膚感染脊柱畸形、外傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重休克、貧血、脫水急性心衰或冠心病發(fā)作嬰幼兒及不合作的病人2023/2/4491/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用藥物：普魯卡因丁卡因布比卡因局麻藥液比重：腦脊液比重1.003~1.009。重比重液局麻藥液比重﹥腦脊液比重等比重液局麻藥液比重=腦脊液比重輕比重液局麻藥液比重﹤腦脊液比重2023/2/4501/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯給藥方式：?jiǎn)未畏?；連續(xù)法（已少用）按麻醉平面分類(lèi)：低平面阻滯平面達(dá)到或低于T10

中平面阻滯平面高于T10

但低于T4高平面阻滯平面達(dá)到高于T4（現(xiàn)已不用）鞍區(qū)麻醉僅阻滯第3、4、5骶神經(jīng)穿刺間隙：一般選L3~4間隙或L4~5間隙2023/2/4511/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉平面：是指感覺(jué)神經(jīng)被阻滯后，用針刺法測(cè)定皮膚痛覺(jué)消失的范圍，其上下界限被稱(chēng)為麻醉平面。影響麻醉平面的因素:如穿刺間隙高低、體位、身高、腹內(nèi)壓、局麻藥的比重、劑量、濃度、容積、注藥速度及針尖斜口的方向等。調(diào)節(jié)平面時(shí)均應(yīng)綜合考慮(圖)。藥物劑量是影響腰麻平面的主要因素：劑量越大，麻醉平面越高。穿刺間隙高低、病人體位和注藥速度等是調(diào)節(jié)麻醉平面的重要因素。2023/2/4521/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題焦慮和恐懼：與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)心麻醉安全和手術(shù)等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：血壓下降及心律減慢、呼吸抑制、惡心嘔吐、腰麻后頭痛、尿潴留等。疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物的作用消失有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)焦慮、恐懼減輕或消失。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。疼痛緩解或減輕，舒適感增加。2023/2/4531/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯護(hù)理措施心理護(hù)理：緩解焦慮和恐懼麻醉前評(píng)估：病人有無(wú)腰麻禁忌癥穿刺時(shí)協(xié)助麻醉師擺體位注藥后協(xié)助麻醉師調(diào)節(jié)麻醉平面術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：

1.血壓下降快速輸液擴(kuò)容，必要時(shí)靜脈或肌肉注射麻黃素15~30mg。心動(dòng)過(guò)緩者，遵醫(yī)囑靜注阿托品。2.呼吸抑制吸氧或輔助呼吸。

3.惡心嘔吐及時(shí)清理嘔吐物，防止誤吸

，處理原因?？捎梅呃嗷驑袕?fù)寧進(jìn)行預(yù)防和治療。2023/2/4541/85協(xié)助擺體位2023/2/4551/85協(xié)助調(diào)節(jié)麻醉平面2023/2/4561/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：

1.頭痛

①原因：腦脊液外漏導(dǎo)致顱內(nèi)壓降低和顱內(nèi)血管擴(kuò)張而引起血管性頭痛②預(yù)防：采用細(xì)穿刺針（26G）；術(shù)后去枕平臥6~8小時(shí)③處理：可服鎮(zhèn)痛或安定類(lèi)藥、針灸，嚴(yán)重者于硬膜外腔注入生理鹽水、或5%葡萄糖液、或右旋糖酐15~30ml

2.尿潴留

①原因：支配膀胱的S2，3，4

副交感神經(jīng)纖維很細(xì)，對(duì)局麻藥很敏感，阻滯后恢復(fù)較晚，術(shù)后下腹、肛門(mén)、會(huì)陰切口疼痛，病人不習(xí)慣臥床排尿等②處理：誘導(dǎo)排尿、熱敷下腹部、變換體位、針灸、肌注氨甲酰膽堿0.25mg，必要時(shí)導(dǎo)尿2023/2/4571/85一、蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰穿針頭痛發(fā)生率

20G41%22G26%24G8%26G0.4%腰麻后頭痛的發(fā)生與腰穿針的關(guān)系3.其他并發(fā)癥化膿性腦脊膜炎、腦神經(jīng)麻痹、粘連性蛛網(wǎng)膜炎、馬尾叢綜合癥2023/2/4581/85二、硬脊膜外腔阻滯硬脊膜外腔阻滯：將局麻藥注入硬脊膜外腔，阻滯脊神經(jīng)根，使軀干的某一節(jié)段產(chǎn)生麻醉作用，稱(chēng)硬脊膜外腔阻滯麻醉，簡(jiǎn)稱(chēng)硬膜外阻滯或硬膜外麻醉(圖)。骶管阻滯：若將局麻藥從骶裂孔注入骶管，則稱(chēng)骶管阻滯或骶管麻醉。硬膜外腔橫斷面持續(xù)硬膜外麻醉情況2023/2/4591/85二、硬脊膜外腔阻滯適應(yīng)癥：除顱腦及胸腔以外的人體各部位手術(shù)。禁忌癥：穿刺部位或鄰近部位皮膚感染脊柱畸形、外傷中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病嚴(yán)重休克、貧血、脫水急性心衰或冠心病發(fā)作嬰幼兒及不合作的病人2023/2/4601/85二、硬脊膜外腔阻滯常用藥物：利多卡因：常用濃度1%~2%，5~12min起效，維持時(shí)間1.5h左右，成人一次最大用量400mg。丁卡因：常用濃度0.25%~0.33%，10~15min起效，維持時(shí)間3~4h，成人一次最大用量60mg。布比卡因：常用濃度0.5%~0.75%，4~10min起效，維持時(shí)間4~6h，最長(zhǎng)可達(dá)15h以上，成人一次最大用量150mg。羅哌卡因：常用濃度0.5%，作用強(qiáng)度類(lèi)似布比卡因，成人一次最大用量150mg。2023/2/4611/85二、硬脊膜外腔阻滯給藥方式：?jiǎn)未畏ǎ贿B續(xù)法（臨床常用）根據(jù)神經(jīng)阻滯部位不同分類(lèi)高位硬膜外阻滯穿刺部位在C5~T6，阻滯頸部及上段胸神經(jīng)，適用于甲狀腺、上肢及胸壁手術(shù)。中位硬膜外阻滯穿刺部位在T6~T12，阻滯中、下段胸神經(jīng)，常用于腹部手術(shù)。低位硬膜外阻滯穿刺部位在腰部各棘突間隙，阻滯腰神經(jīng)，用于下肢及盆腔手術(shù)。骶管阻滯經(jīng)骶裂孔進(jìn)行穿刺，阻滯骶神經(jīng)，適用肛門(mén)及會(huì)陰手術(shù)。2023/2/4621/85二、硬脊膜外腔阻滯影響麻醉平面的因素：硬膜外阻滯的麻醉平面與腰麻不同，是節(jié)段性的。影響平面的主要因素有：局麻藥容積：容積越大，擴(kuò)散越廣，平面越寬。穿刺間隙：麻醉平面高低取決于穿刺間隙的高低。導(dǎo)管位置和方向：導(dǎo)管向頭端插入，藥液易向胸、頸段擴(kuò)散；向尾端插入，則多向腰、骶段擴(kuò)散。注藥方式：藥量不變，一次集中給藥，麻醉范圍較廣，分次注入則范圍縮小。病人情況：老年、動(dòng)脈硬化、妊娠、脫水、惡病質(zhì)等病人，注藥后麻醉范圍較一般人廣。2023/2/4631/85二、硬脊膜外腔阻滯常見(jiàn)護(hù)理診斷/問(wèn)題焦慮和恐懼：與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)心麻醉安全和手術(shù)等有關(guān)。潛在并發(fā)癥：全脊髓麻醉、局麻藥毒性反應(yīng)、血壓下降、呼吸抑制、惡心嘔吐、神經(jīng)損傷、硬膜外血腫、硬膜外膿腫等。疼痛：與手術(shù)創(chuàng)傷和麻醉藥物的作用消失有關(guān)。護(hù)理目標(biāo)焦慮、恐懼減輕或消失。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后能被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。疼痛緩解或減輕，舒適感增加。2023/2/4641/85二、硬脊膜外腔阻滯護(hù)理措施心理護(hù)理：緩解焦慮和恐懼麻醉前評(píng)估：病人有無(wú)硬脊膜外腔阻滯禁忌癥穿刺時(shí)協(xié)助麻醉師擺體位術(shù)中并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：

1.全脊髓麻醉最危險(xiǎn)的并發(fā)癥。系將局麻藥誤注入蛛網(wǎng)膜下腔而引起。加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)生，協(xié)助麻醉師急救處理。2.血壓下降快速輸液擴(kuò)容，必要時(shí)靜脈或肌肉注射麻黃素15~30mg。心動(dòng)過(guò)緩者，遵醫(yī)囑靜注阿托品。3.呼吸抑制吸氧或輔助呼吸。

4.惡心嘔吐尋找原因,針對(duì)性處理;必要時(shí)給予氟哌利多等。5.局麻藥毒性反應(yīng)防局麻藥誤入血管，局麻藥加腎上腺素等2023/2/4651/85二、硬脊膜外腔阻滯術(shù)后體位：平臥4~6小時(shí)，生命體征平穩(wěn)后半臥位。術(shù)后并發(fā)癥的觀察與護(hù)理：1.神經(jīng)損傷：穿刺針損傷、導(dǎo)管損傷、局麻藥神經(jīng)毒性等引起。對(duì)癥處理，數(shù)周或數(shù)月可自愈。2.硬膜外血腫：加強(qiáng)觀察，盡早發(fā)現(xiàn)，及時(shí)報(bào)告，爭(zhēng)取8小時(shí)內(nèi)手術(shù)清除血腫、解除壓迫。3.硬膜外膿腫：嚴(yán)格無(wú)菌操作，防止感染，加強(qiáng)觀察，發(fā)現(xiàn)感染征象，按醫(yī)囑大劑量應(yīng)用抗生素，積極做好手術(shù)準(zhǔn)備，盡早手術(shù)切開(kāi)引流。2023/2/4661/85第四節(jié)

全身麻醉

(GeneralAnesthesia)2023/2/4671/85全身麻醉全麻：是麻醉藥物經(jīng)呼吸道吸入或靜脈、肌肉注射，產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)抑制，呈現(xiàn)神志消失，全身不感疼痛，反射活動(dòng)減弱，肌肉松弛等表現(xiàn)。根據(jù)給藥途徑不同分類(lèi)吸入麻醉靜脈麻醉肌肉麻醉（基礎(chǔ)麻醉）直腸灌注麻醉復(fù)合麻醉2023/2/4681/85一、吸入麻醉吸入麻醉：麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入，作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生麻醉者，稱(chēng)為吸入麻醉。常用吸入麻醉藥笑氣、氟烷、恩氟烷（安氟醚）、異氟烷（異氟醚）、七氟烷（七氟醚）、地氟烷（地氟醚）、乙醚（現(xiàn)在很少用）。吸入麻醉的實(shí)施吸入麻醉的誘導(dǎo)：開(kāi)放點(diǎn)滴誘導(dǎo)法,面罩吸入誘導(dǎo)法吸入麻醉的維持：多聯(lián)合應(yīng)用氣體麻醉藥、氧氣和揮發(fā)性麻醉藥維持麻醉。2023/2/4691/85一、吸入麻醉吸入麻醉藥2023/2/4701/85一、吸入麻醉開(kāi)放滴醚示意圖2023/2/4711/852023/2/4721/85麻醉咽喉鏡2023/2/4731/852023/2/4741/852023/2/4751/852023/2/4761/85經(jīng)鼻腔盲探插管2023/2/4771/852023/2/4781/85二、靜脈麻醉

靜脈麻醉：將麻醉藥注入靜脈，作用中樞神經(jīng)系統(tǒng)而產(chǎn)生全麻者稱(chēng)靜脈麻醉。常用靜脈麻醉藥：硫噴妥鈉、氯胺酮、羥丁酸鈉、依托咪酯、丙泊酚(異丙酚)等。麻醉性鎮(zhèn)痛（輔助）藥：地西泮、咪達(dá)唑侖、異丙嗪、哌替啶、嗎啡、芬太尼等。靜脈麻醉分類(lèi)按給藥方式：?jiǎn)未谓o藥、間斷給藥、連續(xù)給藥。按所用藥物：硫噴妥鈉靜脈麻醉、羥丁酸鈉靜脈麻醉、氯胺酮靜脈麻醉、異丙酚靜脈麻醉。2023/2/4791/85二、靜脈麻醉靜脈麻醉的實(shí)施靜脈誘導(dǎo)法：以面罩吸純氧2~3min,自靜脈注入藥物，至肌肉及下頜松弛，然后進(jìn)行氣管插管。靜脈麻醉的維持：誘導(dǎo)后，靜脈給藥維持麻醉深度常用靜脈麻醉方法氯胺酮分離麻醉：通常首次劑量為1~2mg/kg，追加量為首次量的1/2~3/4。異丙酚靜脈麻醉：用于麻醉誘導(dǎo)時(shí)，按2~2.5mg/kg靜脈緩?fù)?，血壓下降立即停藥或在肌松劑輔助下行氣管插管;用于靜脈麻醉，誘導(dǎo)后，按2~12mg/kg.h持續(xù)給藥，同時(shí)加麻醉鎮(zhèn)痛藥和肌松藥。氯胺酮肌注法：分次肌注僅用于小兒短小手術(shù)麻醉，常用量4~10mg/kg肌內(nèi)注射。2023/2/4801/85三、復(fù)合全身麻醉復(fù)合麻醉（平衡麻醉）:指兩種或兩種以上的全麻藥或（和）方法復(fù)合應(yīng)用，彼此取長(zhǎng)補(bǔ)短，以達(dá)到最佳麻醉效果。當(dāng)前臨床研究和使用最廣的一種方法。復(fù)合麻醉方法全靜脈麻醉（totalintravenousanesthesia,TIVA）:在靜脈麻醉誘導(dǎo)后，采用多種短效靜脈麻醉藥復(fù)合應(yīng)用，以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。靜吸復(fù)合麻醉：在全靜脈麻醉基礎(chǔ)上，于麻醉減淺時(shí)予以間斷吸入揮發(fā)性麻醉劑，以維持麻醉穩(wěn)定，減少吸入麻醉劑用量，有利于麻醉后迅速?gòu)?fù)蘇。2023/2/4811/85肌肉松馳藥在麻醉中的應(yīng)用肌松藥：作用于神經(jīng)肌接頭，干擾神經(jīng)肌肉的興奮傳導(dǎo)而使骨骼肌完全松馳，是麻醉常用的輔助藥。肌松藥分類(lèi):非去極化肌松藥(筒箭毒堿、維庫(kù)溴銨);去極化肌松藥(琥珀膽堿)；雙相肌松藥(氨酰膽堿)。應(yīng)用范圍:全麻誘導(dǎo)氣管插管；要求肌松及人工通氣的手術(shù)；復(fù)合麻醉以減少麻藥用量；輔助治療，如緩解喉痙攣、局麻藥中毒、控制抽搐驚厥等。注意事項(xiàng):①肌松藥抑制自主呼吸，必須同時(shí)輔助呼吸、氣管插管。②注意藥物相互作用:不同類(lèi)型肌松藥不宜伍用。多數(shù)吸入麻醉藥、神經(jīng)節(jié)阻滯藥、抗生素、抗心律失常藥有增強(qiáng)非去極化類(lèi)肌松藥的作用。普魯卡因靜脈滴注可增強(qiáng)琥珀膽堿的作用。對(duì)抗非去極化肌松藥常用新斯的明。2023/2/4821/85護(hù)理診斷/問(wèn)題焦慮和恐懼：與對(duì)手術(shù)室環(huán)境陌生、擔(dān)心麻醉安全和手術(shù)等有關(guān)。知識(shí)缺乏：缺乏有關(guān)麻醉前和麻醉后須注意和配合的知識(shí)。潛在并發(fā)癥：惡心嘔吐、窒息、麻醉藥過(guò)敏、麻醉意外、呼吸道梗阻、低氧血癥、低血壓、高血壓、心律失常、心臟驟停、墜積性肺炎等。有受傷的可能：與麻醉后未完全清醒或感覺(jué)未完全恢復(fù)有關(guān)。疼痛：與手術(shù)、創(chuàng)傷和麻醉藥物作用消失有關(guān)。2023/2/4831/85護(hù)理目標(biāo)焦慮和恐懼減輕或消失。了解有關(guān)麻醉須知方面的知識(shí)。無(wú)并發(fā)癥發(fā)生或發(fā)生后被及時(shí)發(fā)現(xiàn)和處理。病人未發(fā)生意外傷害。病人疼痛緩解或減輕，舒適增加。2023/2/4841/85護(hù)理措施麻醉前護(hù)理心理護(hù)理：緩解焦慮和恐懼告知有關(guān)麻醉須知和配合方面知識(shí)禁食12h、禁飲4h麻藥過(guò)敏試驗(yàn)麻醉期間監(jiān)測(cè)、管理：呼吸－保持呼吸道通暢循環(huán)－維持循環(huán)穩(wěn)定保護(hù)肝、腎功能，液體管理2023/2/4851/85麻醉期間的監(jiān)測(cè)呼吸:呼吸頻率、幅度、呼吸道是否通暢循環(huán):ECG、血壓、心率、CVP、尿量、肺毛細(xì)血管楔壓(PCWP)、末梢循環(huán)意識(shí)、體溫、全麻深度2023/2/4861/85護(hù)理措施麻醉恢復(fù)期護(hù)理嚴(yán)密觀察病情：專(zhuān)人護(hù)理。全麻未醒住恢復(fù)室或ICU室；去枕平臥，頭偏向一側(cè)；測(cè)血壓、脈搏、呼吸；備急救藥品和用品。維持呼吸功能:常規(guī)給氧，預(yù)防并及時(shí)解除呼吸道梗阻，防治呼吸抑制。維持循環(huán)功能:監(jiān)測(cè)循環(huán)功能和血?jiǎng)恿W(xué)，如血壓下降、心律失常應(yīng)當(dāng)擴(kuò)容、升壓或用抗心律失常藥。維持正常體溫:低溫保暖，高熱應(yīng)物理降溫，抽搐時(shí)用硫噴妥鈉肌注。防意外傷害:專(zhuān)人守護(hù)。加床欄防墜床。適當(dāng)約束。2023/2/4871/85麻醉恢復(fù)期監(jiān)測(cè)和管理心電圖血壓脈搏呼吸氧飽和度體溫中心靜脈壓尿量2023/2/4881/85護(hù)理措施并發(fā)癥的觀察、預(yù)防和處理惡心、嘔吐：惡心時(shí)深呼吸，減輕緊張感，嘔吐時(shí)及時(shí)清理、防止誤吸，必要時(shí)甲氧氯普胺10mg肌注或靜注。窒息：術(shù)前禁食、禁飲，術(shù)后置正確體位，嘔吐后及時(shí)清理口腔。麻醉藥過(guò)敏：術(shù)前做過(guò)敏試驗(yàn)，術(shù)中加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，協(xié)助醫(yī)生作抗過(guò)敏處理。麻醉意外：備好急救物品，麻醉期間加強(qiáng)觀察，一旦發(fā)生，積極搶救。2023/2/4891/85護(hù)理措施上呼吸道梗阻（聲門(mén)為界）1.舌后墜：托起其下頜，將頭后仰，置入口咽或鼻咽通氣管。2.咽喉部分泌物和異物：及時(shí)清除，解除梗阻。3.喉頭水腫：輕度，靜脈注射皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；重者，協(xié)助醫(yī)生行氣管切開(kāi)并護(hù)理。下呼吸道梗阻：1.氣管、支氣管分泌物積聚：及時(shí)清除。2.唾液、嘔吐物誤咽：及時(shí)清除。3.氣管導(dǎo)管扭折：避免變換體位引起氣管導(dǎo)管扭折。2023/2/4901/85護(hù)理措施墜積性肺炎：原因：嘔吐物反流及誤咽致肺損傷、肺水腫及肺不張;分泌物增加、積聚、粘稠，懼怕或無(wú)力咳嗽。護(hù)理措施：保持呼吸道通暢，鼓勵(lì)咳嗽排痰，稀釋痰液，協(xié)助翻身、拍背促進(jìn)排痰，合理應(yīng)用抗生素、吸氧，全身支持等。肺梗死：原因：深靜脈血栓阻塞肺動(dòng)脈所致。護(hù)理措施：血脂高、血液粘稠度大的老年病人，術(shù)前口服阿斯匹林，翻身時(shí)動(dòng)作宜輕柔。如發(fā)生，積極搶救，開(kāi)胸作心臟按壓，行肺動(dòng)脈切開(kāi)取栓。2023/2/4911/85護(hù)理措施低血壓：麻醉病人的收縮壓下降超過(guò)基礎(chǔ)值得30%或絕對(duì)值＜80mmHg。原因：麻醉過(guò)深、迷走反射、失血過(guò)多、補(bǔ)液不足等護(hù)理措施：密切觀察、調(diào)整麻醉深度、及時(shí)補(bǔ)充血容量、必要時(shí)使用血管收縮劑、阿托品等高血壓：全身麻醉中最常見(jiàn)的并發(fā)癥。病人血壓＞140/90mmHg。當(dāng)舒張壓＞100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值得30%，即應(yīng)處理。原因：原發(fā)性高血壓、顱內(nèi)壓增高、麻醉淺、鎮(zhèn)痛藥不足、氣管插管刺激、藥物（氯胺酮）等。護(hù)理措施：術(shù)前有效控制高血壓、調(diào)整麻醉深度和鎮(zhèn)痛劑用量，必要時(shí)應(yīng)用降壓藥和其他心血管藥物。2023/2/4921/85護(hù)理措施心律失常和心搏驟停原因：麻醉過(guò)淺可致竇性心動(dòng)過(guò)速，低血容量、貧血及缺氧可致心律增快,迷走神經(jīng)反射可致心動(dòng)過(guò)緩,嚴(yán)重者可致心搏驟停,此為全身麻醉最嚴(yán)重的并發(fā)癥。護(hù)理措施：密切觀察心率變化，發(fā)現(xiàn)異常，及時(shí)報(bào)告醫(yī)生，協(xié)助救治。補(bǔ)液、輸血、吸氧，必要時(shí)強(qiáng)心藥物、除顫、CPR等。蘇醒延遲與躁動(dòng)原因：蘇醒延遲與麻藥排出不徹底及低體溫有關(guān)；躁動(dòng)與蘇醒不完全和鎮(zhèn)痛不足有關(guān)。護(hù)理措施：拔管前應(yīng)用肌松藥拮抗劑、補(bǔ)充鎮(zhèn)痛藥、避免低體溫，呼吸機(jī)高流量給氧等。2023/2/4931/85小結(jié)——麻醉麻醉(Anesthesia、Narcosis):指用藥物或其它方法，使病人整個(gè)機(jī)體或機(jī)體的一部分暫時(shí)失去感覺(jué)，以達(dá)到無(wú)痛的目的。麻醉的基本任務(wù):消除手術(shù)所致的疼痛；保障手術(shù)病人的安全；為手術(shù)創(chuàng)造良好的工作條件。麻醉前用藥的目的:安定病人情緒，減輕焦慮；減少麻醉藥的副作用；提高痛閾，減少麻醉藥用量；減少口腔和呼吸道的分泌物；抑制迷走神經(jīng)反射。2023/2/4941/85小結(jié)——局部麻醉

局部麻醉（Localanesthesia）應(yīng)用局麻藥物或其他方法暫時(shí)阻斷身體某一區(qū)域的神經(jīng)沖動(dòng)傳導(dǎo)，使受這些神經(jīng)支配的相應(yīng)區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用，稱(chēng)為局麻。局麻藥分類(lèi)：酯類(lèi)、酰胺類(lèi)。酯類(lèi)易發(fā)生過(guò)敏反應(yīng)，必須作過(guò)敏試驗(yàn)。麻醉期間觀察：生命體征、麻醉效果、是否發(fā)生毒性反應(yīng)和過(guò)敏反應(yīng)。局麻藥不良反應(yīng)：毒性反應(yīng)、過(guò)敏反應(yīng)。重點(diǎn)預(yù)防。局麻術(shù)后護(hù)理：一般無(wú)需特殊護(hù)理。足趾、手指和陰莖等處不應(yīng)加腎上腺素。2023/2/4951/85小結(jié)——椎管內(nèi)麻醉

椎管內(nèi)麻醉：將局麻藥注入椎管內(nèi)，阻滯脊神經(jīng)的傳導(dǎo)，使其所支配的區(qū)域無(wú)痛，稱(chēng)為椎管內(nèi)麻醉。椎管內(nèi)麻醉分類(lèi)：腰麻（鞍麻）、硬膜外麻（骶麻）椎管內(nèi)麻醉常見(jiàn)并發(fā)癥：腰麻：血壓下降、呼吸抑制、頭痛、尿潴留。硬膜外麻：全脊髓麻醉、血壓下降、呼吸抑制，硬膜外血腫、膿腫。2023/2/4961/