最后的戰(zhàn)斗

慢性心功能不全二級(jí)預(yù)防措施中山市人民醫(yī)院心內(nèi)科黃炫生病例丘某，54Y，男性，因“反復(fù)胸悶10年，加重1天”住院（10-04-22）。有吸煙史，無高血壓病史。PE：BP:169/81mmHgP:98bpm雙肺底有濕啰音實(shí)驗(yàn)室檢查：CHOL：5.55mmol/L,TG:2.06mmol/LTNT(+)EKG:v4-v6ST段壓低0.2-0.3mv胸片UCG主動(dòng)脈AO32(d)左心房LA48(s)右室流出道RVOT32(d)右心室RV16(d)室間隔IVS7(d)左心室LV85(d)左室后壁LVPW9(d)右心房RA45x44(s)肺動(dòng)脈PA27(d)左室流出道LVOT43(d)左心功能測定心率HR82.2BPM每搏輸出量SV128ml心輸出量CO10.5L/M射血分?jǐn)?shù)EF0.32

左室縮短率FS15.9％E/A<1CDFI示：房、室間隔未見異常血流征。二尖瓣瓣膜未見增厚、脫垂及光團(tuán)附著，瓣下結(jié)構(gòu)未見明顯異常，CDFI見少量返流，返流面積約2.2c㎡，Vmax:4.72m/sPG:89.1mmHg主動(dòng)脈不寬，波幅正常。肺動(dòng)脈主干及左、右肺動(dòng)脈未見明顯異常。各瓣膜未見明顯增厚、脫垂。左房、左室增大。室間隔、左室后壁未見增厚，左室壁活動(dòng)普遍減弱，活動(dòng)幅度約4mm。CAG診斷：1.冠心病急性冠脈綜合征

兩支血管病變?nèi)臄U(kuò)大

心功能Ⅳ級(jí)

2.高血壓病2級(jí)，極高危組介入治療治療方案阿司匹林腸溶片0.1qd氯吡格雷片75mgqd

阿托伐他汀40mgqn

曲美他嗪片20mgtid

培哚普利片8mgqd

美托洛爾片37.5mgbid

呋塞米片20mgqd

螺內(nèi)酯片20mgqd1個(gè)月后癥狀消失1年后心功能NYHA1級(jí)BP:120/70mmHgP:60bpm胸片：左心室增大，未見肺水腫UCG10-04-22左心室85(d)EF：0.32左室壁活動(dòng)普遍減弱，活動(dòng)幅度約4mm。12-09-14左心室68(d)EF：0.45左室下壁活動(dòng)減弱。2014-12-13左心室55(d)EF:0.52左室壁活動(dòng)未見異常。胸片2010-04-302013-09-072014-12-13病史資料患者陳某，46歲，男性，因“活動(dòng)后氣促1月余，雙下肢浮腫1周”入院。患者1月前感冒后出現(xiàn)氣促，活動(dòng)后加重，休息后可緩解，伴咳嗽、少痰，氣促癥狀逐漸加重，并逐漸出現(xiàn)夜間陣發(fā)性呼吸困難，無胸悶胸痛，無頭暈頭痛。既往史：否認(rèn)高血壓、糖尿病病史，否認(rèn)“甲亢、腎炎”病史；無吸煙史，少量飲酒，約2-3兩/日。體格檢查：T36.5℃，P101次/分，R20次/分，BP110/66mmHg，心率101次/分，律齊，心音低鈍，主動(dòng)脈瓣聽診區(qū)可聞及明顯舒張期雜音，二尖瓣雜音不明顯。檢查WBC12.86×10^9/L,NE,78.31%,HGB161g/L,PLT133×10^9/L;心酶：AST49u/l,LDH283u/l,HBDH221u/l,CKMB22u/l;腎功：CR93.5umol/l,UA579umol/l;離子：K3.78mmol/l。肝功：ALT65u/l,AST40u/l

血脂（—），GLU6.89mmol/l，餐后GLU7.62mmol/lECGX-RAY：心胸比率約為0.72MR:心臟普遍增大，以左心增大為主，左心室壁增厚，左室側(cè)壁及心尖心肌內(nèi)層肌小梁粗大、紊亂呈網(wǎng)格、隱窩狀，其內(nèi)填充血液，舒張期左室側(cè)壁非致密化層厚度（1.9cm）/致密化心肌厚度（0.9cm）比值大于2，心肌相應(yīng)比值也大于2，MR電影顯示左室運(yùn)動(dòng)減弱，主動(dòng)脈瓣、二尖瓣及三尖瓣均見返流征象，以二尖瓣明顯.DSA2012-02-162011-11-17復(fù)查2012-8-152014-112011-11-17：LA:51mmLV：82mmEF：0.28

2014-11-11LA56mmLV86mmEF0.46復(fù)查2013-2-22LA:45mmLV:77mmEF:0.40定義

心力衰竭

(簡稱心衰)是由于任何心臟結(jié)構(gòu)或功能異常導(dǎo)致心室充盈或射血能力受損的一組復(fù)雜臨床綜合征，其主要臨床表現(xiàn)為呼吸困難和乏力(活動(dòng)耐量受限)，以及液體潴留(肺淤血和外周水腫)。

心衰為各種心臟疾病的嚴(yán)重和終末階段，發(fā)病率高，是當(dāng)今最重要的心血管病之一。分類：按發(fā)生過程分急性和慢性按癥狀和體征分左、右、全心功能不全按機(jī)理分收縮性和舒張性《中國心血管病報(bào)告2012》我國心力衰竭現(xiàn)患不容樂觀北京301醫(yī)院對1993-2007年因CHF住院的6949例患者進(jìn)行病因分析，依次為CAD、高血壓、心臟瓣膜病和糖尿病。我國42家不同醫(yī)院10714例心衰住院病例回顧性調(diào)查，主要死亡原因?yàn)樽笮墓δ芩ソ?9%，心律失常13%，猝死13%。中國35-74歲的人群中，現(xiàn)患有400萬患者慢性心衰發(fā)病率為0.9%CHF患者住院30d死亡率5.4%心臟功能的生理基礎(chǔ)心排血量心肌收縮力前負(fù)荷（舒張期容量）后負(fù)荷（射血阻抗）心率房室收縮協(xié)調(diào)性心臟機(jī)械結(jié)構(gòu)完整性原發(fā)性心肌損害：缺血性心肌損害心肌炎或心肌

病

心肌代謝障礙（糖尿病性心肌病等）高血壓、瓣膜狹窄（半月瓣）心臟瓣膜關(guān)閉不全、血液返流左、右心分流或動(dòng)靜脈分流全身血容量增加，如貧血、甲亢→心力衰竭的基本病因心衰發(fā)生發(fā)展的各階段階段定義患病人群A（前心衰階段）患者為心衰高危人群，尚無心臟結(jié)構(gòu)或功能異常，也無心衰癥狀和（或）體征高血壓、冠心病、糖尿病患者；肥胖、代謝綜合征患者；有應(yīng)用心臟毒性藥物的病史、酗酒史、風(fēng)濕熱史或心肌病家族史等B（前臨床心衰階段）患者從無心衰癥狀和（或）體征，但已發(fā)展成結(jié)構(gòu)性心臟疾病左心室肥厚、無癥狀性心臟瓣膜病、以往有心肌梗死史的患者等C（臨床心衰階段）患者已有基礎(chǔ)的結(jié)構(gòu)性心臟疾病，以往或日前有心衰癥狀和（或）體征有結(jié)構(gòu)性心臟疾病伴氣短、乏力、運(yùn)動(dòng)耐量下降者等D（難治性終末期心衰階段）患者有進(jìn)行性結(jié)構(gòu)性心臟疾病，雖積極的內(nèi)科治療，休息時(shí)仍有癥狀，且需要特殊干預(yù)因心衰需反復(fù)住院，且不能安全出院者；需長期靜脈用藥者；等待心臟移植者；應(yīng)用心臟機(jī)械輔助裝置者治療治療目的緩解癥狀----糾正血流動(dòng)力學(xué)改善生活質(zhì)量----提高運(yùn)動(dòng)耐量、減少住院延長壽命----防止心肌損害加重治療原則綜合多種治療措施、整體管理理念治療概述一般治療去除誘發(fā)因素監(jiān)測體質(zhì)量調(diào)整生活方式藥物治療利尿劑ACEIΒ受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑ARB非藥物治療：心臟再同步化治療（CRT）、ICD地高辛依伐布雷定神經(jīng)內(nèi)分泌抑制劑的聯(lián)合應(yīng)用有爭議、正在研究或療效尚不能肯定的藥物心理和精神治療氧氣治療心衰三大危險(xiǎn)因素冠心病冠心病是心衰最常見的病因。根據(jù)相應(yīng)的指南治療基礎(chǔ)冠心病，改善其預(yù)后；伴心絞痛首選BB（I類，A級(jí)），如不能耐受加用依伐布雷定、硝酸酯、氨氯地平（Iia類，A級(jí)）或尼可地爾（Iib類，C級(jí)）。如使用了BB，仍有癥狀，加用以上一種藥物；如仍有癥狀，選擇第三種藥物。有MI史但無心絞痛的心衰患者，ACEI和BB同樣可減少再梗死和死亡的危險(xiǎn)。高血壓約2/3的心衰患者有高血壓病史，有效降壓可減少心衰發(fā)生率達(dá)50%。慢性心衰合并高血壓：首先推薦ACEI/ARB、BB和醛固酮受體拮抗劑中的至少1種或多種聯(lián)合（I類，A級(jí)）；如血壓仍高，可加用噻嗪類利尿劑（I類，C級(jí)）；如仍不佳，可再加氨氯地平（I類，A級(jí)）或非洛地平（IIa類，B級(jí)）。糖尿病約1/3的心衰患者中有糖尿病病史。糖尿病可使心衰治療效果和預(yù)后較差，ACEI/ARB和BB可防止心衰發(fā)展，積極控制血糖水平。心衰合并腎功能不全心衰病程較長的患者常伴有輕-中度腎功能不全，也是患者預(yù)后不良的預(yù)測因素之一。血尿素氮、血肌酐輕度改變通常無臨床意義，無需停用改善心衰預(yù)后的藥物血肌酐增至265.2umol/l(3mg/dl)以上，現(xiàn)有治療的效果將受到嚴(yán)重影響且其毒性增加。約1/3的患者急性心衰引起急性腎功能惡化，可稱為I型心腎綜合征。慢性心衰患者的臨床評估

判斷心臟病的性質(zhì)及程度判斷心衰的程度判斷液體潴留及其嚴(yán)重程度其他生理功能評價(jià)

有無并發(fā)癥及其嚴(yán)重程度

臨床評估是治療的前提和基礎(chǔ)，貫穿于心衰的診斷、治療、預(yù)后評價(jià)。29心衰治療評估治療效果的評估NYHA心功能6分鐘步行

超聲心動(dòng)圖BNP/NT-proBNP

生活質(zhì)量疾病進(jìn)展的評估癥狀、治療改變

再住院、死亡預(yù)后的評定LVEF、腎功能

低鈉、低血壓

BNP/NT-proBNP30心衰患者需要完善的檢查常規(guī)檢查—必做特殊檢查—選擇超聲心動(dòng)圖心電圖血常規(guī)，生化等胸片BNP，NT-proBNP心臟核磁冠脈造影心肌核素,PET負(fù)荷超聲、食道超聲心肌活檢慢性心衰的治療目標(biāo)和推薦藥物

治療目標(biāo)改善癥狀:

防止和延緩心室重構(gòu)減少住院改善生存率

*以前關(guān)注點(diǎn)都在生存率方面,

現(xiàn)在認(rèn)識(shí)到改善癥狀、提高生活質(zhì)量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療ARB/ACEI

β受體拮抗劑醛固酮受體拮抗劑心衰治療的金三角針對心肌重構(gòu)機(jī)制（RAAS和交感興奮）慢性HF-REF（NYHAⅡ-IV級(jí)）處理流程有充血癥狀/體征無充血癥狀/體征利尿劑+ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑ACEI(或ARB)+β受體阻滯劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)，LVEF≤35%加MRA仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤35%竇律且HR≥70次/分加伊伐布雷定及血管擴(kuò)張劑仍NYHAⅡ-Ⅳ級(jí)LVEF≤45%地高辛或及血管擴(kuò)張劑等一、改善預(yù)后的三種藥物—“金三角”（Ⅰ類)1、ACEI/ARB（I類，A級(jí)）2、β-受體阻滯劑（I類，A/B級(jí)）3、醛固酮受體拮抗劑（I類，A/B級(jí)）二、改善癥狀的藥物1、利尿劑（I類，C級(jí)）2、地高辛(Ⅱa/b類，B級(jí))3、伊伐布雷定(IIa/b類，B/C級(jí))4、其他藥物，如血管擴(kuò)張劑心衰常用藥物HF-REF的藥物治療降低SCD}實(shí)施慢性HF-REF新流程的具體建議

ACEI和β受體阻滯劑開始應(yīng)用的時(shí)間ACEI與受體阻斷劑誰先誰后的問題盡早形成“金三角”避免發(fā)生低血壓、高血鉀癥、腎功能損害35兩藥孰先孰后并不重要，關(guān)鍵是盡早合用，過去強(qiáng)調(diào)必須應(yīng)用利尿劑使液體潴留消除后才開始加用。新指南去掉這要求。對輕中度水腫，尤其住院患者，可與利尿劑同時(shí)使用。慢性心力衰竭的治療新進(jìn)展——限鈉，限水的觀念更新

限鹽：穩(wěn)定期限制鈉攝入不一定獲益，正常飲食可改善預(yù)后心功能III-IV級(jí)患者有益。心衰急性發(fā)作伴有容量負(fù)荷過重的患者，通常要限制鈉攝入<2g/d。限水：嚴(yán)重低鈉血癥（血鈉＜130mmol/L)，液體攝入量應(yīng)＜2L／d。輕中度癥狀的患者常規(guī)限制液體可能沒有益處。適應(yīng)證（從 III/IV及擴(kuò)大到II級(jí)心功能）所有EF≤35%,已用ACEI/ARB和β受體阻滯劑，仍持續(xù)有癥狀(NYHAⅡ-Ⅳ級(jí))（I類，A級(jí)）。AMI后、LVEF≤40%，有心衰癥狀或既往有糖尿病史，也推薦使用（I類，B級(jí)）。

37HF-REF的治療新進(jìn)展——醛固酮受體拮抗劑禁忌證血鉀>5.0mmol/L肌酐>2.5mg/dL或eGFR<30mL/min/1.73m2)應(yīng)用方法小劑量開始,逐漸加量依普利酮12.5-25mgq.d或螺內(nèi)酯10-20mgq.d 38HF-REF的藥物治療——醛固酮受體拮抗劑.WHO-誰適用于新活素？急性左心衰慢性心衰急性失代償急性冠脈綜合征高血壓急癥注意對新活素過敏的患者禁用對于心源性休克或收縮壓<90mmHg的患者糾正以上現(xiàn)象后方可使用新活素在心內(nèi)科適用于以下患者慢性HF-REF治療流程—非藥物治療部分ICD的一級(jí)預(yù)防仍NYHAⅢ-Ⅳa級(jí)且LVEF≤35%仍NYHAⅡ級(jí)LVEF≤35%ICD一級(jí)預(yù)防LVEF≤35%竇律，LBBB且QRS≥130ms竇律、非LBBB且QRS≥150ms竇律，LBBB且QRS≥130ms考慮CRT/CRT-D

終末期考慮LVAD和/或心臟移植經(jīng)優(yōu)化藥物治療3-6個(gè)月射血分?jǐn)?shù)保存性心衰(HF-REF)的新診斷標(biāo)準(zhǔn)：

典型的心衰癥狀及體征心臟（主要是左室）不大，LVEF≥45%有心臟的結(jié)構(gòu)性改變

(如左室肥厚、左房增大)和/ 或舒張功能障礙。符合流行病學(xué)特征：老年、女性、高血壓、糖尿病、

肥胖、房顫。BNP/NTproBNP輕至中度升高，或至少在“灰區(qū)值”

之間。

射血分?jǐn)?shù)保留性心衰主要表現(xiàn)其他考慮因素

射血分?jǐn)?shù)保留性心衰的治療積極治療基礎(chǔ)疾病控制血壓：收縮壓＜130/80mmHg（Ⅰ類，A級(jí)）

優(yōu)選ACEI或ARB。改善心肌缺血：應(yīng)考慮冠脈血運(yùn)重建術(shù)（Ⅱa類，C級(jí)）控制慢性房顫的心室率(ⅠC)應(yīng)用利尿劑：消除液體潴留和水腫(Ⅰ類，C級(jí))治療是主要針對癥狀、并存疾病及危險(xiǎn)因素的綜合性治療42關(guān)“心”不止于院內(nèi)，心衰患者社區(qū)心衰防治

的工作重點(diǎn)心衰住院患者出院后可分為3個(gè)階段：易損期：過渡期（出院后短期）相對穩(wěn)定期：平臺(tái)期惡化高危期：死亡前期。出院后短期和死亡前期再入院風(fēng)險(xiǎn)最高，而平臺(tái)期較低。整體治療1、運(yùn)動(dòng)耐量.心衰患者應(yīng)規(guī)律地進(jìn)行有氧運(yùn)動(dòng)以改善心功能和癥狀（I類，A級(jí)）.臨床穩(wěn)定的心衰患者進(jìn)行心臟康復(fù)治療是有益的（Iia類，B級(jí)）2、多學(xué)科管理方案將心臟?？漆t(yī)師、心理、營養(yǎng)、運(yùn)動(dòng)、康復(fù)師、基層醫(yī)師、護(hù)士、患者及其家人共同努力結(jié)合在一起。整體治療包括身心、運(yùn)動(dòng)、營養(yǎng)、社會(huì)和精神方面以顯著提高防治效果、改善預(yù)后。應(yīng)建立這樣的項(xiàng)目并鼓勵(lì)心衰患者加入以降低心衰住院風(fēng)險(xiǎn)（I類，A級(jí)）3、姑息治療評估患者生理心理精神方面的需要，著重于緩解心衰和其他并存疾病的癥狀，進(jìn)一步的治療計(jì)劃包括適時(shí)停止ICD功能，考慮死亡和復(fù)蘇處理取向。隨訪管理一般性治療：1-2月/次，基本狀況和體檢重點(diǎn)隨訪：3-6月/次，EKG、胸片、UCG、血液生化檢查動(dòng)態(tài)監(jiān)測：臨床評估和利鈉肽檢測患者及家庭成員教育了解心衰癥狀和體征掌握自我調(diào)整基本治療藥物的方法知曉應(yīng)避免的情況，如過度勞累、感冒等感染、擅自停藥/加藥等知道需要就真的病情變化社區(qū)心衰防治的工作重點(diǎn)明確心衰的定義熟悉心衰的診斷流程和方法能夠?qū)π乃サ膰?yán)重程度作出正確判斷心衰穩(wěn)定期的患者生活，工作指導(dǎo)。基本掌握常用的口服藥物治療原理和藥物治療的管理。能夠確定患者治療的恰當(dāng)?shù)攸c(diǎn)（轉(zhuǎn)診）心力衰竭的社區(qū)治療經(jīng)治醫(yī)生應(yīng)讓心衰患者掌握以下知識(shí)：1．什么是心力衰竭？2．心力衰竭的危險(xiǎn)因素有哪些？3．心力衰竭的主要癥狀4．心力衰竭的危害

5．心衰的治療方案心衰的治療

心衰的治療方案（1）提倡用改善生活方式來預(yù)防和治療心衰，控制危險(xiǎn)因素（社區(qū)）（2）

藥物治療（社區(qū)）（3）

介入治療（上級(jí)機(jī)構(gòu)）（4）

手術(shù)治療（上級(jí)機(jī)構(gòu)）（5）

心理教育（社區(qū)與上級(jí)機(jī)構(gòu)共同）心力衰竭的社區(qū)管理1．建立登記制度

建立健康檔案并進(jìn)行登記，以便觀察、治療和隨訪（隨訪表見附錄）2．建立隨訪制度（1）心衰患者的治療方案確定后，應(yīng)進(jìn)行長期隨訪。（2)患者出院后，低危險(xiǎn)組患者應(yīng)1-2月隨訪一次；中、高危險(xiǎn)組患者無論是否進(jìn)行介入治療，都應(yīng)至少1個(gè)月隨訪一次。（3）與患者預(yù)約下次復(fù)診時(shí)間加強(qiáng)病人教育：包括對復(fù)雜治療的教育和生活方式改變的教育。

場所：醫(yī)院，門診，家庭等。

步驟：1評價(jià)患者的知識(shí)，認(rèn)知水平。

2確定須教授的內(nèi)容及可能出現(xiàn)的學(xué)習(xí)障礙。

3制定教育計(jì)劃及最有效措施。

4規(guī)劃如何進(jìn)行強(qiáng)化教育5嚴(yán)格的評價(jià)。實(shí)施病人自我管理(1)有益心臟的飲食。輕，中度HF：限鈉水平3~4克/天。重度HF：限鈉2克/天。每天入液量1.5L/D。(2)戒煙：催眠，針灸療法，尼古丁替代等。(3)控制體重及適當(dāng)?shù)捏w育鍛煉。(4)規(guī)劃的體育鍛煉對無癥狀的患者控制體重非常重要。晚期HF患者如心功能3—4級(jí)者，運(yùn)動(dòng)耐量是重要限制，但也鼓勵(lì)進(jìn)行力所能及的平地走路。(5)酒精控制：過量飲酒可降低心機(jī)收縮力和致心律失常。(6)注意防寒保暖生活規(guī)律。(7)控制血脂，血糖(8)康復(fù)鍛煉，包括身體康復(fù)及心理康復(fù)。(9)預(yù)防感染：感染是病情加重的主要誘因，應(yīng)高度重視，注意預(yù)防感冒，及時(shí)就診。評價(jià)心衰嚴(yán)重程度和處理策略分層：1級(jí)：有心梗，高血壓，糖尿病等基礎(chǔ)病，沒有心衰癥狀，能從事日常活動(dòng)和工作2級(jí)：尚能生活自理，容易疲勞，稍重體力活動(dòng)則誘發(fā)心衰癥狀。處理：此部分患者由社區(qū)服務(wù)站的全科醫(yī)生實(shí)施管理，督促病人堅(jiān)持醫(yī)院的治療方案，強(qiáng)化患者的生活管理了，監(jiān)護(hù)患者的病情變化，如果加重，步入轉(zhuǎn)診處理分層：3級(jí)：只能勉強(qiáng)生活自理，從事比較輕微的活動(dòng)即出現(xiàn)心衰。4級(jí)：基本不能自理，休息時(shí)仍有心衰癥狀。處理：

如果病情加重，通過社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站的全科醫(yī)師的判斷，確認(rèn)患者病情進(jìn)入3—4級(jí)，即督促病人轉(zhuǎn)診到大醫(yī)院進(jìn)一步強(qiáng)化治療，切勿讓病人在家中自行處理。社區(qū)醫(yī)生面對嚴(yán)重心衰的處理當(dāng)您所管理的病人出現(xiàn)急性情況時(shí)，如：發(fā)作性呼吸困難，不能平臥，咳嗽，咳痰，出汗，緊張，心率加快，肺部羅音時(shí)，可能出現(xiàn)左心衰，我們要立即電話召集急救車，將病人轉(zhuǎn)送到相關(guān)大醫(yī)院。雙向轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)出

轉(zhuǎn)入

社區(qū)綜合醫(yī)院原有癥狀加重出現(xiàn)新的癥狀須進(jìn)一步檢查及治療其他特殊情況急性發(fā)作期后病情穩(wěn)定治療方案確定

轉(zhuǎn)診到醫(yī)院的診斷程序

ECG，X線，BNP評價(jià)有無基礎(chǔ)疾病檢查結(jié)果異常UCG/核素/MRI檢查結(jié)果異常選擇治療評價(jià)病因，程度加劇因素，類型其他診斷檢查MDCT/CAG檢查結(jié)果正常，無HF或LV正常有懷疑左心功能異常的體征有懷疑心衰的體征

專科轉(zhuǎn)入社區(qū)

氣促，咳嗽減輕消失。心衰診斷明確水腫消退，體重穩(wěn)定社區(qū)醫(yī)生