彌散性血管內(nèi)凝血（1）機(jī)體的止、凝血功能：血管的止血功能血液凝固反應(yīng)血小板的作用3．機(jī)體的止、凝血功能和抗凝機(jī)制（2）機(jī)體的抗凝機(jī)制：細(xì)胞抗凝體液抗凝（TFPI、ATⅢ等）

蛋白C系統(tǒng)纖溶系統(tǒng)生理性止血反應(yīng)VII/VIIa-TF-Ca2+XXaXIXaIXXIIXIIaPKKK膠原HKXIXIaVIIIaCa2+VaCa2+凝血酶凝血酶原纖維蛋白纖維蛋白原FMVIIIVIIIaCa2+TFPI外源性凝血途徑內(nèi)源性凝血途徑纖溶酶原（PLg）外激活途徑內(nèi)皮細(xì)胞源前體多種酶t-PA、u-PA分泌細(xì)胞源尿（UK，u-PA）膽汁（bilokinase）乳汁、唾液、淚組織源

肺、前列腺、子宮等血細(xì)胞源紅細(xì)胞、血小板外源激活途徑各種溶栓性藥物鏈激酶（SK）尿激酶（UK）重組t-PA（rt-PA）等水解纖維蛋白（原）、纖維連接蛋白（FN）、層粘連素（LN）、氨基聚糖；激活Ⅳ型膠原酶原，可進(jìn)一步水解膠原酶原纖溶酶（PLn）PAI-1PAI-2PAI-3富含組氨酸糖蛋白（HRG）內(nèi)激活途徑凝血系統(tǒng)激活Ⅺa凝血酶ⅫaⅫKKPKVEC-HK

α2抗纖溶酶（α2-AP

）α2巨球蛋白（α2-MG）纖溶系統(tǒng)的組成（1）血液凝固性增高和（或）抗凝血功能減弱，易導(dǎo)致血栓形成。（2）血液凝固性降低和（或）抗凝血功能增強(qiáng)，使機(jī)體的止凝血功能障礙，引起出血傾向。（3）血液凝固性增高引起血管內(nèi)凝血，在一定條件下轉(zhuǎn)變?yōu)橹鼓δ苷系K，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）典型地反映了這種凝血與抗凝血平衡的異常變化。4．凝血與抗凝血平衡紊亂的主要表現(xiàn)圖DIC時(shí)凝血與抗凝血平衡紊亂的演變過(guò)程凝血抗凝正常凝血-抗凝平衡凝血亢進(jìn)，抗凝纖溶減弱大量促凝物質(zhì)進(jìn)入循環(huán)凝血低下，抗凝或纖溶增強(qiáng)繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)

（凝血因子破壞，F(xiàn)DP生成）廣泛微血栓形成止、凝血功能障礙，出血傾向凝血因子消耗，血小板減少一、DIC的概念

彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）是指各種原因引起大量促凝物質(zhì)入血，使凝血系統(tǒng)被激活，凝血酶增多，導(dǎo)致微血管中廣泛的微血栓形成，并繼發(fā)纖維蛋白溶解亢進(jìn)的病理過(guò)程。概念凝血激活高凝廣泛微血栓繼發(fā)纖溶低凝出血DIC發(fā)生、發(fā)展的基本過(guò)程廣泛微血栓形成凝血因子與血小板大量消耗繼發(fā)性纖溶活性增強(qiáng)出血多器官功能障礙休克微血管病性溶血性貧血DIC的主要臨床表現(xiàn)DIC發(fā)病的表現(xiàn)形式

急性、亞急性、慢性1．DIC的基礎(chǔ)疾病

引起DIC的基礎(chǔ)疾病或病理過(guò)程稱(chēng)為DIC的病因。分類(lèi)常見(jiàn)原發(fā)疾病或病理過(guò)程感染性疾病敗血癥、ET血癥（30%）惡性腫瘤急性早幼粒白血病，肺、消化和泌尿系癌腫，在轉(zhuǎn)移性癌腫多見(jiàn)（25%）產(chǎn)科并發(fā)癥羊水栓塞、胎盤(pán)早剝、宮內(nèi)死胎(20%)廣泛組織損傷大手術(shù)、大面積挫傷或燒傷(12.7～15%)肝、腎疾病急性肝炎、肝硬化、腎小球腎炎休克大出血、變應(yīng)性或ET性休克膠原性疾病類(lèi)風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、SLE、硬皮病、新生兒硬腫癥代謝性疾病糖尿病、高血脂血癥心血管疾病急性心肌梗阻、巨大海綿狀血管瘤、心室或大動(dòng)脈瘤血管內(nèi)溶血不適輸血無(wú)論在何種原發(fā)病條件下，能使凝血系統(tǒng)激活，觸發(fā)和促進(jìn)DIC發(fā)生、發(fā)展的致病因素，稱(chēng)為DIC的觸發(fā)因素（triggeringfactor）。以下為主要的觸發(fā)因素：①組織損傷，釋放TF；②VEC損傷；③細(xì)菌內(nèi)毒素；④抗原抗體(Ag-Ab)復(fù)合物；2．DIC的觸發(fā)因素⑤蛋白水解酶類(lèi)；⑥顆?；蚰z體物質(zhì)；⑦病毒或其它病原微生物三、DIC發(fā)生、發(fā)展的機(jī)制（一）凝血系統(tǒng)的激活1．組織損傷

組織損傷釋放大量TF引起凝血激活2．血管內(nèi)皮損傷

VEC表達(dá)大量TF

3．血細(xì)胞大量破壞血小板激活,白細(xì)胞作用凝血系統(tǒng)激活的基本條件為：

①促凝物質(zhì)大量或反復(fù)進(jìn)入循環(huán)。②抗凝與纖溶功能降低或相對(duì)降低。③微循環(huán)部位容易阻留促凝物質(zhì)并引起內(nèi)皮細(xì)胞（VEC）損傷，導(dǎo)致凝血與抗凝血平衡的失調(diào)，有利于形成微血栓。

4．其它促凝物質(zhì)進(jìn)入血液HST內(nèi)吞

TM細(xì)胞表面負(fù)電荷

collagen

圖血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)凝血、抗凝血平衡的調(diào)節(jié)模式圖內(nèi)皮細(xì)胞的抗凝作用Ⅸa、Ⅹa、TTF/Ⅶa、ⅩaTFPIThrombin（T）因子Ⅴ、Ⅷ分解血小板抗血小板聚集PCt-PAu-PAPGI2APCPAI內(nèi)皮細(xì)胞的促凝作用

凝血活化

血小板活化

血小板粘附聚集PAI>t-PA

TFvWF

ET

collagen

圖血管內(nèi)皮細(xì)胞對(duì)凝血、抗凝血平衡的調(diào)節(jié)模式圖

纖維蛋白形成Thrombin（T）TF/VIIaTNF、IL-1、PAFTXA2>PGI2FNFNVN白細(xì)胞返回（二）纖溶功能失調(diào)纖溶活性降低的關(guān)鍵是VEC損傷，失去了正常時(shí)的抗凝功能，包括調(diào)節(jié)纖溶平衡的功能。1．纖溶功能降低使纖溶活性降低的因素包括：

1）VEC促進(jìn)蛋白C（PC）活化能力的降低，繼而對(duì)PAI-1的抑制作用減弱；2）VEC損傷時(shí)t-PA分泌量減少，PAI-1減少不明顯或產(chǎn)生增多，使局部纖溶活性明顯降低；3）凝血功能增強(qiáng)，F(xiàn)bn生成過(guò)多，纖溶活性相對(duì)降低。纖溶酶原（PLg）外激活途徑內(nèi)皮細(xì)胞源前體多種酶t-PA、u-PA分泌細(xì)胞源尿（UK，u-PA）膽汁（bilokinase）乳汁、唾液、淚組織源

肺、前列腺、子宮等血細(xì)胞源紅細(xì)胞、血小板外源激活途徑各種溶栓性藥物鏈激酶（SK）尿激酶（UK）重組t-PA（rt-PA）等水解纖維蛋白（原）、纖維連接蛋白（FN）、層粘連素（LN）、氨基聚糖；激活Ⅳ型膠原酶原，可進(jìn)一步水解膠原酶原纖溶酶（PLn）PAI-1PAI-2PAI-3富含組氨酸糖蛋白（HRG）內(nèi)激活途徑凝血系統(tǒng)激活Ⅺa凝血酶ⅫaⅫKKPKVEC-HK

α2抗纖溶酶（α2-AP

）α2巨球蛋白（α2-MG）2．繼發(fā)性纖溶功能增加返回（一）單核巨噬細(xì)胞功能受損（二）嚴(yán)重肝功能障礙（三）血液的高凝狀態(tài)（四）微循環(huán)障礙（五）機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能狀態(tài)

（一）單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能受損單核巨噬細(xì)胞不但具有清除一定量促凝物質(zhì)的作用，也對(duì)活化凝血因子及其與抑制物形成的復(fù)合物、Fbn、纖維蛋白單體（FM）與Fbg、FDP成分、補(bǔ)體成分等形成的復(fù)合物和紅、白細(xì)胞碎片有吞噬清除作用。因此，任何使單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能減低或受損的因素都能促進(jìn)DIC發(fā)生。臨床上長(zhǎng)期大量應(yīng)用糖皮質(zhì)激素、反復(fù)感染或嚴(yán)重肝臟疾病,單核巨噬細(xì)胞系統(tǒng)功能明顯減低。1）急性肝壞死時(shí)可大量釋放TF和溶酶體酶。2）肝硬化晚期常有部分腸源性毒性物質(zhì)（包括內(nèi)毒素）直接進(jìn)入循環(huán)。3）嚴(yán)重肝功能障礙使肝臟產(chǎn)生凝血因子和抗凝因子（ATⅢ、PC、PS）的能力降低，機(jī)體的凝血與抗凝血平衡處于很低水平，一旦有促凝物質(zhì)進(jìn)入體內(nèi)或有血管損傷，極易造成血栓形成或出血傾向。4）肝細(xì)胞滅活活化凝血因子Ⅺa、Ⅸa、Ⅹa以及單核巨噬細(xì)胞的吞噬功能降低。（二）肝功能?chē)?yán)重障礙嚴(yán)重肝臟疾病容易引起DIC與下述因素有關(guān)：指在某些生理或病理?xiàng)l件下，血液凝固性增高，使有利于血栓成的狀態(tài)。（三）血液高凝狀態(tài)1）原發(fā)性高凝狀態(tài)：見(jiàn)于遺傳性ATⅢ、PC、PS缺乏癥。2）繼發(fā)性高凝狀態(tài)：見(jiàn)于各種血液和非血液性疾病，如腎病綜合征、惡性腫瘤（尤其轉(zhuǎn)移時(shí)）、白血病、妊娠中毒癥等。3）生理性高凝狀態(tài)：見(jiàn)于高年或妊娠后期。4）酸中毒使VEC受損，肝素抗凝活性減弱，凝血活性和血小板聚集性增高，是嚴(yán)重缺氧時(shí)（如循環(huán)系統(tǒng)功能障礙）引起血液高凝狀態(tài)的重要原因之一。2．引起血液高凝狀態(tài)的原因1．血液高凝狀態(tài)的概念1）凝血系統(tǒng)的激活。2）活化凝血因子不易被清除，在局部積聚。3）由于肝、腎功能降低，無(wú)法清除活化凝血因子和纖溶產(chǎn)物。4）血管舒縮反應(yīng)的障礙有利于Fbn的沉著和微血栓的生成。

（四）微循環(huán)障礙休克時(shí)常因血管緊張性改變導(dǎo)致微循環(huán)障礙，微循環(huán)內(nèi)血流緩慢，血液粘度增高，血流淤滯。在原始動(dòng)因（如菌血癥或內(nèi)毒素血癥）、嚴(yán)重缺氧、酸中毒和白細(xì)胞產(chǎn)生的介質(zhì)作用下使VEC受損。微循環(huán)障礙時(shí)易引起DIC的原因?yàn)椋海ㄎ澹├w溶系統(tǒng)功能受抑制高年、吸煙、妊娠后期、糖尿病患者。臨床上不恰當(dāng)?shù)厥褂肊ACA或?qū)︳然S胺（PAMBA）等藥物，過(guò)度地抑制機(jī)體的纖溶功能，機(jī)體纖溶功能可降低。機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低有利于DIC的發(fā)生。機(jī)體纖溶系統(tǒng)功能降低見(jiàn)于：五、DIC的主要臨床表現(xiàn)（一）出血（二）休克（三）多臟器功能障礙（四）微血管病性溶血性貧血1.廣泛微血栓形成使各種凝血因子大量消耗,血小板明顯減少2.繼發(fā)性纖溶功能增強(qiáng)產(chǎn)生大量PLn，PLn不但能降解Fbn/Fbg，還水解各種血漿蛋白質(zhì)，包括各種凝血因子，使凝血因子的大量破壞。3.PLn降解Fbg/Fbn生成的各種FgDP/FDP成分具有強(qiáng)大的抗凝作用。4.發(fā)生DIC時(shí)，多種因素使微血管壁受損。DIC患者約有70%～80%以程度不同的出血為初發(fā)癥狀（紫癜、血泡、皮下血腫、采血部位出血、創(chuàng)面出血、外傷性出血等）。（一）出血引起出血的機(jī)制為：1）微血栓形成，使回心血量減少。2）出血嚴(yán)重時(shí)使血容量降低。3）DIC時(shí)可引起腎上腺素能神經(jīng)興奮。產(chǎn)生的介質(zhì)如激肽、組胺能降低外周阻力，使血壓下降。4）FDP成分小片段A、B、C有增強(qiáng)激肽和組胺擴(kuò)張、增高血管通透性的作用。5）心內(nèi)微血栓形成及肺內(nèi)廣泛微血栓阻塞，引起肺動(dòng)脈高壓，因心肌損傷和心臟負(fù)擔(dān)加重，可導(dǎo)致心功能降低和循環(huán)功能障礙。（二）微循環(huán)障礙（休克）DIC病理過(guò)程中有以下因素可導(dǎo)致微循環(huán)障礙：（三）多系統(tǒng)器官功能障礙微循環(huán)灌流障礙（包括微血栓形成）缺血與再灌注損傷白細(xì)胞激活和炎癥介質(zhì)的損傷作用器官功能障礙作為后果對(duì)其它臟器產(chǎn)生的影響器官內(nèi)廣泛微血栓形成，使發(fā)生缺血、缺氧和代謝、功能障礙，嚴(yán)重者發(fā)生缺血壞死和臟器功能衰竭，同時(shí)出現(xiàn)嚴(yán)重程度不等的臨床癥狀。由器官系統(tǒng)功能間相互影響引起的病理變化。原發(fā)病引起的病理變化和癥狀。DIC時(shí)對(duì)器官功能不全和相關(guān)癥狀的影響因素：DIC時(shí)引起多器官功能衰竭的機(jī)制與下列因素有關(guān):

微血管病性溶血性貧血是指慢性和亞急性DIC時(shí)，微血管內(nèi)先形成Fbn細(xì)絲，血流并未被微血栓阻斷。當(dāng)紅細(xì)胞通過(guò)沉著的Fbn細(xì)絲或VEC裂隙處時(shí)受到血流沖擊、擠壓，因機(jī)械性損傷在循環(huán)中出現(xiàn)各種形態(tài)特殊的、損傷變形的紅細(xì)胞或不同形態(tài)的紅細(xì)胞碎片（裂體細(xì)胞，schistocyte）。

但這種紅細(xì)胞碎片并非僅見(jiàn)于DIC。

這些紅細(xì)胞碎片的脆性很高，易破裂發(fā)生溶血。溶血嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)貧血癥狀。（四）微血管病性溶血性貧血原發(fā)疾病組織損傷VEC受損血細(xì)胞破壞其他因素TF表達(dá)、釋放溶酶體酶、胰蛋白酶、外源毒素、ADP、癌促凝物、TF樣物質(zhì)凝血系統(tǒng)激活，血小板活化纖維蛋白形成，廣泛微血栓形成繼發(fā)性纖溶功能亢進(jìn)出血休克溶血性貧血多器官功能障礙凝血因子破壞FDP形成凝血因子消耗血小板減少低凝狀態(tài)高凝狀態(tài)六、DIC的分期和分型（一）DIC的分期可有嚴(yán)重程度不同的微血栓形成。部分患者無(wú)明顯臨床癥狀

(急性DIC該期短,不易發(fā)現(xiàn))實(shí)驗(yàn)檢查：有凝血和復(fù)鈣時(shí)間縮短

血小板粘附性增高。1．高凝期2．消耗性低凝期大量凝血因子的消耗和血小板減少有嚴(yán)重程度不等的出血癥狀，

可有休克或某臟器功能障礙的臨床表現(xiàn)。實(shí)驗(yàn)檢查：凝血和復(fù)鈣時(shí)間明顯延長(zhǎng)，

血小板明顯減少；血漿Fbg含量減少；

部分病人有纖溶功能指標(biāo)方面的異常。3．繼發(fā)性纖溶亢進(jìn)期纖溶系統(tǒng)激活，纖溶亢進(jìn)大多有嚴(yán)重程度不同的臨床出血癥狀，

嚴(yán)重病人有休克及MSOF的臨床癥狀。實(shí)驗(yàn)檢查：除仍有前一期實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)變化的特征外，

主要有纖溶活性增強(qiáng)的證據(jù)：

①FDP增多，血漿中出現(xiàn)D-二聚體。②凝血塊或優(yōu)球蛋白溶解時(shí)間縮短；③凝血酶時(shí)間延長(zhǎng)（反映FDP的抗凝作用）；④3P試驗(yàn)陽(yáng)性；纖溶過(guò)強(qiáng)時(shí)，3P試驗(yàn)反可轉(zhuǎn)陰。凝血反應(yīng)纖維蛋白單體（FM）繼發(fā)性纖溶激活FDP的X片段可溶性纖維蛋白單體復(fù)合物（SFMC）硫酸魚(yú)精蛋白加入血漿標(biāo)本FM