2022-2023年度國(guó)家助學(xué)金申請(qǐng)信息表[復(fù)制]各位親愛(ài)的同學(xué)們，請(qǐng)秉承誠(chéng)信原則，如實(shí)填寫(xiě)下面的各項(xiàng)信息，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)弄虛作假，則取消申請(qǐng)資格，并列入黑名單。請(qǐng)您務(wù)必認(rèn)真填寫(xiě)！1.您的姓名：[填空題]*_________________________________2.您的性別：[單選題]*○男○女3.請(qǐng)輸入您的手機(jī)號(hào)碼：[填空題]*_________________________________4.年級(jí)[單選題]*○高一○高二○高三5.班別[填空題]*只填班別數(shù)字，如1班，則填1_________________________________6.班主任姓名[填空題]*_________________________________7.班主任聯(lián)系電話[填空題]*_________________________________8.籍貫[填空題]*填寫(xiě)至縣市區(qū)：如廣東省陽(yáng)春市_________________________________9.戶口性質(zhì)[單選題]*○城鎮(zhèn)○農(nóng)村10.民族[填空題]*_________________________________11.政治面貌[單選題]*○團(tuán)員○非團(tuán)員12.學(xué)籍號(hào)[填空題]*請(qǐng)按實(shí)際情況填寫(xiě)；一般情況下為G+身份證號(hào)碼。如：________________________________13.身份證號(hào)碼[填空題]*_________________________________14.是否有戶名為學(xué)生本人的建設(shè)銀行卡。[單選題]*若本人沒(méi)有建設(shè)銀行卡，則按要求提供相關(guān)資料，由學(xué)校統(tǒng)一辦理國(guó)家助學(xué)金專用資助卡。

1、學(xué)生身份證復(fù)印件1份：在中間空白處，家長(zhǎng)用黑色簽字筆寫(xiě)上簽名+寫(xiě)上同意開(kāi)戶+學(xué)生簽名+學(xué)生/家長(zhǎng)手機(jī)號(hào)碼。

如：張三同意開(kāi)戶，張五手機(jī)號(hào)碼：13xxxxxxxxxx

2、戶口本復(fù)印件（戶口本主頁(yè)+家長(zhǎng)頁(yè)+學(xué)生本人頁(yè)）：1份，家長(zhǎng)頁(yè)需與第1點(diǎn)中簽名的家長(zhǎng)一致。

3、家長(zhǎng)身份證復(fù)印件：1份，需與第1點(diǎn)簽名的家長(zhǎng)一致。

4、出生證復(fù)印件1份：出生證上父或母的一方需與第1點(diǎn)簽名的家長(zhǎng)一致?！鹩小饹](méi)有15.本人建設(shè)銀行卡卡號(hào)（請(qǐng)務(wù)必認(rèn)真核對(duì)填寫(xiě)）[填空題]*_________________________________依賴于第14題第1個(gè)選項(xiàng)16.戶口所在地[填空題]*按身份證上的地址填寫(xiě)。如：廣東省陽(yáng)春市春城七星村委會(huì)那魁村50號(hào)_________________________________17.現(xiàn)家庭住址[填空題]*填寫(xiě)現(xiàn)在居住的詳細(xì)家庭地址。填寫(xiě)至具體的門牌號(hào)。_________________________________18.家庭人口總數(shù)（只計(jì)算直系親屬），后面題目中所涉及到的關(guān)系填寫(xiě)：父親、母親、爺爺、奶奶、弟弟、妹妹、哥哥、姐姐等直系親屬稱謂[單選題]*○1○2○3○4○5○6○7○8○9○1019.家庭成員1姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關(guān)系：____________

工作或?qū)W習(xí)單位：____________[填空題]*依賴于第18題第2;3;4;5;6;7;8;9;10個(gè)選項(xiàng)20.家庭成員2姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關(guān)系：____________

工作或?qū)W習(xí)單位：____________[填空題]*依賴于第18題第3;4;5;6;7;8;9;10個(gè)選項(xiàng)21.家庭成員3姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關(guān)系：____________

工作或?qū)W習(xí)單位：____________[填空題]*依賴于第18題第4;5;6;7;8;9;10個(gè)選項(xiàng)22.家庭成員4姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關(guān)系：____________

工作或?qū)W習(xí)單位：____________[填空題]*依賴于第18題第5;6;7;8;9;10個(gè)選項(xiàng)23.家庭成員5姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關(guān)系：____________

工作或?qū)W習(xí)單位：____________[填空題]*依賴于第18題第6;7;8;9;10個(gè)選項(xiàng)24.家庭成員6姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關(guān)系：____________

工作或?qū)W習(xí)單位：____________[填空題]*依賴于第18題第7;8;9;10個(gè)選項(xiàng)25.家庭成員7姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關(guān)系：____________

工作或?qū)W習(xí)單位：____________[填空題]*依賴于第18題第8;9;10個(gè)選項(xiàng)26.家庭成員8姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關(guān)系：____________

工作或?qū)W習(xí)單位：____________[填空題]*依賴于第18題第9;10個(gè)選項(xiàng)27.家庭成員9姓名：_________

性別：______

年齡：___歲

與本人關(guān)系：____________

工作或?qū)W習(xí)單位：____________[填空題]*依賴于第18題第10個(gè)選項(xiàng)28.家庭在學(xué)人數(shù)[填空題]*_________________________________29.贍養(yǎng)人數(shù)[填空題]*_________________________________30.家庭成員失業(yè)人數(shù)[填空題]*_________________________________31.家庭年總收入（元）[填空題]*_________________________________32.家庭人均年收入（元）[填空題]*_________________________________33.家庭困難類別[單選題]*○建檔立卡貧困戶成員○特困供養(yǎng)人員○低保家庭成員○特困職工子女○低收入（低保邊緣、低保臨界）家庭成員○孤兒○父母不能履行撫養(yǎng)義務(wù)的兒童○父母一方撫養(yǎng)○享受國(guó)家定期撫恤補(bǔ)助的優(yōu)撫對(duì)象子女○因公犧牲警察子女34.本人是否殘疾[單選題]*○是○否35.學(xué)生本人是否患重大疾病[單選題]*○是○否36.學(xué)生何時(shí)在何醫(yī)院診斷出患何種重大疾病，現(xiàn)是否治愈[填空題]*如：張三在2019年8月在陽(yáng)春市人民醫(yī)院診斷出患心肌炎，現(xiàn)未治愈_________________________________依賴于第35題第1個(gè)選項(xiàng)37.家庭收入主要來(lái)源[單選題]*○1.工資、獎(jiǎng)金、津貼、補(bǔ)貼和其他勞動(dòng)收入○2.離退休金、基本養(yǎng)老金、基本生活費(fèi)、失業(yè)保險(xiǎn)金○3.繼承、接受贈(zèng)予、出租或出售家庭財(cái)產(chǎn)獲得的收入○4.存款及利息，有價(jià)證券及紅利、股票、博彩等收入○5.經(jīng)商、辦廠以及從事種植業(yè)、養(yǎng)殖業(yè)、加工業(yè)扣除必要成本后的收入○6.贍養(yǎng)費(fèi)、撫(扶)養(yǎng)費(fèi)○7.自謀職業(yè)收入○8.其他應(yīng)當(dāng)計(jì)入家庭的收入38.家庭近一年是否遭遇突發(fā)事件[單選題]*○家庭遭受自然災(zāi)害○家庭遭受突發(fā)意外事件○家庭欠債○否39.家庭遭遇突發(fā)事件詳情[填空題]*請(qǐng)描述事件具體時(shí)間，具體內(nèi)容，造成經(jīng)濟(jì)損失金額等

如欠債的，請(qǐng)寫(xiě)清楚什么時(shí)候因何種原因欠何人債務(wù)，欠債總金額多少。______________________________