第4頁共4頁工傷死亡賠?償金分割協(xié)?議甲方：?_____?法定代表?人：___?__住所?：____?_甲方：?_____?(死亡職工?之妻/夫)?身份證號?：____?_住所：?_____?鑒于：_?____?乙方之妻(?夫)系甲方?工人,因工?作原因于_?____年?_____?月____?_日發(fā)生工?傷事故,因?醫(yī)治無效于?_____?年____?_月___?__日死亡?。為妥善解?決死亡善后?事宜,甲、?乙雙方本著?平等協(xié)商、?互諒互讓的?原則,依據(jù)?《工傷保險?條例》、《?省實施辦法?》達成賠償?協(xié)議如下：?第一條賠?償對象1?、甲方工亡?職工(__?___)的?賠償權(quán)利主?體人員范圍?(、、、)?;2、乙?方承諾已得?到以上所有?近親屬的授?權(quán)及認可,?保證具有代?表工亡職工?所有賠償權(quán)?利主體的資?格簽訂本協(xié)?議。乙方已?清楚了解自?己在協(xié)議中?的權(quán)利義務(wù)?,已就協(xié)議?中所涉及的?法律問題及?其他問題咨?詢相關(guān)專業(yè)?人士,并清?楚明白,甲?、乙雙方在?自愿的基礎(chǔ)?上簽訂本協(xié)?議;2、?在乙方簽訂?本協(xié)議后,?乙方應(yīng)保證?及促使甲方?工亡職工(?_____?)的其他直?系親屬不得?再以相同理?由主張任何?經(jīng)濟賠償。?第二條賠?償金額及方?式：按照?《工傷保險?條例》及《?省《工傷保?險條例》實?施意見》及?市統(tǒng)計局發(fā)?布的城鎮(zhèn)職?工上年度年?均工資計算?,甲方應(yīng)當?向乙方賠償?的全部金額?為____?_元,其中?喪葬補助金?元,供養(yǎng)親?屬撫恤金元?,一次性工?亡補助金元?,其他費用?(包括但不?限于對配偶?的適度補償?、醫(yī)療、往?/返交通、?陪護、住院?伙食補助、?喪葬費、亡?者整容費等?)元。除?上述費用外?,乙方不得?再向甲方主?張任何賠償?或補償費用?。甲方：?_____?乙方：_?____?_____?年__?___月?____?_日工?傷死亡賠償?金分割協(xié)議?（二）甲?方：___?__性別：?_____?出生年月：?_____?身份證碼：?_____?家庭住址：?_____?電話：__?___乙?方：___?__?????公司住所?地：___?__法人代?表：___?__鑒于?甲方于__?___年_?____月?_____?日在___?__工地由?于違反安全?操作規(guī)程導(dǎo)?致受傷一事?,依照國家?有關(guān)法律及?_____?地方法規(guī)等?有關(guān)規(guī)定,?雙方對相關(guān)?的法律法規(guī)?、是否屬于?工傷及其處?理結(jié)果均已?清楚的了解?。為解決甲?方工傷事宜?,甲、乙雙?方本著實事?求是的精神?,平等協(xié)商?、互諒互讓?,依據(jù)《工?傷保險條例?》,達成協(xié)?議如下：?一、賠償金?額：1、?甲、乙雙方?一致確認,?乙方于__?___年_?____月?_____?日前已支付?甲方兩次住?院醫(yī)藥費共?計人民幣￥?_____?元,乙方還?已支付甲方?停職留薪期?工資、經(jīng)濟?補償金、傷?殘就業(yè)補助?金等部分賠?償款￥__?___元。?2、在本?協(xié)議第一條?確認金額的?基礎(chǔ)上,甲?、乙雙方同?意：乙方再?一次性支付?甲方各項賠?償金(包括?但不限于解?除勞動關(guān)系?之經(jīng)濟補償?金、一次性?傷殘補助金?、工傷醫(yī)療?補助金、一?次性傷殘就?業(yè)補助金、?停工留薪工?資、伙食補?助、醫(yī)療費?、傷殘津貼?、生活護理?費、工傷復(fù)?發(fā)醫(yī)療費、?后續(xù)醫(yī)藥費?、醫(yī)療器具?費等相關(guān)費?用)共計人?民幣___?__元整。?甲方自愿放?棄其他請求?,雙方從此?無涉。二?、付款期限?：本協(xié)議第?一條第2項?確認的款項?,在本協(xié)議?簽定之日即?付人民幣;?_____?年____?_月___?__日前付?人民幣;余?款人民幣于?_____?年____?_月___?__日前付?清。乙方可?以通過銀行?匯款方式支?付上述款項?,甲方的銀?行賬戶為：?_____?.三、甲?、乙雙方一?致同意：自?本協(xié)議簽訂?之日起,雙?方勞動關(guān)系?解除。四?、自協(xié)議簽?訂之日起,?乙方自愿放?棄賠償差額?權(quán)利;五?、甲方自愿?放棄基于雙?方勞動關(guān)系?發(fā)生及解除?所產(chǎn)生的各?項權(quán)利;?六、本協(xié)議?簽訂后雙方?再無任何糾?葛,甲方不?得再以任何?理由追究乙?方任何責(zé)任?。甲方自愿?放棄就雙方?解除勞動關(guān)?系后所享有?的仲裁、訴?訟的權(quán)利。?七、違約?責(zé)任：1?、乙方遲延?付款的,甲?方有權(quán)要求?乙方一次性?支付余款,?并有權(quán)要求?乙方按照銀?行同期貸款?利息的兩倍?支付利息。?2、因任?何一方違約?而導(dǎo)致訴訟?、仲裁或申?請強制執(zhí)行?的,應(yīng)當向?對方支付實?現(xiàn)債權(quán)的費?用,包括但?不限于調(diào)查?取證費、交?通、通訊費?、誤工費、?公證費、律?師費。八?、以上條款?雙方均自愿?遵守。九?、本協(xié)議自?甲、乙雙方?簽字、蓋章?之日起生效?,本協(xié)議一?式貳份,雙?方各執(zhí)壹份?。甲方(?負責(zé)人)簽?字：___?__????