醫(yī)療機構延續(xù)注冊登記申請書申請單位（章）法定代表人（主要負責人） 原登記號□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□（醫(yī)療機構代碼）申請日期： 年月日孝感市衛(wèi)生局制表1醫(yī)療機構簡況醫(yī)療機構名稱： I開業(yè)日期： 年月日登記號（醫(yī)療機構代碼）□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□□所有制形式⑴全民⑵集體⑶私人⑷中外合資合作⑸其它隸屬 ⑴中央屬⑵省、自治區(qū)、直轄市屬⑶直轄市地區(qū)、省轄市、地區(qū)（盟屬）關系⑷省轄市區(qū)地轄市屬⑸縣（旗）屬⑹街道辦事處屬⑺鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）屬⑻村屬⑼其它 （）主管單位名稱：經(jīng)營性質(zhì)：⑴政府辦非營利性⑵非政府辦非營利性⑶營利性（）服務對象⑴社會⑵內(nèi)部⑶境外人員⑷社會+境外人員 （）醫(yī)療機構地址：電話： 傳真： 郵政編碼：法定代表人姓名：法定代表人姓名：性別：口男□女主要負責人姓名：性別：口男□女出生年月：專業(yè)：出生年月：專業(yè)：職務：職稱：職務：職稱：最高學歷：最高學歷：占地面積：m2建筑面積：建筑面積中m業(yè)務用房面積： m資金總計：萬元固定資金：萬元流動資金：萬元注冊資金：萬元服務方式 口門診口急診口住院□家庭病床口巡診口其他床位數(shù)： 張牙科診椅數(shù)： 張備注:

表2醫(yī)療機構診療科目申報表代碼診療科目 備注代碼診療科目 備注■■ □01預防保健科□07./U^4□07.01新生兒專業(yè)□02 全科醫(yī)療科口0702—小兒傳染病專業(yè)□07.03小兒消化專業(yè)□03.內(nèi)科□07.04小兒呼吸專業(yè)1 11An_l_ 4—11□03.01呼吸內(nèi)科專業(yè)□07.05小兒心臟病專業(yè)1II1ITT7 i-11□03.02消化內(nèi)科專業(yè)□07.06小兒腎病專業(yè)□03.03神經(jīng)內(nèi)科專業(yè)□07.07小兒血液病專業(yè)□03.04心血管內(nèi)科專業(yè)□07.08小兒神經(jīng)病學專業(yè)□03.04.01心血管病介入□07.09小兒內(nèi)分泌專業(yè)□03.05血液內(nèi)科專業(yè)□07.10小兒遺傳病專業(yè)□03.05.01造血干細胞移植□07.11小兒免疫專業(yè)□03.05.02造血干細胞采集□07.12其他□03.06腎病內(nèi)科專業(yè)□03.07內(nèi)分）必專業(yè)□08.小兒外科□03.08免疫學專業(yè)□08.01小兒普通外科專業(yè)1 11 1=71-l-<l-J-11□03.09變態(tài)反應學專業(yè)□08.02小兒骨科專業(yè)□03.10老年病專業(yè)□08.03小兒泌尿外科專業(yè)□0311—其他□0804—小兒胸心外科專業(yè)□04.外科□08.05小兒神經(jīng)外科專業(yè)□04.01普通外卜科專業(yè)□08.06其他□04.01.01肝臟移植項目,■-wririfTT-T■ □04.01.02胰腺移植項目口09.兒童保健科□04.01.03小腸移植項目□09.01兒童生長發(fā)育專業(yè)□04.02神經(jīng)外科專業(yè)□09.02兒童營養(yǎng)專業(yè)□04.03骨科專業(yè)□09.03兒童心理衛(wèi)生專業(yè)□04.04泌尿外科專業(yè)□09.04兒童五官保健專業(yè)□04.04.01腎臟移植項目□09.05兒童康復專業(yè)□04.05胸外科專業(yè)□09.06其他□04.05.01肺臟移植項目□04.06心臟人血管外科專業(yè)□10.眼科□04.06.01心臟移植項目1-1―/X-jl-t—11□04.07燒傷科專業(yè)□11.耳鼻咽喉科□04.08整形外科專業(yè)□11.01耳科專業(yè)口04.09—其他口11.02—鼻科專業(yè)□11.03咽喉科專業(yè)□05. 婦產(chǎn)科口11.04—其他□05.01婦科專業(yè)□05.02產(chǎn)科專業(yè)□12.口腔科□05.03計劃生育專業(yè)□12.01口腔內(nèi)科專業(yè)□05.04優(yōu)生學專業(yè)□12.02口腔頜面外科專業(yè)□05.05生殖健康與不孕癥專業(yè)□12.03正畸專業(yè)口05.06—其他口12.04—口腔修復專業(yè)■r?TJfTH □12.05口腔預防保健專業(yè)□06.婦女保健科□12.06其他□06.01.青春期保健專業(yè)□06.02.圍產(chǎn)期保健專業(yè)□13.皮膚科□06.03.更年期保健專業(yè)□13.01皮膚病專業(yè)□06.04.婦女心理衛(wèi)生專業(yè)□13.02性傳播疾病專業(yè)□06.05.婦女,呂,養(yǎng)專業(yè)□13.03其他□06.06. 其他

代碼診療科目 備注代碼診療科目 備注□14.醫(yī)療美容科□30.醫(yī)學檢驗科□14.01美容外科□30.01臨床體液、血液專業(yè)□14.02美容牙科□30.02臨床微生物學專業(yè)□14.03美容皮膚科□30.03臨床化學檢驗專業(yè)□14.04美容中醫(yī)科□30.04CCCL臨床免疫、血清學專業(yè)□30.05其他□15.精神科□15.01精神病專業(yè)□31.病理科□15.02精神衛(wèi)生專業(yè)□15.03約物依賴專業(yè)□32.醫(yī)字影像科□15.04■(1r~c廠精神康復專業(yè) 號」_ T7七土七1J1,□32.01?CCCCX線診斷專業(yè)尸T＞人IWL 1IL□15.05社區(qū)防治專業(yè)□32.02CT診斷專業(yè)□15.06臨床心理專業(yè)□32.03磁共振成像診斷專業(yè)□15.07司法精神專業(yè)□32.04核醫(yī)學專業(yè)□15.08其他□32.05超聲診斷專業(yè)□32.06心電診斷專業(yè)□16.感染性疾病科□32.07腦電及腦血流圖診斷專業(yè)016m—腸道傳染病專業(yè)口32.08神經(jīng)肌肉電圖專業(yè)人、、LA1八，-1-11□16.02呼吸道傳染病專業(yè)□32.09介入放射學專業(yè)□16.03肝炎專業(yè)□32.10放射治療專業(yè)□16.04蟲媒傳染病專業(yè)□32.11其他□16.05動物源性傳染病專業(yè)―■—■■■<!□16.06蠕生病專業(yè)□50.中醫(yī)科□16.07其他□50.01內(nèi)科專業(yè)□50.02外科專業(yè)□17.結核病科□50.03婦產(chǎn)科專業(yè)1I II■ ■ru □50.04兒科專業(yè)□18.地方病科□50.05皮膚科專業(yè)riL-r、l—1—11□50.06眼科專業(yè)□19.腫瘤科□50.07耳鼻咽喉科專業(yè)□50.08口腔科專業(yè)□20.急診醫(yī)學科□50.09腫瘤科專業(yè)rt-f—rr~r<Jr"ni □50.10骨傷科專業(yè)n-i-n-y-rvl .11.□21.康復醫(yī)學科□50.11LCYC肛腸科專業(yè)1 IlT——” □50.12老年病科專業(yè)A-I ii,□22.運動醫(yī)學科□50.13LC〃A針炙科專業(yè)□50.14推拿科專業(yè)□23.職業(yè)病科□50.15康復醫(yī)學專業(yè)□23.01職業(yè)中毒專業(yè)□50.16急診科專業(yè)□23.02塵肺專業(yè)□50.17預防保健科專業(yè)□23.03放射病專業(yè)□50.18其他□23.04?CCCL物理因素損傷專業(yè)nnl11ji-e-” ii — □23.05職業(yè)健康監(jiān)護專業(yè)口51.民族醫(yī)學科□23.06其他□51.01維吾爾醫(yī)學 八，■If—**-ifIt^xh □51.02藏醫(yī)學□24.臨終關懷科□51.03家醫(yī)學 f—t? y\_t □51.04彝醫(yī)學□25.特種醫(yī)學與軍事醫(yī)學科□51.05傣醫(yī)學□51.06其他□26.麻醉科□52.中西醫(yī)結合科

人員情況職工總數(shù)：其中衛(wèi)生技術人員數(shù)：其他技術人員數(shù)：行政后勤人員數(shù)：其中執(zhí)業(yè)醫(yī)師數(shù)： 執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師數(shù)： 注冊護士數(shù)：中醫(yī)醫(yī)生主任中醫(yī)師副主任中醫(yī)師主治中醫(yī)師中醫(yī)師中醫(yī)士其他西醫(yī)醫(yī)生主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士藥劑人員主任藥師副主任藥師主管藥師藥劑師藥劑士檢驗人員主任檢驗師副主任檢驗師主管檢驗師檢驗師檢驗士護理人員主任護師副主任護師主管護師護師護士放射技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士口腔技術人員主任技師副主任技師主管技師技師技士管理人員主任醫(yī)師副主任醫(yī)師主治醫(yī)師醫(yī)師醫(yī)士其他人員高級職稱：中級職稱：工人：康復治療人員：

表4 儀器設備情況名 稱數(shù)量名 稱數(shù)量型儀器設備(1)伽瑪?shù)?10)r-照相機(2)核磁共振成像儀(MRI)(11)體外循環(huán)機(3)全身CT(12)腹腔鏡(手術用)(4)頭部CT(13)碎石機(5)鉆-60治療機(14)彩色多普勒成像儀(6)加速器(15)自動生化分析儀(10萬元以上(7)500mAX光機(16)血液透析機(8)800mAX光機(17)環(huán)氧乙烷消毒設備(9)1000mAX光機通設備注：普通設備欄如不夠，請自行另附頁。提交資料和上級主管部門意見申請需附資料（請在所提供資料的□內(nèi)打“J”）（一）《醫(yī)療機構延續(xù)注冊登記申請書》；（二）《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》正副本原件及復印件；（三）法人代表和負責人身份證明；（四）診療科目、床位（牙椅）等執(zhí)業(yè)登記項目以及業(yè)務科室和大型醫(yī)用設備變更情況；（五）衛(wèi)生技術人員從業(yè)資質(zhì)證書；（六）上一校驗期內(nèi)接受衛(wèi)生行政部門檢查、指導結果及整改情況（七）衛(wèi)生行政部門規(guī)定提交的其他材料。保證書本醫(yī)療機構向衛(wèi)生部門所提供的申報材料均真實、合法。如有不實之處，本機構愿承擔相應的法律責任，并