消化道出血(chūxiě)gastrointestinalbleeding湖北民族學院附屬民大醫(yī)院消化(xiāohuà)內科譚家武第一頁，共60頁。定義(dìngyì) 消化道出血(chūxiě)指從食管到肛門之間的消化道出血(chūxiě)，是消化系統(tǒng)常見的病癥。臨床表現(xiàn)多為嘔血、黑糞或血便等，伴有貧血及血容量減少，甚至休克，嚴重者可危及生命。第二頁，共60頁。部位(bùwèi)與病因上消化道出血：屈氏韌帶以上(yǐshàng)；中消化道出血：屈氏韌帶至回盲部；下消化道出血：回盲部以下；第三頁，共60頁。（一）上消化道出血(chūxiě)常見病因 消化性潰瘍(kuìyáng)食管胃底靜脈曲張破裂急性出血糜爛性胃炎胃癌

第四頁，共60頁。胃潰瘍并活動性出血(chūxiě)第五頁，共60頁。十二指腸(shíèrzhǐcháng)潰瘍并活動性出血第六頁，共60頁。食道(shídào)胃底靜脈曲張第七頁，共60頁。急性(jíxìng)出血性胃炎第八頁，共60頁。胃癌并活動性出血(chūxiě)

第九頁，共60頁。其他病因1.食管疾?。菏彻苜S門黏膜撕裂征（Mallory-Weiss綜合征）、食管癌、食管損傷、食管炎、食管憩室炎、主動脈瘤破入食管；2.胃十二指腸疾?。合⑷狻⒑銖絼用}破裂、門脈高壓性胃病、吻合口潰瘍(kuìyáng)、十二指腸憩室、促胃液素瘤、異物第十頁，共60頁。賁門黏膜撕裂(sīliè)癥并出血第十一頁，共60頁。3.膽道出血(chūxiě)：膽管或膽囊結石、膽道回蟲病、膽囊或膽管癌、膽道術后損傷、肝癌、肝膿腫或肝血管瘤破入膽道；4.胰腺疾病累積十二指腸：胰腺癌、急性胰腺炎并發(fā)膿腫第十二頁，共60頁。（二）中消化道出血(chūxiě)腸血管畸形克羅恩病鉤蟲感染(gǎnrǎn)腫瘤缺血性腸病腸系膜動脈栓賽腸套疊放射性腸炎第十三頁，共60頁。（三）下消化道出血(chūxiě)痔、肛裂腸息肉結腸癌靜脈曲張炎癥性病變腸道憩室血管病變、腸套疊神經(shénjīng)內分泌腫瘤第十四頁，共60頁。（四）全身(quánshēn)疾病血管性疾?。哼^敏性紫癜、結節(jié)性多動脈炎、SLE、遺傳性毛細血管擴張、彈性(tánxìng)假黃瘤、Degos病（惡性萎縮性丘疹?。┭翰。貉巡　籽?、DIC、原發(fā)性血小板減少性紫癜其他：尿毒癥、流行性出血熱、鉤端螺旋體病第十五頁，共60頁。重癥潰瘍性結腸炎第十六頁，共60頁。重癥潰瘍性結腸炎術后第十七頁，共60頁。臨床表現(xiàn)取決于出血量、出血速度、出血部位及性質間斷、小量的隱性出血以大便隱血陽性及缺鐵性貧血為主要表現(xiàn)急性大量出血除嘔血、黑便外，主要表現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭(shuāijié)、失血性休克嚴重情況第十八頁，共60頁。臨床表現(xiàn)嘔血與黑糞一般出血均有黑糞，可伴或不伴嘔血。嘔血多為棕褐色呈咖啡渣樣，若出血量大而迅速，則為鮮紅(xiānhóng)色或有血塊黑糞多為柏油樣，出血量大，速度快可以呈鮮紅(xiānhóng)血便出血時嘔吐物和大便隱血試驗呈強陽性第十九頁，共60頁。臨床表現(xiàn)血便和暗紅色大便多為中或下消化道出血，一般(yībān)無嘔血；上消化道出血量大而血液在腸道推進快亦可；第二十頁，共60頁。臨床表現(xiàn)失血性周圍循環(huán)衰竭其程度的輕重與失血的量與速度成正比急性上消化道出血為顯性失血：嘔血(ǒuxuè)、黑便外會引起心動過速、口渴、直立性低血壓、暈厥、大量出血可以造成失血性休克第二十一頁，共60頁。臨床表現(xiàn)貧血和血象變化Hb↓、RBC↓、Ret↑（網織紅細胞）、WBC↑（脾亢者例外）；3-4小時開始出現(xiàn)(chūxiàn)貧血；24-72小時血液稀釋達高峰；急性出血：正細胞正色素；慢性失血：小細胞低色素;

第二十二頁，共60頁。臨床表現(xiàn)發(fā)熱一般不超過38.5度，部分24小時出現(xiàn)，持續(xù)3~5天；氮質血癥 BUN↑腸原性氮質血癥:大量血液在腸道其蛋白質消化產物(chǎnwù)被吸收引起，24-48h達高峰，<14.3mmol/L,3-4d降至正常；腎性前性氮質血癥:失血后低容量所致、腎小管壞死； 第二十三頁，共60頁。診斷(zhěnduàn)（一）確定消化道出血嘔血、黑糞、血便，周圍循環(huán)的衰竭(shuāijié)的臨床表現(xiàn)嘔吐物/大便隱血試驗陽性排除消化道外的出血：咯血、口、鼻咽喉出血、食物及藥物引起的黑糞第二十四頁，共60頁。出血程度的評估和周圍(zhōuwéi)循環(huán)狀態(tài)的判斷出血量癥狀>5ml/dOB陽性>50ml/d黑糞胃內積血>250ml嘔血第二十五頁，共60頁。程度失血量(ml)循環(huán)血量癥狀心率血壓輕度〈400代償頭昏乏力稍快〈100正常中度400~800下降心悸出汗口渴暈厥加快100~120正常/輕度下降重度>1000明顯下降休克表現(xiàn)煩躁神志不清四肢濕冷尿少明顯快>120明顯下降收縮壓<80mmHg出血程度的評估和周圍循環(huán)狀態(tài)(zhuàngtài)的判斷第二十六頁，共60頁。出血程度的評估和周圍(zhōuwéi)循環(huán)狀態(tài)的判斷血容量不足：體位性低血壓（平臥位改為坐位，血壓下降>15-20mmHg，心率增快>10次/分）休克：收縮壓<90mmHg，心率>120次/分，伴面色蒼白、四肢(sìzhī)厥冷、煩躁不安、神志不清第二十七頁，共60頁。判斷出血是否(shìfǒu)停止出血停止生命體征穩(wěn)定，嘔血停止，黑便停止/減少，腸鳴音正常繼續(xù)出血/再出血生命體征不穩(wěn)定、HR又復增快、BP下降反復嘔血、黑糞、糞質稀薄、腸鳴音活躍(huóyuè)休克表現(xiàn)經積極補液輸血難以糾正，或好轉后又惡化Hb↓、RBC↓、Ret持續(xù)↑補液與尿量足夠，BUN持續(xù)/再次↑第二十八頁，共60頁。判斷出血(chūxiě)部位及病因1.病史與體檢2.內鏡檢查（1）胃鏡和結腸鏡：首選(shǒuxuǎn)，出血后24-48h內進行，現(xiàn)糾正休克第二十九頁，共60頁。優(yōu)點 急診內鏡檢查(jiǎnchá)24~48小時內進行，可提高診斷率直視食道、胃、十二指腸、結腸的病變及出血情況內鏡下止血第三十頁，共60頁。（2）膠囊內鏡檢查時期(shíqī)：出血活動期或靜止期；診斷陽性率：對小腸60-70%第三十一頁，共60頁。（3）影像學X胃腸鋇餐檢查 診斷陽性率低于胃鏡且不能及時進行檢查主要應用于有胃鏡檢查禁忌癥，十二指腸降部病變選擇性動脈造影有創(chuàng)傷，適用(shìyòng)于胃鏡檢查陰性者出血量>0.5-1ml/min第三十二頁，共60頁。預后(yùhòu)估計提示預后不良的高危因素高齡患者：﹥65歲嚴重伴隨病：心、肺、肝、腎功能不全、腦血管意外(yìwài)本次出血量大或短期內反復出血食管胃底靜脈曲張出血伴肝衰竭消化性潰瘍ForrestIa型（噴血）第三十三頁，共60頁。治療(zhìliáo)治療要點迅速恢復病人的生命體征并使其穩(wěn)定是一切醫(yī)療(yīliáo)措施的首位估計出血量及嚴重程度確定出血部位估計最可能的原因為急診胃鏡做準備內鏡下治療第三十四頁，共60頁。治療(zhìliáo)一般急救措施ABC（保持呼吸道通暢；吸氧、氣管插管，維持呼吸；開放靜脈，維持循環(huán)）監(jiān)測HR、BP、R、神志、尿量、嘔血、黑便情況平臥體位飲食溫涼流質飲食，食道靜脈曲張出血(chūxiě)者禁食第三十五頁，共60頁。治療(zhìliáo)積極補充血容量、抗休克首要的搶救措施先救命，后治病晶體溶液(róngyè)：NS、GNS、平衡液血漿代用品代血漿全血及濃縮紅細胞緊急輸血指征收縮壓<90mmHg，或較基礎收縮壓降低>30mmHg心率增快（>120次/分）Hb<70g/L、RBC比容<25%第三十六頁，共60頁。食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)出血止血措施藥物止血經驗用藥降低門脈壓力的藥物血管加壓素（VasopressinVP）機制收縮內臟血管，減少門靜脈血流量，降低門靜脈及側枝(cèzhī)循環(huán)的壓力，減少食道胃血流?？刂瞥鲅行?0%左右治療量0.4-0.6U/min維持量0.2U/min第三十七頁，共60頁。食道胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)大出血止血措施副作用不良反應可致心臟、腸系膜、肢體、腦缺血，在臨床產生腹痛，血壓升高，心律失常，心絞痛，心肌梗死 禁忌癥冠心病、高血壓、動脈硬化VP的血管效應限制(xiànzhì)了其在臨床的應用，合并使用硝酸甘油可協(xié)同增加VP降低門脈壓力的效果第三十八頁，共60頁。食道(shídào)胃底靜脈曲張大出血止血措施三甘氨酰血管加壓素（Terlipressin特力加壓素）人工合成的VP類似物，由三個甘氨酰和賴氨酸升壓素組合而成甘氨酰加壓素，EVB的首選藥；半衰期長達10小時。給藥方法:首次(shǒucì)2mg靜脈滴注，后每2mg/4h維持,出血停止后改為1mg/次，每天2次，維持5天；機制與VP相似，但此藥物在循環(huán)中保持低濃度使其毒性作用小。出血控制率79%，藥物副作用較VP小因此較VP更安全，更有效第三十九頁，共60頁。食道胃底靜脈曲張大出血止血(zhǐxuè)措施生長抑素及其類似物生長抑素（商品名思他寧）思他寧為短效制劑，起效迅速，清除快，靜脈給藥3分鐘起效，15分鐘達穩(wěn)態(tài)，半衰期僅1.2～4.8分鐘。給藥方法：首劑250ug沖擊量靜脈推注，3-5分鐘推完，繼250ug/h，持續(xù)靜脈滴注，出血停止后再繼續(xù)(jìxù)給藥24-48小時，以防再出血第四十頁，共60頁。食道(shídào)胃底靜脈曲張大出血止血措施生長抑素類似物（奧曲肽商品名善寧）半衰期90-120分鐘，7.5-10h達穩(wěn)態(tài)給藥方法：首劑100ug沖擊量靜脈注射，繼而以25-50ug/h持續(xù)靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)，出血停止后約24-48小時停藥100ug皮下注射q8h，或200ug靜脈滴注(jìnɡm(xù)àidīzhù)q8h維持治療第四十一頁，共60頁。食道胃底靜脈曲張大出血止血(zhǐxuè)措施硝酸甘油：為擴血管藥物，急性EVB是與加壓素合用(héyòng)。給藥方法：硝酸甘油0.6mg每0.5-1小時一次，共4-6次。靜脈10-40ug/min酌情以每15分鐘10ug遞增如收縮壓在110mmHg(14.7kPa)以上，最大劑量400ug第四十二頁，共60頁。食道(shídào)胃底靜脈曲張大出血止血措施內鏡下治療 內鏡下注射硬化劑治療(endoscopicsclerotherapy ES）內鏡下曲張靜脈皮圈結扎(jiézā)（EVL）組織膠第四十三頁，共60頁。食道胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)出血止血措施三腔二囊管壓迫止血(balloontamponadeBT)藥物治療失敗，內鏡治療難以實施時可暫時控制出血(chūxiě)，為復蘇和進一步治療爭取時間第四十四頁，共60頁。內鏡下注射(zhùshè)硬化劑治療第四十五頁，共60頁。Endoscopy第四十六頁，共60頁。內鏡下注射(zhùshè)皮圈套扎治療第四十七頁，共60頁。食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張大出血止血措施經頸靜脈(jìngmài)門體靜脈(jìngmài)分流術（TransjugularintrahepaticportosystemicshuntTIPS）在藥物和內鏡治療未能控制出血時，是一種挽救生命的方法。尤適于準備做肝移植的病人第四十八頁，共60頁。TIPS第四十九頁，共60頁。TIPS第五十頁，共60頁。食管(shíguǎn)胃底靜脈曲張大出血止血措施外科手術手術風險大，并發(fā)癥多，易發(fā)生肝衰，死亡率高，僅限于特殊情況時挽救生命。上述方法(fāngfǎ)無效時可考慮急診手術止血門腔分流術食道橫斷/血管離斷術第五十一頁，共60頁。食管胃底靜脈曲張(jìngmài-qūzhāng)大出血止血措施預防再出血內鏡治療(zhìliáo)藥物治療(zhìliáo)普萘洛爾預防首次出血普萘洛爾內鏡下曲張靜脈皮圈結扎（EVL）第五十二頁，共60頁。非靜脈曲張出血的止血(zhǐxuè)治療藥物治療抑制酸分泌止血質子泵抑制劑（PPI）H2受體拮抗劑內鏡治療熱探頭電凝激光鈦夾注射藥物噴灑(pēnsǎ)手術治療介入治療第五