免疫吸附療法在自身免疫性疾病中的應(yīng)用韓志武姚國(guó)乾作者單位：430010，解放軍第161醫(yī)院全軍血液凈化中心關(guān)鍵詞：免疫吸附療法/臨床應(yīng)用；自身免疫性疾病免疫吸附(Immunoadsorption,IA)療法是利用抗原-抗體免疫反應(yīng)除去血漿中的致病因子或利用吸附材料除去血漿中與免疫有關(guān)的致病因子，達(dá)到治療疾病目的的技術(shù)。自1979年應(yīng)用于臨床以來(lái)，受到廣泛的關(guān)注。2002年美國(guó)風(fēng)濕病學(xué)會(huì)還把免疫吸附療法納入類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療指南。一、免疫吸附基本概念I(lǐng)A治療一般是將具有免疫吸附活性的物質(zhì)固定在高分子化合物上制成免疫吸附劑，前者稱(chēng)為配體(Ligand)，是與吸附對(duì)象發(fā)生吸附反應(yīng)的核心部分，后者稱(chēng)為載體(Carriermaterial)。被選用為配體的物質(zhì)有A蛋白、特定的抗原QNA)、特定的抗體(抗人LDL抗體、抗人IgG抗體)、Clq、聚賴(lài)氨酸、色氨酸、苯丙氨酸等。被選用為載體的物質(zhì)有瓊脂糖凝膠、葡聚糖、二氧化硅凝膠、聚乙稀醇珠、樹(shù)脂等。IA療法可吸附抗體、抗原、腫瘤壞死因子、白介素等，其他還包括低密度脂蛋白、各種副蛋白、循環(huán)毒素和內(nèi)毒素等，通過(guò)綜合作用，短期內(nèi)控制疾病活動(dòng)，減少重要器官損害，恢復(fù)細(xì)胞免疫功能，因而也是一種重要的體外免疫調(diào)節(jié)技術(shù)［1］。二、免疫吸附的應(yīng)用指征關(guān)于IA的應(yīng)用，2001年在英國(guó)召開(kāi)的歐洲第一屆免疫吸附研討會(huì)上，與會(huì)專(zhuān)家一致認(rèn)為IA是繼藥物、手術(shù)治療風(fēng)濕免疫病之后的一種重要方法和前沿技術(shù)，它能使患者平穩(wěn)地度過(guò)危重期，最大限度地提供“治療窗口期”。在自身免疫性疾病重度活動(dòng)期、病情呈進(jìn)行性發(fā)展趨勢(shì)、重要器官受損嚴(yán)重情況下，不失時(shí)機(jī)地采用IA治療，常常能獲得較好的療效。1、系統(tǒng)性紅斑狼瘡(systemiclupuserythematosus,SLE)SLE患者體內(nèi)通?？蓹z測(cè)出大量的自身抗體，降低抗體水平可以有效改善患者的預(yù)后。常用的吸附柱包括A蛋白吸附柱，DNA吸附柱，多克隆抗人IgG吸附柱(Ig-Therasorba)及苯丙氨酸吸附柱(Immusorba-PH350)等。IA治療適用于急性進(jìn)展狼瘡性腎炎及中樞神經(jīng)系統(tǒng)狼瘡；對(duì)藥物療法無(wú)反應(yīng)，難治性、活動(dòng)性高；自身抗體、CIC呈現(xiàn)高值；冷球蛋白血癥；高球蛋白血癥性紫癜；高粘滯綜合征；因副作用無(wú)法使用主要免疫治療藥物者。①Braun等⑵用葡萄球菌A蛋白(staphylococcalproteinA，SPA)治療8例常規(guī)免疫抑制劑治療抵抗的嚴(yán)重SLE患者。②Suzuki⑶將右旋糖酐硫酸鹽(dextransulfate,DS)纖維素柱治療19例SLE患者，③Stummvoll.等⑷用羊抗人IgG吸附劑治療16例環(huán)磷酰胺(CTX)治療無(wú)效的SLE患者，④Kong等⑸采用DNA免疫吸附劑治療SLE30例，綜合治療療效：患者病情緩解，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)都有所改善如CIC和致病性免疫球蛋白下降，血肌酐逐漸下降，蛋白尿減少且無(wú)復(fù)發(fā)。治療后平均SLE活動(dòng)指數(shù)(SLEDAI)由治療前的10.2下降為4.5，激素用量明顯減少。如用DNA免疫吸附劑能夠較好的吸附患者體內(nèi)的DNA抗體，減少抗體滴度，能緩解患者病情。筆者單位⑹觀察了98例系統(tǒng)性紅斑狼瘡患者，比較A蛋白吸附柱、PH350吸附柱、DNA吸附柱對(duì)系統(tǒng)性紅斑狼瘡的治療效果，結(jié)果顯示A蛋白吸附與其他兩種治療方法免疫球蛋白清除率差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(PvO.05),但隨觀察時(shí)間的延長(zhǎng)，不同吸附柱治療的狼瘡活動(dòng)控制情況差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。肖潔［7］采用Meta分析國(guó)內(nèi)使用免疫吸附治療狼瘡性腎炎的隨機(jī)臨床對(duì)照試驗(yàn)的文獻(xiàn)，結(jié)果顯示在激素和環(huán)磷酰胺治療的基礎(chǔ)上，應(yīng)用免疫吸附治療的臨床緩解率(RR=0.92，95%CI:1.08?1.45)和完全緩解率(RR=0.79,95%CI:0.85?1.62)高于單純激素和CTX治療組，遠(yuǎn)期復(fù)發(fā)率率低于單純激素和CTX治療組。2、 類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎(rheumatoidarthritisc,RA)吸附法治療RA最早應(yīng)用的是色氨酸和苯丙氨酸免疫吸附劑，近年應(yīng)用較多的是Prosorba吸附柱SanfordRoth［8］等對(duì)59家風(fēng)濕病機(jī)構(gòu)的售后回顧性調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，Prosorba吸附柱治療難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的有效率為53.8%。Griffiths^］對(duì)Prosorba的效價(jià)比分析顯示，對(duì)于難治性類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，其性?xún)r(jià)比高于TNF-a抑制劑的治療。董全文等［10］制備了5種不同的類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎吸附劑，用類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人血清作靜態(tài)吸附實(shí)驗(yàn)，實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，以纖維素球?yàn)檩d體，環(huán)氧氯丙烷活化后固定苯丙氨酸為配基的吸附劑綜合吸附效果最好。該吸附劑對(duì)病人血清中g(shù)GRF，IgMRF，IgARF的吸附中分別為39.3%，56.0%,28.1%。該吸附劑的血液相容性良好，能夠滿足臨床應(yīng)用要求。Hadika［11］等將體外白細(xì)胞吸附器(cellsorba)應(yīng)用于類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎治療，不僅能夠有效改善關(guān)節(jié)炎性癥狀，還能改善血管炎相關(guān)的癥狀，且患者血清和滑膜液體中TNF-a，IL-15，RANTES明顯下降，IL-10水平明顯升高，提示cellsorba有可能通過(guò)調(diào)節(jié)體內(nèi)細(xì)胞因子水平有效治療RA。目前，其他類(lèi)型的細(xì)胞吸附柱如特異性T細(xì)胞亞群吸附柱(如CD4+、CD8+T細(xì)胞吸附柱)已處于研究階段，下一步可用于RA的臨床治療。3、 中性粒細(xì)胞胞漿抗體相關(guān)血管炎(ANCAassociatedvasculitisAAV)免疫吸附治療能快速、有效降低血清ANCA水平，抑制血管炎活動(dòng)性，改善腎功能。胡偉新等［12］采用葡萄球菌蛋白A免疫吸附治療6例ANCA相關(guān)血管炎伴活動(dòng)性腎血管炎患者。治療前BVAS評(píng)分15~22分，均有腎功能不全，采用甲基潑尼松龍靜脈沖擊聯(lián)合葡萄球菌蛋白A行IA治療(隔日1次，每次吸附血漿4.5L，共3~10次)。后續(xù)口服潑尼松及霉酚酸酯(1.5g/d)。結(jié)果首次IA后1例血清轉(zhuǎn)陰，其余5例下降37.2%?70.4%,3次后IA水平下降67.8%?91.5%，吸附結(jié)束后下降至基礎(chǔ)值(9.6?6.3)%，治療隨訪3?12月，3例緩解，2例穩(wěn)定，1例死亡。4、 特發(fā)性血小板減少性紫癜(Idiopathicthrombocytopenicpurpura,ITP)ITP患者血小板相關(guān)抗體(platelet-associatedimmunoglobulin，PAIg)檢出率高達(dá)80%以上，還有針對(duì)血小板內(nèi)抗原成分的自身抗體，如血小板糖蛋白特異性抗體。Bilgir［13］對(duì)4例患者采用Ig-Adsopak免疫吸附方法，治療后第一天平均血小板計(jì)數(shù)就有增加，第11天達(dá)50.0X109/L，隨訪2年，平均血小板計(jì)數(shù)為210.0(175.0-265.0)X109/L。Snyder等［14］采用A蛋白吸附柱治療難治性ITP2例。治療72例難治性ITP患者，18例完全緩解，15例部分緩解，但作用短暫，10例患者30天后血小板計(jì)數(shù)回落到治療前水平。Zupancic［⑸提出2，2-二氟脫氧胞嘧啶核苷相關(guān)性血栓性血小板減少性紫癜也存在免疫機(jī)制，重癥病例可考慮免疫吸附治療。5、 重癥肌無(wú)力(myastheniagravis，MG)重癥肌無(wú)力是由乙酰膽堿受體抗體(acetylchorecptorantibody，AchR-Ab)介導(dǎo)的致乙酰膽堿受體損害為主的自身免疫性疾病。免疫吸附治療指征：經(jīng)強(qiáng)的松、免疫抑制劑治療無(wú)效的難治性病例；藥物副作用及合并癥難以繼續(xù)用藥者；胸腺摘除前或術(shù)后1年內(nèi)肌無(wú)力癥狀明顯的危重患者。Nakaji等［16］報(bào)道用纖維素串珠聯(lián)結(jié)合成縮氨酸為配體構(gòu)成的MedisorbaMG-50吸附柱對(duì)17例MG患者進(jìn)行了77次IA治療，AChRAb下降68.7%，56.2%患者臨床癥狀改善Tzartos［17］等開(kāi)發(fā)出帶有人體肌肉AchR亞單位上的功能區(qū)一細(xì)胞外區(qū)域的Sepharose-ECD吸附柱，用于吸附清除MG血漿中的anti-AchR抗體，效果較好。Ptak［18］對(duì)一組MG患者應(yīng)用羊多克隆抗體Ig-ADSOPAK吸附柱進(jìn)行4?28個(gè)月的治療，結(jié)果提示長(zhǎng)期的IA治療可發(fā)揮免疫調(diào)節(jié)作用，抑制補(bǔ)體反應(yīng)。Haas等[19]報(bào)道13例MG患者給予長(zhǎng)期的免疫吸附治療，治療1月后，患者平均Osserman評(píng)分下降，硫唑嘌吟及激素用量下降，此后隨訪的28個(gè)月病情穩(wěn)定，認(rèn)為免疫吸附治療可減少口服藥劑量。四、免疫吸附治療的并發(fā)癥及注意事項(xiàng)免疫吸附治療過(guò)程中最常見(jiàn)的并發(fā)癥有感染，出血，低血壓等，偶有對(duì)體外循環(huán)管路或吸附裝置過(guò)敏者，對(duì)癥治療多能緩解。需特別提出，服用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑的患者使用此類(lèi)產(chǎn)品的時(shí)候，有時(shí)會(huì)使緩激肽介導(dǎo)的不良反應(yīng)更容易發(fā)生，有血壓下降甚至休克的危險(xiǎn)，應(yīng)避免同時(shí)使用。廠商建議在治療前72h內(nèi)盡量避免應(yīng)用ACEI類(lèi)藥物[20]。最近有報(bào)道發(fā)現(xiàn)在應(yīng)用Prosorba治療過(guò)程中，有患者出現(xiàn)白細(xì)胞破碎性血管炎，急性新月體性腎小球腎炎，停用Prosorba并用激素和免疫抑制劑治療后均緩解。據(jù)推測(cè)可能與體內(nèi)產(chǎn)生葡萄球菌A蛋白的抗體有關(guān)[21]。免疫吸附治療可快速清除血液中疾病相關(guān)的致病物質(zhì)，但不能抑制患者體內(nèi)的再生和負(fù)反饋調(diào)節(jié)機(jī)制作用，B細(xì)胞可補(bǔ)償性增生而產(chǎn)生自身抗體，血管外的致病物質(zhì)也部分移入血管內(nèi)，患者體內(nèi)自身抗體水平有重新升高的趨勢(shì)，病情也有反復(fù)的可能。故IA治療一定要同時(shí)配合藥物使用，從源頭上抑制體內(nèi)異常致病物質(zhì)的產(chǎn)生，才能鞏固療效。此外為預(yù)防“反跳”，一般需要采取定期多次的免疫吸附治療方案，才能獲得最大療效。免疫吸附治療并非自身免疫性疾病的常規(guī)首選治療，受技術(shù)條件限制，目前嚴(yán)格的多中心隨機(jī)對(duì)照臨床研究較少，缺乏級(jí)別較高的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。五、評(píng)價(jià)和展望目前免疫吸附技術(shù)發(fā)展已較完善，并發(fā)癥減少，療效及安全性較前明顯提高。此外，免疫吸附具有高度的選擇性和特異性，不影響同時(shí)進(jìn)行的藥物治療，在疾病活動(dòng)期病情呈進(jìn)行性發(fā)展趨勢(shì)、重要器官受損嚴(yán)重情況下，轉(zhuǎn)為應(yīng)用免疫抑制劑治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合免疫吸附技術(shù)可顯著提高療效，縮短緩解時(shí)間，是重癥難治性自身免疫病有發(fā)展前途的治療方法。怎樣提高吸附材料的選擇性和特異性，發(fā)展和制備新型吸附柱，提高效果，降低成本費(fèi)用是今后的研究方向。免疫吸附技術(shù)對(duì)自身免疫性疾病患者遠(yuǎn)期預(yù)后的影響也需要更多臨床試驗(yàn)來(lái)觀察。隨著生物學(xué)、生物醫(yī)學(xué)工程學(xué)的迅速發(fā)展，這種先進(jìn)的治療模式將會(huì)得到更多的應(yīng)用。參考文獻(xiàn)BraunN,RislerT.lmmunoadsorptionasatoolfortheimmunomodulationofthehumoralandcellularimmunesysteminautoimmunedisease[J].TherApher,1999,3(3):240-245.BraunN,ErleyC,KleinR,etal.ImmunoadsorptionontoproteinAinducesremissioninseveresystemiclupuserythematosus[J].NephrolDialTransplant,2000,15(9):1367-1372.SuzukiK.TheRoleofImmunoadsorptionusingdextran-sulfatecellulosecolumnsinthetreatmentofsystemiclupuserythematosus[J].TherApher,2000,4(3):239-243.StummvollGH,AringerM,SmolenJS,etal.IgGimmunoadsorptionreducessystemiclupuserythematosusactivityandproteinuria:alongtermobservationalstudy[J].AnnRheumDis,2005,64(7):1015-1021.KongD,SchuettW,DaiJ,etal.Developmentofcellulose-DNAimmunoadsorbent[J].ArtifOrgans,2002,26(2):200-208.韓志武，姚國(guó)乾，李靖，等?不同免疫吸附方法治療系統(tǒng)性紅斑狼瘡的對(duì)比研究J]?中國(guó)血液凈化,2010,9(7):380-384.肖潔,張路家?國(guó)內(nèi)使用免疫吸附治療狼瘡性腎炎的Meta分析?實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志.2012,28(14):365-367RothS.EffectsofProsorbacolumapheresisinpatientswithchronicrefractoryrheumatoidarthritis[J].JRheumatol，2004，31(11):2131-2135.GriffithsRI,SlurzbergJE.Cost-effectivenessofProsorbacolumntherapyforrheumatoidarthritis:Aframeworkforanalysis[J].Ther-Apher,2001,5(2):105-110.10.董全文,王連永,俞耀庭,等.幾種類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎吸附劑的制備及吸附性能比較.南開(kāi)大學(xué)學(xué)報(bào)(自然科學(xué)版).2006,39(5):79-85HidakaT,SuzukiK,KawakamiM,etal.Dynamicchangesincytokinelevelsinserumandsynovialfluidfollowingfiltrationleukocytapheresistherapyinpatientswithrheumatoidarthritis[J].JClinApher,2001,16(2):74-81.MeiJiehui，HuWeixin，JiDaxi，etal.EffectsofproteinAimmunoadsorptiontherapyinpatientswithANCA-associatedvasculitisandrenalinvolvement.JNeohrolDialvTransplant.2007,16(4)316-321BilgirO,BilgirF,CalanM,etal.ImmunoadsorptionmethodusingimmunoglobulinAdsopakinadultcaseswithITPresistanttosplenectomyandothermedicaltherapies[J].TransfusApherSci,2008,39(2):109-113SnyderHWJr,CochranSK,BalintJPJr,etal.ExperiencewithProteinA-immunoadsorptionintreatmentresistantadultimmunethrombocytopenicpurpura[J].Blood,1992,79(9):2237-2245ZupancicM,ShahPC,Shah-KhanFGemcitabine-associatedthromboticthrombocytopenicpurpura[J].LancetOncol,2007,8(7):634-41.NakajiS,HayashiN.Adsorptioncolumnformyastheniagravistreatment:MedisorbaMG-50[J].TherApherDial,2003,7(1):78-84TzartosSJ,BitzopoulouK,GavraI,etal.Antigen-spe