第一章瘢痕與瘢痕疙瘩自發(fā)形成，且不具有自限性，患者多具有瘢痕體質(zhì)。第一節(jié)瘢痕性禿發(fā)【疾病名稱】瘢痕性秀發(fā)〔scarbaldness)【疾病概述】囊毀壞的病理過程，均可導(dǎo)致瘢痕性禿發(fā)的發(fā)生，這種禿發(fā)屬于永久性脫發(fā)?！驹\斷表現(xiàn)及分類】II度燒傷可造成毛囊破壞，愈合后散在性禿發(fā)，III度燒傷創(chuàng)面不能自愈而需植皮治愈合后形成不穩(wěn)定性瘢痕而破潰出血，如不予處理，可引起瘢痕癌?！捐b別診斷】發(fā)，多與染色體遺傳缺陷因素有關(guān)。生長。其次節(jié)淺表性瘢痕【概述】II度灼傷，或皮膚受表淺的感染后所形成，一般累及表皮或真皮淺層?！九R床表現(xiàn)】清。一般無功能障礙，不需特別處理?！捐b別診斷】sIII度灼傷、長硬、平坦或略高于皮膚外表，與深部組織如肌肉、肌腱、神經(jīng)等嚴(yán)密粘連。瘢痕局部血液循環(huán)極差，呈淡紅色或白色，表皮極薄，不能耐受外力摩擦和負(fù)重，簡潔而造成嚴(yán)峻的功能障礙。增生性瘢痕明顯高于四周正常皮膚，局部增厚變硬D管充血，瘢痕外表呈暗紅色、潮紅或紫紅，在此期，瘙癢和苦痛為主要病癥，甚至痕漸漸變軟、平坦，癢痛病癥消逝。增生期的長短因人和病變部位而不同。一般50歲以上的老人增生期較短。發(fā)生于血2cm如頜頸粘連等明顯的功能障礙。第三節(jié)萎縮性瘢痕【疾病名稱】萎縮性瘢痕〔atrophicscar)【疾病異名】萎縮性瘢痕又稱不穩(wěn)固瘢痕?！炯膊「攀觥坷斐蓢?yán)峻的功能障礙^應(yīng)及早切除瘢痕，松解四周組織，用皮片移植修復(fù)?！驹\斷表現(xiàn)】其他類的瘢痕?！捐b別診斷】表淺性瘢痕表淺性瘢痕〔superficialscar)因皮膚受輕度擦傷，或由于淺n一般無功能障礙，無需特別處理。增生性瘢痕見“增生瘢痕”章節(jié)。第四節(jié)增生性瘢痕【疾病名稱】增生性瘢痕〔hypertrophicscar)【疾病異名】增生性瘢痕又稱增殖性瘢痕、肥大性瘢痕?！炯膊「攀觥縄III度燒傷、中厚皮片供區(qū)創(chuàng)面自行愈合后，也可見于移植皮片之間的間隙處和一般切口愈合的部位?！驹\斷表現(xiàn)及分類】6個月到1年的時1-2cm,傷口范圍內(nèi)。瘙癢和苦痛為主要病癥，甚至可因搔抓而致外表破潰6—般在6個月到2的增生期較長，而50歲以上的老人增生期較短。發(fā)生于血供比較豐富如顏面部的2cm能障礙。【鑒別診斷】II無需特別處理。〔如手術(shù)、外敷藥或外傷等〕可以明顯加速疾病的進(jìn)展。第五節(jié)瘢痕疙瘩【疾病名稱】瘢痕疙瘩〔keloid)【疾病異名】瘢痕挖疼又稱蟹足腫?！炯膊「攀觥咳九c炎癥、異物刺激、局部張力過大有關(guān)?！驹\斷表現(xiàn)】,局部癢或2-3mm丘疼樣到大如手掌礙。瘢痕挖疼一般不能自行退化,間或報道病變在絕經(jīng)期后退化,其退化與病程、部位、病因或病癥無關(guān)。瘢痕疙瘩的惡變曾有報道，但發(fā)生率很低?！捐b別診斷】III度灼傷、器官而造成嚴(yán)峻的功能障礙。增生性瘢痕61厚達(dá)1-2cm，與皮下無明顯粘連，病變局限在傷口范圍內(nèi)。瘢痕組織臨床主要病癥6個月到2年的時間內(nèi)開頭減退，可見充血消退，瘢痕變得平軟，基底松動^節(jié)部位的攣縮畸形。【治療原則及方案】物理和外用藥治療外用藥物治療：如積雪苷霜、康瑞保及中藥等。硅凝膠治療：如瘢痕敵、瘢痕貼和瘢痕公平產(chǎn)品。加壓治療：彈力套或彈力繃帶用于預(yù)防和治療增生性瘢痕，藥物注射治療瘩。性瘢痕與瘢痕疙瘩；將其與糖皮質(zhì)激素聯(lián)合使用可獲得更好的療效。其他藥物：如重組干擾素、透亮質(zhì)酸酶和抗組胺藥等。2%利多卡因混合后注射以減輕患者的苦痛。激光治療可以治療淺表瘢痕或減輕瘢痕充血程度。冷凍治療可用于瘢痕疙瘩及增生性瘢痕的治療。X和治療。手術(shù)治療Z”或“W”改形術(shù)的應(yīng)用可以減輕術(shù)后瘢痕攣縮。手術(shù)治療。磨削術(shù)：可以用于淺表瘢痕的治療。綜合治療：對于瘢痕疙瘩及增生性瘢痕患者，單純的手術(shù)治療通常導(dǎo)療等。其次章體表良性腫瘤和體表軟組織惡性腫瘤第一節(jié)血管瘤與血管畸形一、血管瘤【疾病名稱】血管瘤〔hemangioma)【疾病定義】血管瘤〔infantilehemangioma)、毛細(xì)血管瘤〔capillaryhemangioma)或增殖性血發(fā)消退?！炯膊「攀觥?%以上，體重低3-5:1020%hemangioma)；完全分布于皮下的，,其實性質(zhì)均一樣。血管瘤大多散發(fā)，遺傳因素不是導(dǎo)致血管瘤的首要因素。管瘤更需樂觀處理?！驹\斷表現(xiàn)】血管瘤有獨(dú)特的自然病程，可分為：增生期、消退期和消退后期。增生期多延至誕生后6-8個月，但有些病例可長達(dá)1歲余。開頭時多表現(xiàn)為可多中心生長。有些患兒表現(xiàn)為全身多發(fā)、泛發(fā)的病灶。通常在10-12個月生進(jìn)步入穩(wěn)定期。此期病理表現(xiàn)為大量肥大、快速分裂的內(nèi)皮細(xì)胞增生*基底膜增厚呈多層，形成還有毛細(xì)血管大小的管腔或無腔的腫塊。消退期一般在1510-12歲。纖維。毛細(xì)血管壁內(nèi)皮細(xì)胞扁平成熟，四周仍包繞多層基底膜?！捐b別診斷】血管畸形：血管畸形〔vascularmalformations)通常誕生時即已存在，但格外管壁厚薄不均、構(gòu)造紊亂。依據(jù)畸形血管類型可分為毛細(xì)血管畸形、靜脈畸形、動靜脈畸形和各類的混合畸形。而定：口服激素治療，多發(fā)性體積較大的病灶，潑尼松片劑量2-5mg/(kg*d),4-8周為一療程，或依據(jù)病情縮短。局部激素治療，體積較小的病灶，可選擇留體技術(shù)局部病灶內(nèi)注射。放射性核素敷貼治療，小面積淺表病灶，低劑量分次照耀。〔<lmg/ml〕分點(diǎn)病灶深部注射，防止過淺導(dǎo)致表皮破潰。免疫調(diào)整劑應(yīng)用，如咪喹莫特乳膏的局部外用〔需親熱觀看用藥反響)。長春堿用于治療激素耐受的危及生命的血管瘤，每周 1次，劑量16次。干擾素也用于治療激素耐受的危及生命的血管瘤，常皮下注射，每天3百萬單位/m2，治療中需親熱監(jiān)測。血管瘤范圍較小或手術(shù)后外觀恢復(fù)良好的，可早期手術(shù)^對嚴(yán)峻影響功能和生命，而藥物治療無效的特別患者，早期手術(shù)亦可選擇。病灶的自然消退，殘留病灶和繼發(fā)畸形的治療方法如下。Nd：YAG激光等進(jìn)展選擇性光熱作用治療。繼發(fā)的骨骼畸形、器官畸形都可選擇手術(shù)整形。二、葡萄酒色斑【疾病名稱】葡萄酒色斑(portwinestain)【疾病異名】鮮紅斑痣，紅胎記?！炯膊「攀觥?.3%，無顯著性別差異。葡萄酒色斑誕生即已表現(xiàn)為紅斑，病灶面積。85%的葡萄酒色斑為單側(cè)，常與三叉神經(jīng)皮膚分區(qū)相全都。在顏面部又以右側(cè)多見，右側(cè)與左側(cè)之比大約5:3。葡萄酒色斑同時累及眼神經(jīng)和上頜神經(jīng)時，患眼有15%的概率可合并難治1%-2%伴有同側(cè)的軟腦膜血管畸形及眼部血管特別Sturge-Weber綜合征?！驹\斷表現(xiàn)】能褪色，隨著年齡增長，顏色加深，變紅變紫，65%40歲前可增厚，但多數(shù)不累及肌層而局限于淺筋膜層。細(xì)血管的擴(kuò)張可能是缺少神經(jīng)支配引起的。【鑒別診斷】40%前額、上瞼、鼻唇區(qū)、項背部淡紅至紅色平坦斑塊，面部紅斑大多1-2歲消退，項背部紅斑可永久存在。如紅斑未完全消退，脈沖染料激光可有效治療。1歲時血管瘤生長停滯，開頭自發(fā)進(jìn)入消退期?！局委熢瓌t及方案】激光治療脈沖染料激光仍是傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)治療，從一代進(jìn)展至二代，增加了顯其優(yōu)勢?！持委焽鴥?nèi)臨床實踐證明能夠到達(dá)更自然的消退，治療時選擇適宜的光敏劑和與之匹配的光源系統(tǒng)?；蔚男柽x擇適宜的整形手術(shù)，提升總體美容效果。三、靜脈畸形【概述】靜脈畸形(venousmalformation),以往稱之為海綿狀血管瘤，是一種低流量的為家族聚攏性特征?！九R床表現(xiàn)】能問題。四肢靜脈畸形常見的病癥是苦痛、腫脹、運(yùn)動障礙等?！驹\斷要點(diǎn)】MRI有助于明確診斷，并能較好地顯示病灶的范圍及其和四周組織的關(guān)系?！捐b別診斷】血管瘤是嬰幼兒最常見的良性腫瘤，通常誕生后消滅并快速生長，大約1歲停頓生長并開頭消退，表現(xiàn)為自發(fā)性增生消退特征。動靜脈畸形有局部的搏動和震顫，血管造影見靜脈顯影提前。。局部病灶穿刺可見無色或呈淡黃色的淋巴液?！局委熢瓌t和方案】明顯外觀影響且病灶穩(wěn)定者，只需臨床隨訪即可。治療方案依據(jù)病灶的部位，選擇不同的方案。血管內(nèi)治療：常規(guī)硬化治療或栓塞引流靜脈的硬化治療應(yīng)作為主要的發(fā)，并可緩解腫脹和苦痛。(2)其他治療：硬化聯(lián)合手術(shù)治療、電化學(xué)治療、翻瓣激光等治療雖仍承受，但已漸漸成為關(guān)心性治療。單純手術(shù)治療由于創(chuàng)傷、復(fù)發(fā)、外觀影響等，不建議可佩帶彈力套。四、動靜脈畸形【概述】動靜脈畸形〔arteriovenousmalformation),以往稱之為蔓狀血管瘤。動靜脈畸脈之間缺乏正常毛細(xì)血管床。動靜脈畸形發(fā)生率低，男女發(fā)生率無明顯差異。【臨床表現(xiàn)】30%患者在兒童期表現(xiàn)出可見的皮損。頭頸部相對好發(fā)。1990年，ISSVA承受了Schobinger分期，將動靜脈畸形依據(jù)4期。僅僅表現(xiàn)為葡萄酒色斑或血管瘤消退期的外觀。觸診可及皮溫上升=有些病灶可長期停留在靜止期。期為擴(kuò)張期，通常在青春期開頭，腫物增大，膚色加深，侵及皮膚和深部III期進(jìn)展。期為破壞期，消滅自發(fā)性壞死、慢性潰瘍、苦痛或出血等病癥。III期是病灶長期進(jìn)展的結(jié)果。期為失代償期，因長期血流淌力學(xué)特別，并發(fā)高排低阻性心力衰竭?！驹\斷要點(diǎn)】灶的血流淌力學(xué)特征。MRI可顯示病灶的范圍，其流空影有助于明確高流量血管的存在。CTA可以顯示動靜脈畸形病灶的血管性成分及其和骨組織之間的關(guān)〔DSA)檢査是必要的，以指導(dǎo)動靜脈畸形的治療?！捐b別診斷】血管瘤是嬰幼兒常見的良性腫瘤，通常誕生后消滅并快速生長，1歲左右停頓生長并開頭消退，表現(xiàn)為典型的自發(fā)性增生消退特征。靜脈畸形無搏動、震顫等主要特點(diǎn)。黃色的淋巴液?！局委熢瓌t和方案】見因素。對于I期及局部II期患者，行超選擇栓塞治療，盡可能完全栓塞病灶而不是供血動脈。II期患者，術(shù)前栓塞聯(lián)合完整的手術(shù)切除及外科修復(fù)。對于無法行超選擇栓塞的I期患者，可暫隨訪觀看。手術(shù)無法切除且無法行超選擇栓塞的病灶，僅行姑息性栓塞治療。小，并可能在肯定程度上恢復(fù)外觀。(林曉曦馬剛〕其次節(jié)神經(jīng)纖維瘤和神經(jīng)纖維瘤病型神經(jīng)纖維瘤病〕II型神經(jīng)纖維瘤病〔雙側(cè)聽神經(jīng)纖維瘤，或中心型神經(jīng)纖維瘤病)。一、I型神經(jīng)纖維瘤病型神經(jīng)纖維瘤病屬于外顯率很高的常染色體顯性遺傳病，發(fā)病與I型神經(jīng)17號染色體長臂(17qll.2)的抑癌300kb,維瘤病的各種表現(xiàn)。【臨床表現(xiàn)】不斷地長大增多。腋部和腹股溝雀斑樣痣多在兒童期至青春期消滅。春發(fā)育期和孕期生長快速。的神經(jīng)纖維瘤也可發(fā)生惡變，但少見。視神經(jīng)腫瘤可在5歲前首發(fā)，最常見的病癥是視功能下降，周邊視野缺失、要進(jìn)展視功能長期監(jiān)測^此外，神經(jīng)纖維瘤病的另一個特征是，在裂隙燈下能夠覺察虹膜錯構(gòu)瘤。駝背和脊柱側(cè)彎，如病癥發(fā)生在10歲以前，往往進(jìn)展快速，預(yù)后較差。神經(jīng)【診斷要點(diǎn)】I型神經(jīng)纖維瘤病?！?〕1065mm的咖啡牛奶斑；1015mm者。兩個或兩個以上的任何類型的神經(jīng)纖維瘤或一個叢狀神經(jīng)纖維瘤。腋區(qū)或腹股溝區(qū)雀斑樣色素斑。視神經(jīng)膠質(zhì)瘤。眼科裂隙燈檢査覺察兩個或兩個以上的Lisch結(jié)節(jié)，即虹膜錯構(gòu)瘤。薄等?！哺改?、同胞及子女〕中存在經(jīng)正規(guī)診斷標(biāo)準(zhǔn)確診的神經(jīng)纖維瘤病患者。試驗室檢査蛋白質(zhì)和基因診斷，符合神經(jīng)纖維瘤病臨床標(biāo)準(zhǔn)者的蛋白質(zhì)檢測可有95%。步跟蹤受精卵和胎兒的質(zhì)量。影像學(xué)X線檢查：平片可覺察長骨和肋骨的病變，脊柱側(cè)彎等。MRI像學(xué)檢測信息可供參考。細(xì)增多，有絲分裂增加和血管增值。【治療原則及方案】手術(shù)治療：壓迫重要組織器官構(gòu)造、影響視力或生長快速的神經(jīng)纖維瘤需手術(shù)切應(yīng)按顱面外科的原則制訂治療方案，以較為典型的單側(cè)眶畸形為例，可經(jīng)CT掃術(shù)。術(shù)后易復(fù)發(fā)。能造成神經(jīng)功能的損傷，手術(shù)前需要衡量比較手術(shù)的得失。對于沿著發(fā)跡生長于頭皮或生長于腰部的神經(jīng)纖維瘤，由于衣服摩擦D累及脊索的腫塊應(yīng)予手術(shù)切除削減進(jìn)展性的截?fù)砗退闹c瘓D對于嚴(yán)峻的骨缺損和快速進(jìn)展性脊柱側(cè)彎也應(yīng)予手術(shù)矯正。癥治療，此類患者應(yīng)避開熱水淋浴，削減由于高溫刺激加重瘙癢二、II型神經(jīng)纖維痛病I1/50000，是一22號染色體。II型神經(jīng)纖維瘤病的局部表現(xiàn)。IIII型神經(jīng)纖晶狀體后囊膜混濁。II型神經(jīng)纖維瘤病較I型神經(jīng)纖維瘤病更多見神經(jīng)鞘瘤。眼科、五官科等共同收治。.(林曉矓胡曉潔〕第三節(jié)黑色素細(xì)胞痣【疾病名稱】黑色素細(xì)胞痣(melanocyticnevus),簡稱黑痣?！炯膊《x】的巢狀排列?！炯膊「攀觥抠|(zhì)差異，因此仍用黑色素細(xì)胞一詞。黑痣有先天性黑色素痣與后天性黑色素痣，先天性黑色素痣在誕生時至61%6個月開頭消滅30歲時到達(dá)頂峰，隨后緩慢退化。黑痣的自顆黑痣。絕大局部的痣分布在皮膚上，但結(jié)的包膜上。黑痣在頭頸及軀干相對常見。后天性黑痣按色素細(xì)胞巢的位置分為交界痣、皮內(nèi)痣及混合痣：交界痣〔junctionalnevus)病灶分布在表皮真皮交界處，大多數(shù)在嬰幼兒或兒童期消滅，表現(xiàn)為界清、淡棕色至黑色的斑塊或丘疹，直徑多在0.6-0.8cm，呈圓形或橢圓形，邊緣光滑，無毛發(fā)。到青春期以后，大多數(shù)交界痣又轉(zhuǎn)變?yōu)槠ひ虼诉@些部位的交界痣存在潛在的惡性變時機(jī)。皮內(nèi)痣〔intradermalnevus)病灶均分布在真皮內(nèi)，常見于中老年。淡褐色1.0cmD鏡下可見黑色素細(xì)胞主要呈巢狀或束狀分布在真皮層上層，并沿皮脂腺向下延長。臨床未見皮內(nèi)痣惡變的報道。nevus)a混合癒是交界痣向先天性黑色素細(xì)胞痣(congenitalmelanocyticnevus)與后天性黑徳相比，黑色色至黑色斑塊，稍隆起皮面，邊界清楚而整齊，色澤均勻，直徑常大于lcm。任何區(qū)域中直徑超過20cm，或軀干及四肢上面積超過900cm2者，則稱為巨型先天性黑色素細(xì)胞痣，簡稱巨痣?！捐b別診斷】黑色素瘤一局部由黑痣惡變而來，也可自行發(fā)生。黑痣惡變表現(xiàn)為快速增須及早根治性切除。有，3-4歲內(nèi)可自行消退。組織病理示真皮膠原束間散布星狀、紡錘狀黑色素細(xì)胞，內(nèi)含黑色素顆粒?？勺孕邢?，不需治療?！局委熢瓌t及方案】繼發(fā)感染、苦痛等任一表現(xiàn)時，均馬上進(jìn)展切除，并進(jìn)展病理檢查。盡管未涉及美觀問題，也可以進(jìn)展預(yù)防性切除。選的治療。對于直徑大于3mm的黑痣，用非手術(shù)治療易致較明顯的瘢痕增生，建議各種皮瓣掩蓋，原則上切除的黑痣標(biāo)本均應(yīng)送病理檢查。直徑小于3mm淺表、診斷明確的黑色素痣，可選用非手術(shù)治療，包括激造成反復(fù)刺激。(林曉鼸馬剛〕第四節(jié)基內(nèi)幕胞癌【概述】基內(nèi)幕胞癌〔basalcellcarcinoma,BCC)是最為常見的皮膚惡性腫瘤，來源于62倍。40歲以下的人群中較為少見^病灶多見于皮膚外露，并有毛發(fā)掩蓋的部位，以頭面部為著，約占D【臨床表現(xiàn)】5種類型：結(jié)節(jié)型最為常見，表現(xiàn)為帶光澤的肉色珍寶狀結(jié)節(jié)，外表毛細(xì)血管擴(kuò)張■=結(jié)節(jié)增大時，中心會消滅潰瘍，其邊緣呈珍寶狀隆起。狀外觀，瘤體中心布滿了透亮膠凍狀的黏蛋白。但并非全部皮損區(qū)域內(nèi)具有黑色素冷靜，可資鑒別。硬化型是因腫瘤細(xì)胞刺激成纖維細(xì)胞增生，引起膠原沉積，瘤體變硬而形到晚期才消滅潰瘍。周擴(kuò)大，外表常見小的淺表潰瘍和結(jié)痂。20種的組織學(xué)分型，各型〔nevoidbasalcellcarcinomasyndrome)〔Bazexsyndrome)和著色性干皮病〔xerodermapigmentosum)等?！驹\斷要點(diǎn)】斷增加難度。【鑒別診斷】首先需排解鱗狀細(xì)胞癌^除常規(guī)病理檢查外，可借助于免疫組織化學(xué)染色。囊腫型基內(nèi)幕胞癌需與皮膚良性囊腫性疾病鑒別。位于眼瞼的硬化型基內(nèi)幕胞癌需與黃色斑等鑒別。及毛囊、皮脂腺來源的良性腫瘤等。【治療原則及方案】.手術(shù)切除適用于各型病變，復(fù)發(fā)率最低結(jié)節(jié)型較為局限，侵襲力低，邊界清，切除至四周正常組織4 5mm即可。淺表型侵襲更淺，切除不必過深。硬化型侵襲深而范圍廣泛邊界不淸需切除至四周正常組織Icm以上深達(dá)深筋膜淺層，以植皮或皮瓣修復(fù)缺損。有條件可承受Mohs法進(jìn)展更為徹底的切除，即術(shù)中利用冷凍切片來推斷切緣是否陽性。性和耐受性良好*但無法徹底淸除病灶，復(fù)發(fā)率高于手術(shù)切除，在整形外科中不推舉為首選。常用的藥物包括：氟尿嘧啶、干擾素和咪喹莫特等。切除。同時，放射線本身也是基內(nèi)幕胞癌的誘因之一，需慎重選擇。等。不同方法有其各自的特點(diǎn)及缺乏，較之手術(shù)，仍是次選。第三章皮膚放射性損傷【概述】皮膚放射損傷〔radiationinjuriesoftheskin)是由于電離輻射對皮膚直接作用β線照耀所引X射線、放射性核X射線、γ射線、β射線治療不當(dāng)?shù)幕颊摺Ｉ矸矫娴淖兓缦拢浩つw：皮膚和皮膚附屬器官的上皮細(xì)胞對放射線均較敏感。放射線照耀照耀劑量較大時，毛囊全部萎縮，發(fā)生永久性脫毛。擴(kuò)張，血流停滯，血管通透性增加；小血管壁腫脹，消滅玻璃樣變性、纖維素樣壞死，膠原纖維和嗜銀細(xì)胞腫脹、崩解等血管內(nèi)膜炎轉(zhuǎn)變。繼之，造成血管壁增,形成纖維化瘢痕，壓迫和絞窄血管，加重血管損傷，引起血供障礙導(dǎo)致組織的再生修復(fù)力量受到嚴(yán)峻影響。肌肉；肌肉組織對射線較不敏感，但在大劑tt照耀下，仍舊可以造成肌細(xì)胞空泡樣變，肌萎縮、纖維化。與變性*間質(zhì)纖維組織增生，瘢痕形成，產(chǎn)生不行逆的神經(jīng)損害。軟骨常發(fā)生壞死性轉(zhuǎn)變。隨著醫(yī)學(xué)和工農(nóng)業(yè)的廣泛應(yīng)用射線,輻射性損傷的患者也屢見不鮮，所以值得我們對其予以重視。【臨床表現(xiàn)】及照耀野皮膚的保護(hù)和正確的處理等諸因素有關(guān)其中以劑量與射線的性質(zhì)關(guān)系最為親熱。急性放射性皮膚損傷〔acuteradiationinjuriesofskin) 身體局部受到一次或短時間〔數(shù)日〕內(nèi)屢次大劑量〔X、γ及β射線等〕外照耀所引起的急性放射及放射性皮膚潰瘍。可發(fā)生于一次或?qū)掖未髣┝侩婋x輻射局部照耀之后，經(jīng)數(shù)小時或數(shù)日的埋伏期后消滅，分為以下幾度：〔毛囊、皮脂腺〕受損，皮膚色素漸漸冷靜，有散在的粟粒狀毛囊角化性丘疹，輕度瘙癢，毛發(fā)松動，極易脫落，至第3個月時毛發(fā)可以再生，假設(shè)半年內(nèi)仍不能再生，則為永久性脫發(fā)。斑，輕度水腫，四周淋巴結(jié)腫大，有瘙癢苦痛和燒灼感，1-7天后，紅斑消逝；2-3枯燥、脫屑、脫毛。以后可以漸漸恢復(fù)，紅斑區(qū)變性的上皮細(xì)胞與角化層脫落，表皮再生，色素冷靜，一般無不良后遺癥。I早，程度重。紅斑消逝再現(xiàn)后，漸漸加深呈紫紅色，腫脹伴有瘙癢、劇痛和嚴(yán)峻皰裂開后形成糜爛創(chuàng)面，如繼發(fā)感染，則甚難愈合。四周淋巴結(jié)腫大，有壓痛。皮膚附件損傷較重，2周后毛發(fā)脫落，皮脂腺、汗腺發(fā)生萎縮變性，分泌功能消滅嘔吐等全身病癥。經(jīng)1-3個月或更長時間，糜爛創(chuàng)面在痂下愈合。再生皮膚呈暗褐色，可見毛細(xì)血管擴(kuò)張、菲薄、萎縮、枯燥脆弱、無彈性，易因外界刺激而破潰不愈，毛發(fā)不能再生。度損傷——潰瘍壞死性反響除皮膚損傷外，還累及皮下組織，甚至深達(dá)復(fù)發(fā)作。常伴有瘢痕攣縮畸形。慢性放射性皮膚損傷〔chronicradiationinjuries ofskin) 由急性放射性皮膚損傷遷延而來或由小劑量射線長期照耀〔職業(yè)性或醫(yī)源性后引起的慢性放射及慢性放射性皮膚潰瘍多發(fā)生于長期接觸輻射源無視防護(hù)的工作人員，或?qū)掖纬惺芊派渲委煹幕颊呔植啃┝糠磸?fù)屢次照耀所致或系急性皮膚放射損傷的晚期表現(xiàn)。1-52X線熒光屏毛脫落。指甲增厚并消滅縱嵴，質(zhì)脆，呈舟狀變形。肌肉萎縮，骨質(zhì)脫鈣。晚期放射性潰瘍：長期小劑量照耀數(shù)月至數(shù)年后，慢性放射性皮炎進(jìn)就可以消滅組織破潰、壞死，成為潰瘍。皮膚急性放射性損傷也可發(fā)生潰瘍。潰瘍邊緣整齊銳利，底部凸凹不平，為一層纖維素物質(zhì)所掩蓋。肉芽組織枯萎，增皮膚萎縮、菲薄。創(chuàng)面常并發(fā)感染，多為銅綠假單胞菌感染。時有骨膜或骨面外露，侵害神經(jīng)干時，苦痛愈甚，多伴有功能障礙。放射性皮膚癌：在放射性皮損部位，皮膚在過度角化、萎縮，毛細(xì)血520-30年。其發(fā)生率可達(dá)20%-30%。在面頸部多為基內(nèi)幕胞癌，四肢多為鱗狀上皮細(xì)胞癌。但其惡性程度塞，可以阻擋瘤細(xì)胞的轉(zhuǎn)移?！驹\斷要點(diǎn)】1.-局部劑34做出分度診斷：15Gy(有個人劑量檔案，受照數(shù)年后皮膚及其附件消滅慢性病變，綜合分析做出診斷?！捐b別診斷】〔燙傷及某些皮膚疾病以明確診斷?！局委熢瓌t及方案】留意全身治療和創(chuàng)面處理兩大環(huán)節(jié)。〔1〕全身治療：在事故性照耀病例中，大多數(shù)患者體表可能受到大面積損視全身治療全身治療主要依據(jù)病情的輕重而定，其治療措施是綜合性的?！?)創(chuàng)面處理:損傷宜實行手術(shù)治療。I度損傷創(chuàng)面，應(yīng)防止患病摩擦、搔抓等機(jī)械性刺激，避開II度損傷創(chuàng)面，初期和假愈期處理與I解脫落。因此，應(yīng)樂觀處理創(chuàng)面，以預(yù)防和減輕感染、促進(jìn)創(chuàng)面愈合為主。III度損傷創(chuàng)面早期處理同I度、II度損傷。在根本反響期主要依據(jù)病程進(jìn)展實行相應(yīng)措施，原則上以冷靜、止痛和防止創(chuàng)面感染為主。慢性皮膚放射性損傷的創(chuàng)面處理：應(yīng)針對不同程度的損傷實行相應(yīng)措施。慢性放射性潰瘍，應(yīng)加強(qiáng)潰瘍換藥、掌握感染等措施。(3)整形外科治療：對于局部嚴(yán)峻放射性損傷，現(xiàn)代多主見實行整形外科治段。III3cm以上者；②功能部位〔如手、足、關(guān)節(jié)〕II度損傷，如早期手術(shù)，可以II度損傷伴有全身放射病、④疑有惡變者。期都趨于穩(wěn)定，如病情允許，可以手術(shù)。1-2cm。切除深度：切除深度應(yīng)盡量包括全部受照耀后的變性組織，但臨床上往往5)選用修復(fù)方式：利用組織瓣時，應(yīng)以先鄰近后遠(yuǎn)位，以簡避繁，安全牢靠〔或穿支瓣、遠(yuǎn)位帶蒂皮瓣、遠(yuǎn)位吻合血管皮瓣、管型皮瓣以及大網(wǎng)膜等組織瓣移植修復(fù)。第四章頭皮與顱骨損傷【概述】〔脊〕膜膨出、小眼、唇腭裂、多囊腎、四肢畸形、盜攣性麻搏、血管瘤、疣狀痣等?！九R床表現(xiàn)】呈線形或星狀。一般為單發(fā)，個別多發(fā)，可有2-3處缺損。局部凹陷，外表上皮薄弱，或為潰瘍創(chuàng)面，有血清或血性滲出物。缺損自數(shù)毫米至1Ocm直徑不等。后天性頭皮、顱骨缺損常見緣由為外傷，如頭皮撕脫傷、動物咬傷、交通事=>嚴(yán)峻X線檢査可顯示缺損的大小、外形和范圍。【診斷要點(diǎn)】性度作估量和推斷。XCT、MRI檢查。有時還需作組織病理檢查。【治療原則】治療。學(xué)齡前，將局部薄弱的無發(fā)上皮，視其面積大小，一次或分期切除縫合，以保護(hù)該部皮膚軟組織的穩(wěn)定和消退禿發(fā)區(qū)，改善外觀。頭皮顱骨缺損均大者，用局部頭皮皮瓣移轉(zhuǎn)修復(fù)，同時或后期植骨以封閉顱骨缺損。一般先行頭皮的修復(fù)，以后再行骨缺損的修復(fù)，假設(shè)條件適當(dāng)，也可同時修復(fù)。〔附：頭皮撕脫傷多見于蓄辮女工，由于違反操作規(guī)程，不帶工作帽，頭發(fā)卷入快速轉(zhuǎn)動的機(jī)器內(nèi)所致，亦偶見于交通事故或動物咬傷。病例發(fā)生。D撕脫傷多由暴力所致，有時雖然頭皮完整但常骨外露的創(chuàng)面，可行吻和血管的大網(wǎng)膜游離移植,在大網(wǎng)膜外表植以中厚皮片的可承受顱骨外板鉆洞法，待肉芽組織生成后植皮以閉合創(chuàng)面。眉、耳廓等如有缺損，可留待后期承受相應(yīng)手術(shù)方法修復(fù)。后期，如早期治療不當(dāng)，形成攣縮瘢痕，合并很不穩(wěn)定易破潰的潰瘍，或局深度，禿發(fā)區(qū)大小，以及所在的部位的木同而異。涂布于硬腦膜上。組織代用品中，以高密度聚氯乙烯(Medpor)、鈦合金帶孔板為常用。第五章頜面外傷【概述】按損傷的程度分為：輕、中、重度等損傷?！九R床表現(xiàn)】頭顱、頸椎、胸腹及四肢有無損傷。局部檢查局部頜面部應(yīng)依據(jù)解剖部位進(jìn)展全面檢查。再檢查唇、牙、腭、口底等部位有無出血、血腫、裂傷。眼：瞼緣有無缺損，上瞼提肌有無損傷，眼球是否完整、大小、有無何，淚道有無損傷，內(nèi)眥韌帶有無損傷，眶周及眶底有無骨折^鼻中隔有否骨折及偏曲等。上頜及頰部：上頜骨是否完整，有無上頜竇損傷與眶腔、鼻腔和外界及血腫。腦脊液耳漏等狀況。顳骨及其乳突部有無骨折及血管損傷。額部及眶上：有無與顱腔相通的額部及眶上損傷，皮膚及骨缺損。等?！驹\斷要點(diǎn)】瞳孔大小和反響、呼吸道是否通暢、失血量的估量、血壓和心臟狀況等。其次步要診斷步驟應(yīng)包括X線診斷，除拍攝頭顱各種體位的X線片以了解頜骨骨折狀況外，還應(yīng)常規(guī)拍攝胸片，幫助對胸部創(chuàng)傷的診斷?！局委熢瓌t】治療分為早期和后期治療。早期治療早期治療以急救和閉合傷口為主。急救防止窒息的措施：意識糊涂者可實行俯臥位、側(cè)臥或坐位，去除口腔和鼻腔內(nèi)導(dǎo)致窒息的血凝塊、分泌物、異物，意i只不清者可用牽引舌于口外防止15號粗針頭穿刺氣管，必要時可行氣管切開開放通氣道。減壓。脈、面動脈，壓迫止血無效時可結(jié)扎或鉗夾頸外動脈止血。早期清創(chuàng)及處理傷口：全面原位對位整形。永久性印跡。②如組織缺損不多，可將傷口直接縫合。如創(chuàng)面過大，可行皮片移植術(shù)^有骨、肌腱、神經(jīng)血管外露時，可行鄰位皮瓣或遠(yuǎn)位皮瓣移植，如傷口污染待感染掌握后再行手術(shù)消退創(chuàng)面。LeFortI、LeFortIILeFortIII型骨折，眶下壁爆裂骨折、鼻骨骨折塌陷、顴弓骨折塌陷等。此類骨折一般沒有骨缺損，上頜骨骨缺損骨折。骨折治療主要是骨折復(fù)位與固定，盡量避開骨錯位愈合、面部畸形和咬合關(guān)系紊亂?！埠笤缙谛惺址◤?fù)位，通常會有較好效果。其他非手術(shù)復(fù)位及固定法有頜間牽引復(fù)位、顱頜牽引復(fù)位法。手術(shù)復(fù)位法:一些簡單骨折如顴弓骨折、眶下壁骨折等常需進(jìn)展手術(shù)復(fù)位。折等有時需植骨以恢復(fù)外形。如頜面部的大面積組織缺損，可伴有眼、耳、鼻、口等器官的組織缺損和移位，如鼻缺損、上下唇缺損、上下眼瞼缺損、眼球移位下陷、復(fù)視及耳缺損等畸形及功能障礙。第一節(jié)眶顴骨折【概述】LeFortIILeFortIII型骨折等。臨床上遇到的眶骨骨折有眶底骨折、眶上緣骨折、眶頂骨折和眶內(nèi)、外側(cè)壁骨折等,其中眶底骨折在診斷和治療方面h頜骨眶突即上頜竇上壁構(gòu)成，外側(cè)為顴骨眶突?？舻壮室幌蚝笊涎娱L的傾斜平面,其后部為薄弱區(qū),當(dāng)面中部受外力撞擊發(fā)生骨折時，眶底沖擊，使眶內(nèi)壓劇增，可造成眶底骨折(fractureoforbitalfloor)，這種骨折又稱爆裂骨折〔blow-outfracture),由于眶底下方為上頜竇,眶底骨折常使眶內(nèi)容疝人上頜竇內(nèi)?！九R床表現(xiàn)】眶下緣處常可觸及臺階，有壓痛&復(fù)視在典型的爆裂骨折，患者向前看時即消滅復(fù)視，向上看時復(fù)視逐步加掩蓋。水腫和出血也可導(dǎo)致復(fù)視，但隨著腫脹消退，復(fù)視也可消逝。長久性的。球的量缺乏所致。神經(jīng)，患側(cè)上唇及眶下區(qū)消滅麻木?！驹\斷要點(diǎn)】留意有無眶底骨折。面中部骨折傷員合并眼球陷沒及復(fù)視者。下直肌腱，作牽拉試驗，如眼球上轉(zhuǎn)受限，則為陽性，說明下直肌有下陷。4.XCT臨床表現(xiàn)：出?？粝戮壧幊？捎|及臺階，有壓痛。大，眶內(nèi)脂肪支持眼球的量缺乏所致。視暴裂骨折時，眶內(nèi)窩包括眼下直肌、下斜肌和眶壁肌膜均向下移位，使麻木?！局委熢瓌t】1腔體積和眼球活動，改善眼球陷沒和復(fù)視。沿眶的外表對下分別，至眶緣，在眶緣的下方，橫行切開骨膜，沿骨面剝離眶底的骨膜，顯露眶底骨折處。留意保護(hù)眶下神經(jīng)。細(xì)心、充分地進(jìn)展分別，將下直肌、眶內(nèi)內(nèi)容物從嵌頓處解脫出來，使之納回眶內(nèi)。用牽拉試驗進(jìn)展檢查，直至者，可植入骨片或代用品，以重建眶底。其次節(jié)顴骨顴弓骨折【概述】顴骨是上頜骨和顱骨之間的主要連接支架，對構(gòu)成面部的外形具有重要作塌陷和移位畸形，壓迫顳肌或阻礙喙突運(yùn)動，造成張口受限^顴骨因構(gòu)成眶外壁應(yīng)樂觀早期復(fù)位，如延誤治療，則常遺留顏面畸形及眼的并發(fā)癥?！九R床表現(xiàn)】1.顴面部塌陷顴骨、顴弓骨折后由于骨折塊常發(fā)生內(nèi)陷移位，致使顴部突出的外形消逝，在傷后早期，可見顴面部凹陷i隨后，由于局部腫脹，凹陷畸形又2.張口受限由于骨折塊發(fā)生內(nèi)陷移位，壓迫顳肌和咬肌，阻礙喙突運(yùn)動，導(dǎo)致張口苦痛和張口受限。。運(yùn)動受限而產(chǎn)生復(fù)視。5.眶周瘀斑顴骨骨折伴有眶壁、眶底損傷時，眶周皮膚、眼瞼及球結(jié)膜下消滅腫脹及出血性瘀斑。竇引起；此外上頜竇腔內(nèi)的空氣也可逸出至臉蛋組織，而消滅皮下氣腫?！驹\斷要點(diǎn)】X線攝片檢查而明確診斷。之間的空隙是否變小，這些均有助于顴骨骨折的診斷。X線攝片檢查常取鼻頦位和顴弓位D在鼻頦位X線片中不僅可見到顴骨和則可清楚顯示顴弓骨折及移位狀況?！局委熢瓌t】顴骨和顴弓骨折的治療主要是手術(shù)復(fù)位。常用的方法有四種：動復(fù)位。另一只手放在面部，通過手指的感覺掌握復(fù)位程度。顳部切開復(fù)位法在患側(cè)顳部發(fā)際作2cm縫合切口。塌陷的顴弓骨折段，向外牽拉復(fù)位。此法適用于單純性顴弓骨折。切開復(fù)位固定法此法是在骨折部位四周作小切口或經(jīng)發(fā)際內(nèi)弧形或拐杖折^為了避開在面部遺留手術(shù)廉痕，近十幾年來，對簡單的顴骨顴弓骨折承受傷肌在顴骨的附著，到達(dá)解剖復(fù)位的目的。不明顯，又無功能障礙，也可不作特別處理。碰撞，睡眠時應(yīng)承受健側(cè)臥位。(祁佐良〕第三節(jié)上頜骨骨折3】頌骨骨折有三種經(jīng)典類型。第一型骨折〔LefortI型骨折〕其骨折線通過梨狀孔下緣、上頜竇下部，橫行到雙側(cè)上領(lǐng)結(jié)節(jié)；其次型骨折〔LefortII型骨折〕的骨折線通過鼻骨、淚骨、眶底、顴骨下方，到達(dá)上頌骨后壁；第三型骨折〔LeFortIII型骨折〕的骨折線也通過鼻骨、淚骨，但橫過眶窩及顴骨上方，向后到上頜骨后壁，使上頜骨、顴骨與顱骨完全分別，因此又稱為顱面分別。【臨床表現(xiàn)】骨折段移位骨折后發(fā)生骨折段移位主要取決于骨折類型、撞擊方向、肌肉撞擊，常造成嵌頓骨折。折段向下移位，使上頜后牙與下頜后牙發(fā)生早接觸，使前牙呈開拾狀態(tài)。麻木感。關(guān)節(jié)損傷等緣由，使張口受限。影響呼吸和吞咽可因骨折段移位，影響呼吸和吞咽功能。眼神經(jīng)和肌肉損傷時，可消滅眼球運(yùn)動失常?！驹\斷要點(diǎn)】XCT檢查，具體了解骨折線的部位、數(shù)目、身的多處傷的診斷，為制訂完整的治療打算供給充分的依據(jù)?！局委熢瓌t】能的恢復(fù)。常用的復(fù)位方法有三種：置。時，也可作臥式重力性牽引。切開復(fù)位。夾板固定法、頜間固定法、頜間結(jié)扎固定法、小鋼板〔miniplate)或微型鋼板〔microplate)固定法、顱頜固定法，其他方法還有頜周固定法、加壓鋼板固定法上頜骨3-4周，下頜骨4-8周。可承受動、靜結(jié)合的方法，縮短頌間固定時間。方法是，固定2-3周后，在進(jìn)食時取下橡皮皮圈，允許適當(dāng)?shù)幕顒印３惺苄′摪寤蛭⑿弯摪鍒詮?qiáng)內(nèi)固定后可以適當(dāng)提前進(jìn)展功能訓(xùn)練，促進(jìn)骨折愈合。第四節(jié)下頜骨骨折【概述】力，因而下頜骨骨折比較常見。【臨床表現(xiàn)】骨折段移位下頜骨骨折后，肌的牽拉是骨折段移位的主要因素〔1〕.額部由于骨折線兩側(cè)的牽引力氣根本相等，常無明顯錯位;如為雙骨折線,正中骨折段由于額舌肌和頦舌骨肌的牽引，骨折片可向下后移位;如為粉碎性骨折，或有骨使舌后墜而引起呼吸困難，甚至有窒息的危急。〔2〕.頦孔區(qū)骨折：但側(cè)額孔區(qū)骨折，骨折線多為垂直，將下頜骨分成長短〔側(cè)降頜肌群的牽拉，向下、向后移位并稍偏向患側(cè)，同時又以健側(cè)關(guān)節(jié)為支點(diǎn)，骨稍向內(nèi)旋而使前牙消滅開耠?！?〕.下頜角部骨折：下頜角部骨折后將下頜骨分為長骨折段和短骨折段。則短骨折段骨向上移位，長骨折段因降頜肌群的牽拉，向下、后移位，與頦孔骨折的狀況相像?！?〕.髁突骨折髁突骨折在下頜骨骨折中所占比例較高為17.0% 。一側(cè)髁突骨折時，耳前區(qū)有明顯的苦痛，局部腫脹、壓痛。以手桁深人外耳道或可能有骨折段移位低位骨折時，由于翼外肌的牽拉，髁突向前內(nèi)移位；嚴(yán)峻者，髁突可從關(guān)d|V兌內(nèi)脫位，向上進(jìn)人顱外肌拉向前內(nèi)方，雙側(cè)下頜支被拉向上方，可消滅后牙早接觸，前牙開眙。也可斷裂或受壓，致使患側(cè)下唇麻木。功能障礙咬合紊亂、張口受限、局部出血、血腫、水腫、苦痛等，致使咀呼吸道梗阻，必需引起足夠的重視。反方向用力，可感覺到骨擦音和骨折段活動。生骨折?！驹\斷要點(diǎn)】D髁突骨折的傷員應(yīng)拍攝顳下頜關(guān)節(jié)片，必要時拍攝顳下頜關(guān)節(jié)斷層片和CT片，從而明確骨折類塑、范圍和性質(zhì)以及有無鄰近骨骼的損傷。下頜骨骨折診斷并不困難，但_應(yīng)留意骨折后的【治療原則】局部處理。第五節(jié)鼻骨骨折【概述】折、黏膜撕裂及鼻中隔穿孔等?！九R床表現(xiàn)】最常見病癥是鼻出血和局部苦痛，嚴(yán)峻者可消滅休克。單純挫傷顯示外鼻腫脹及皮下淤血。鼻骨骨折而有移位者表現(xiàn)鼻梁塌陷或偏斜D暴力來自一側(cè)時同側(cè)鼻梁下陷，對側(cè)隆起。正面暴力常使兩側(cè)鼻骨骨折，形成鞍鼻。2 4小時后，鼻部腫脹、淤血，掩蓋畸形。捫診局部有觸痛，可感到兩側(cè)鼻骨不對稱及骨摩如鼻腔黏膜撕裂，擤鼻后，可消滅皮下氣腫，觸之有捻發(fā)音。診斷不明確時，鼻部側(cè)位X線攝片可見骨折線及骨質(zhì)下陷即可確診。鼻中隔如發(fā)生骨折、脫位，可消滅鼻塞，鼻中隔軟骨偏離中線，近鼻前庭X線攝片〔鼻頦位、頭顱折常為粉碎性骨折，除伴有鼻及頜面軟組織傷，常有異物存留?！驹\斷要點(diǎn)】血腫狀況以及是否有腦脊液鼻漏等。X線攝片可顯示骨折部位、性質(zhì)，及鼻骨骨折片移位的方向。特別在壁及篩竇等狀況。鼻骨骨折的類型取決于外力的方向、性質(zhì)、程度和受力的部位。單側(cè)塌陷性骨折：外力系來Q側(cè)方。如跌倒碰撞、鈍物撞擊等可傷及一側(cè)鼻骨、上頜骨額突及梨狀孔緣，致鼻骨一側(cè)發(fā)生塌陷性骨折。單側(cè)塌陷、對側(cè)移位性骨折：來自側(cè)方的外力作用時，可使兩側(cè)鼻骨呈角狀隆起，鼻梁呈弓形彎曲偏向一側(cè)，常同時伴有鼻中隔偏曲。雙側(cè)鼻骨下部骨折：來自正前方的外力作用于鼻下部時，寬薄的鼻骨易被無視.但局部觸診時壓痛明顯，X線側(cè)位片示鼻骨下端骨折游離。如外力作重疊、增厚或突出于一側(cè)或兩側(cè)鼻黏膜外。雙側(cè)鼻骨塌陷、粉碎性骨折：來自正前方的外力作用于鼻梁時，鼻骨X線攝片鼻骨呈開放之本狀畸形。鼻根部斷裂骨折：來自正前方較大的打擊力作用于鼻根部，鼻骨上部韌帶斷裂，呈眥距增寬。損傷累及篩骨篩狀板并撕裂腦膜，可引起腦脊液鼻漏6【治療原則】.腫脹發(fā)生前或消腫后進(jìn)展鼻骨復(fù)位。但應(yīng)在受傷后I周內(nèi)進(jìn)展，超過2周者，因1.閉合性鼻骨骨折的復(fù)位方法用浸有1%的卡因加少許1:1000腎上腺素的棉花片置入鼻黏膜外表，麻醉5?10分鐘取出，即可進(jìn)展手術(shù)^復(fù)位用鼻骨復(fù)位鉗、小剝離器或位后，鼻腔內(nèi)填壓凡士林紗條，利于固定及止血，紗條于24?48小時內(nèi)取出。2復(fù)位紺整復(fù)，整復(fù)后鼻腔應(yīng)填壓凡士林紗條24?48小時。如鼻隔黏膜撕裂，骨防止感染形成膿腫。2.開放性鼻骨骨折的處理在局部麻醉或全身麻醉下，首先止血，然后清創(chuàng)?；颉癦”字成形術(shù)。如合并鼻竇骨折，則按鼻竇骨折處理原則處理，如有顱底骨放一無菌棉球，同時全身賜予大量抗生素，以防發(fā)生顱內(nèi)感染。第六章唇頰部畸形及面部燒傷整形第一節(jié)唇缺損及外翻畸形【概述】會破壞面容，而且會造成生理功能障礙。對側(cè)唇瓣組織轉(zhuǎn)移修復(fù)法，仍是目前較為抱負(fù)的修復(fù)方法。【臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)】縮和鼻翼畸形。嚴(yán)峻的燒傷性瘢痕攣縮可造成上唇緊縮或外翻畸形。質(zhì)地和構(gòu)造，除口內(nèi)黏膜外，其他組織無法代替。攣縮引起者為多見。處理時應(yīng)以外翻畸形程度和功能障礙而定?！局委熢瓌t及方案】上唇缺損畸形上唇缺損或緊縮的處理，應(yīng)首選鄰近或?qū)?cè)組織，只有缺損范圍較大者1?1.5cm以1/41/3?1/2時。扇形皮瓣修復(fù)法適用于上唇缺損占全層的1/2以上，或缺損區(qū)接D鼻唇溝皮瓣修復(fù)法適用于上唇有1/2以上組織缺損的修復(fù)。此外，修復(fù)上唇組織缺損的方法還有顳蒂前額隧道皮瓣修復(fù)法、帶神經(jīng)的口角提肌肌皮瓣修復(fù)法、前臂皮瓣修復(fù)法等。骨缺損，然后再修復(fù)唇和鼻組織缺損。是唇紅組織。下唇缺損畸形〔1〕如選用上唇組織修復(fù)下唇缺損時，要盡量避開破壞上唇人中組織和上唇結(jié)節(jié)。合并有頦部軟組織和下頜骨缺損時，如僅為牙槽部缺損，其處理原則為復(fù)軟組織，然后修復(fù)骨組織，最終安裝托牙。位組織瓣修復(fù)時，組織瓣可有自然下垂的傾向，肯定要實行防止下垂的措施。下唇組織瓣推動修復(fù)法適用于下唇組織缺損的寬度在I2cm之間者。上唇組織瓣穿插移植修復(fù)法適用于下唇組織缺損達(dá)全層1/2或全部缺損的修復(fù)^對全下唇缺損的病例，可承受雙側(cè)頰組織瓣推動修復(fù)法。此外還有足背皮瓣修復(fù)法，管形皮瓣修復(fù)法等。唇紅缺損畸形(1)唇紅部小范圍缺損，主要承受鄰近唇紅組織或口內(nèi)前庭黏膜修復(fù)。(2)唇紅部較大范圍缺損，可承受對側(cè)唇紅組織或舌瓣組織修復(fù)?？谳喸鸭〖○つぐ昊驇У兕a黏膜組織瓣修復(fù)?！巢幻黠@或缺損時，仍應(yīng)以鄰近唇紅組織進(jìn)展修復(fù)。4.唇外翻畸形V-YZ改形術(shù)即可訂正。頦頸或頦頸胸發(fā)生嚴(yán)峻粘連時，下唇可極度外翻并消滅進(jìn)食、咀嚼、語鄰近皮瓣修復(fù)，下頜骨畸形承受正頜外科治療。游離皮片移植法。其次節(jié)口角歪斜畸形【概述】短小癥、面裂畸形、口周瘢痕等因素都可能造成口角歪斜。【臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)】唇紅組織的完整性，以及口角四周軟組織的松軟度來選擇修復(fù)方法?！局委熢瓌t及方案】1.V-Y推動皮瓣法適用于輕度口角歪斜畸形，而無組織缺損的病例。2.Z成形術(shù)適用于一側(cè)口角因瘢痕牽拉移位造成的畸形。第三節(jié)小口畸形【概述】后、或唇裂修復(fù)失敗等引起，嚴(yán)峻者口裂呈魚口狀。【臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)】時，抱負(fù)的口裂寬度以口角間距和眼內(nèi)眥間距之比來看，以3:2為宜，大約相當(dāng)3645mtnD以瞳孔中心向下的垂直線之間的距離，作為口裂大小的標(biāo)準(zhǔn)，可分為3度。口裂大小等于瞳孔內(nèi)側(cè)IIIIII度?！局委熢瓌t及方案】用于雙側(cè)口角開大術(shù)。第四節(jié)大口畸形【概述】所引起，它是面裂的一種，多為單側(cè)，以男性多見。良和外耳畸形。.【臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)】中度至咬肌前緣，重度指由口角到達(dá)下領(lǐng)骨后緣或到外耳道?！局委熢瓌t及方案】1.單側(cè)或雙側(cè)輕度大口畸形可直接縫合。2.Z成形縮小口裂。3.如為第一及其次鰓弓畸形所形成的巨口，其頜骨畸形的修復(fù)，需待成人后用正頜外科加以矯正。第五節(jié)臉蛋部皮膚、黏膜及洞穿性缺損【概述】要生理功能。修復(fù)時應(yīng)依據(jù)不同傷因進(jìn)展鑒別，而選用正確的修復(fù)方法。瓣修復(fù)，從遠(yuǎn)期效果看，是一種較為滿足的方法。臉蛋部因腫瘤、外傷或感染所造成的洞穿性缺損，診斷并不困難^但不同病后，一般常較術(shù)前估量的缺損范圍要大?！九R床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)】臨床表現(xiàn)及診斷明確，無需特別表達(dá)，亦無被廣泛承受的分類或分度方法?！局委熢瓌t及方案】臉蛋部皮膚缺損應(yīng)首選臉蛋部局部皮瓣修復(fù)。外形和功能兩者應(yīng)當(dāng)兼?zhèn)?。局部轉(zhuǎn)位皮瓣適用于臉蛋與唇部小范圍缺損的修復(fù)。較大范圍缺損的修復(fù)可承受頸胸皮瓣、頸頰部推動皮瓣、胸三角K皮瓣、背闊肌皮瓣等。皮片移植。組織擴(kuò)張器的應(yīng)用。頰部黏膜缺損小范圍缺損可直接拉攏縫合鄰近組織瓣修復(fù)，如舌瓣、頸闊肌肌皮瓣等。遠(yuǎn)位組織修復(fù)，如前額帶蒂島狀瓣、前臂皮瓣、空腸段游離移植等。面頻部洞穿性缺損修復(fù)時要充分留意保持正常的張口度和臉蛋部的飽滿度。膚色和質(zhì)地等因素。游離皮瓣等。第六節(jié)面部燒傷整形【概述】1穩(wěn)定后手術(shù)，以改善功能，防止因畸形產(chǎn)生的并發(fā)癥。分為額、眼、頰、鼻、耳及口唇610個區(qū)域，由輪廓線和自然皺紋劃分。手術(shù)時應(yīng)留意此點(diǎn)，防止把不同的形態(tài)單位隨便合并或拼湊。【臨床表現(xiàn)和診斷要點(diǎn)】II度燒傷，尤其是化學(xué)灼傷后。瘢痕可普及全面部，呈I2年后常可自行萎縮變軟，充血消退，一般不造成四周組織和器官的功能障礙。瘢痕攣縮型見于深度燒傷后。由于瘢痕的攣縮、牽拉，致使四周的組織器官移位、變形，如引起眼瞼外翻、鼻孔閉鎖、上下唇外翻、口裂縮小及口角歪斜才能得以訂正。諸如耳廓、眼瞼、鼻翼甚至全鼻、唇頰組織等缺損，甚至缺損深達(dá)面骨。此三種畸形可合并存在，從而增加面部燒傷后畸形治療的簡單性和程度?！局委熢瓌t及方案】等，主要用于瘢痕增生期或手術(shù)等待期，可促進(jìn)瘢痕軟化。單次或?qū)掖吻谐：劭p合術(shù)?？s畸形。游離植皮。應(yīng)用組織擴(kuò)張器。訂正眉移位或進(jìn)展眉再造。損毀器官的再造，包括耳再造、全鼻再造等。第七章先天性唇裂及腭裂第一節(jié)先天性唇裂【概述】先天性唇裂〔cleftlip)，俗稱兔唇，是由于胚胎發(fā)育早期口腔唇部及腭部的^1/1000，男女比例2:1,左側(cè)多于右側(cè)，呈多基因遺傳。育特別等?！九R床表現(xiàn)】，兩側(cè)極不對稱，形成畸形?！驹\斷要點(diǎn)】裂畸形加以分類。現(xiàn)將常用分類方法簡述如下：(1)單側(cè)唇裂：單側(cè)不完全性唇裂〔裂隙未裂至鼻底〕單側(cè)完全性唇裂〔整個上唇至鼻底完全裂開〕(2)雙側(cè)唇裂：〔雙側(cè)裂隙均未裂至鼻底〕〔雙側(cè)上唇至鼻底完全裂開〕雙側(cè)混合性唇裂〔一側(cè)完全裂，另一側(cè)不完全裂〕2.國內(nèi)常用的分類法度唇度：僅限于紅唇局部的裂開。度唇裂：上唇局部裂開，但鼻底尚完整^III度唇裂：整個上唇至鼻底完全裂開。雙側(cè)唇裂：按單側(cè)唇裂分類的方法對兩側(cè)分別進(jìn)展分類，如雙側(cè)III度唇IIIIIII度混合唇裂等。能聯(lián)合，致裂側(cè)消滅淺溝狀凹陷及唇峰分別等畸形。【治療原則及方案】外形；瘢痕稍微。早期行唇粘連術(shù)可促進(jìn)唇肌發(fā)育，使裂隙變窄。其次節(jié)先天性腭裂【概述】812周期間口腔腭部的中胚葉發(fā)1/10002:1，左側(cè)多于右側(cè)，呈多基因遺傳。的趨勢?！九R床表現(xiàn)】5對肌肉的連接，從而中斷了腭咽部完整的肌環(huán)?！驹\斷要點(diǎn)】至今在國內(nèi)外尚未見一種統(tǒng)一的腭裂分類方法，但依據(jù)硬腭和軟腭部的骨質(zhì)、黏膜、肌層的裂開程度和部位，多承受以下的臨床分類方法：1.軟腭裂僅軟側(cè)不完全唇裂，但牙槽突常完整。本型也無左右之分。時裂隙很寬；常伴發(fā)同側(cè)唇裂。裂，直達(dá)牙槽突；鼻中隔、前頜突及前唇局部孤立于中心。腭垂缺失；黏膜下裂〔隱裂；硬腭局部裂孔等。I度、II度、III度?！局委熢瓌t及方案】腭裂的治療應(yīng)實行綜合序列治療的原則來恢復(fù)腭部的解剖形態(tài)和生理功能，有心理疾患者不應(yīng)無視對其進(jìn)展心理治療。第三節(jié)唇裂繼發(fā)畸形【疾病概述】的或繼發(fā)的畸形相繼消滅?！驹\斷表現(xiàn)】是兼具數(shù)個繼發(fā)畸形?！驹\斷要點(diǎn)】全唇裂唇部繼發(fā)畸形單側(cè)完全唇裂唇部繼發(fā)畸形較多，主要包括：上唇過緊：上唇過緊是單側(cè)術(shù)后繼發(fā)畸形中最嚴(yán)峻的一種，特征是修復(fù)后上唇在縱的方向過長，在橫的方向過窄。長，上唇縫合處的組織過薄，紅唇的外表或下緣有缺裂和凹陷畸形。瘢痕增生：瘢痕增生畸形常表現(xiàn)為突起的瘢痕疙瘩或扁且寬的縫線瘢痕紅唇不顯：手術(shù)時假設(shè)將紅唇切除過多，縫合后會造成紅唇過少、過緊、過窄、過于向后收縮，因而外形不明顯。紅唇發(fā)生凹陷畸形。使將皮膚和黏膜準(zhǔn)確縫合，術(shù)后朱緣亦可能發(fā)生參差不齊的畸形。s雙側(cè)完全唇裂唇部繼發(fā)畸形雙側(cè)完全唇裂術(shù)后繼發(fā)畸形種類不多,但一般都很嚴(yán)峻，常見的有：前唇凹陷：有些手術(shù)為了使前唇自由無阻地向下生長，將前唇下部完陷。(包〕切除，然后自兩側(cè)的上唇轉(zhuǎn)移組織瓣，一次完成修復(fù)。由于組織瓣常將前唇向下生長的路徑阻斷，患兒長大后前唇上部的白唇漸漸向前突起。上唇過緊：第一次手術(shù)時如錯誤地將前唇切除或用前唇再造鼻小柱，則上唇過緊畸形更為顯著。單側(cè)完全唇裂鼻部繼發(fā)畸形單側(cè)完全唇裂鼻部繼發(fā)畸形主要表現(xiàn)為：孔邊緣向下前方移位。鼻孔過大：鼻孔過大畸形主要表現(xiàn)為鼻孔過寬、過扁、與健側(cè)不對稱。鼻孔過?。撼Ｒ姴“Y為鼻孔在橫的方向上過窄，在縱的方向過長?！?〕裂。鼻翼基底過低：發(fā)生鼻翼基底過低的緣由是首次手術(shù)未將鼻翼做向內(nèi)全的狀況。膚過多。能得以矯治。鼻尖向下向前移位且偏向健側(cè)鼻全部歪斜：此畸形主要表現(xiàn)為鼻尖、鼻小柱和整個鼻長軸向健側(cè)鼻翼軟骨都有扁平和下陷的狀況；患側(cè)鼻尖除向健側(cè)歪斜外還向下前方移位。低；鼻小柱過矮；鼻孔扁公平狀況?！局委熢瓌t及方案】一般紅白唇可按原切口切開，鼻部可承受鼻孔緣切口或正中雁式切口。性。代物移植，增加支持力，使兩側(cè)鼻孔根本對稱。(張?zhí)m成〕第八章顱面畸形第一節(jié)TreacherCollins綜合征【概述】Treacher-Collins -〔Mandibulo-facialdysostosis,MFD),是一種常染色體顯性遺傳性顱頜面復(fù)合畸形，主要累及中面部反先天愚型瞼裂丨噴斜；②下瞼缺損；③下瞼內(nèi)1/3睫毛缺失；④顴骨及下頜骨【臨床表現(xiàn)】Treacher-Collins綜合征可分為完全性和不完全性兩大類。不完全性Treacher-CollinsTessier6型顱面裂，患者面部畸形程度遠(yuǎn)較處，面裂經(jīng)口角外側(cè)向下指向下頜角。顴在磨牙區(qū)可見發(fā)育不良帶。;蝶骨大翼構(gòu)成，外眥韌帶由于缺少附著點(diǎn)導(dǎo)致外眥下移而消滅瞼裂的反愚型傾斜。咬肌和顳肌的融合及發(fā)育不良、耳畸形、鬢角前移以及下頜骨缺損?！驹\斷要點(diǎn)】X線片有很好的診斷價值，頭顱側(cè)影定位片、頭CTCT后腔狹小者，可導(dǎo)致睡眠呼吸堵塞癥，必要時應(yīng)測定和評價咽后腔的功能。Treacher-Collins綜合Milligan〔1994)吞咽活動，雙側(cè)頂部顱徑和頭圍的發(fā)育較正常胎兒差?！局委熢瓌t及方案】歲以內(nèi)進(jìn)展。中面部截骨、顴骨顴弓的重建和4?106?106D手術(shù)整復(fù)。以下依據(jù)部位表達(dá)。(1)Z改形術(shù)予以修復(fù)〔圖8-4)。中、重度下瞼緣的全層缺損，最好用上瞼皮瓣以外眥為蒂轉(zhuǎn)移修復(fù)下瞼”形皮瓣，該皮瓣既能修復(fù)全層的下瞼外側(cè)缺損，同時也將外眥角上1:3?1:5。皮瓣掀起時應(yīng)稍厚，帶局部眼輪匝肌，以充填下瞼全層的組織缺損。該上瞼Z形瓣的外上緣應(yīng)相當(dāng)于再造后的外眥角2?3mm，以起矯枉過正之效。下瞼中外緣切-上(“Z”形瓣〕進(jìn)展植骨，即插人“L”形的眶外下緣骨架，然后將骨架的上端固定于眶外緣額顴縫處即可。〔在眶外緣骨壁上鉆孔固定使外側(cè)眼裂位于正常位置上。(1)E植入分層疊加3?4條自體骨〔8?10cm)。手術(shù)時應(yīng)在眶下外骨植入后的位置、削減吸取，植入的骨片應(yīng)做牢靠的內(nèi)同定(圖8-5)。眶環(huán)外下角卵圓形向下傾斜者，可以選擇磨掉眶上緣的外側(cè)和局部額骨以擴(kuò)大眼眶外上常?！?-6)Treacher-Collins綜合征的顳眶部發(fā)育不良，有時也可膜蒂時可帶局部顳肌，旋轉(zhuǎn)90°，折疊充填于顳窩的凹陷區(qū)以到達(dá)術(shù)后顳部的來自硬腦膜，20%來自顱60%的血供，因而認(rèn)為與其進(jìn)展雜的顱骨膜-頗骨外板切取術(shù)，還不如作簡潔顱骨外板游帶顱骨膜蒂的顱骨外板修復(fù)眶顴部骨缺損較早重建缺損的顴弓對顱面發(fā)育有良好的促進(jìn)作用。FuenteDelCampo等〔1994)在動物試驗〔鼠〕中說明，與比照組比較，早期顴弓缺失的試驗組，中Treacher-Collins綜合征的中面部突出、上腭弓狹長相像^因而，如能在頜骨發(fā)育以前完成顴弓的重建，可能有利于整個顱面部的協(xié)調(diào)發(fā)育。(3)上頜骨狹長前突：上頜骨所在的屮面部畸形特征是，前后向過于前突，顱面部更加不協(xié)調(diào)，缺乏立體感?！矆D8-7)Tessier方法有如下幾個特點(diǎn)：①使前面部高度削減；②〔擴(kuò)大眶容積上述特點(diǎn)中最終三點(diǎn)對嚴(yán)峻畸形患者的功能改善尤為重要。(4)下頜短縮畸形：對輕度畸形，主要是改善顏面外形，可以作下頜體部的植骨〔飽滿雙側(cè)下頜部牙Tessi-er方TC”形截骨、倒“L”形截骨術(shù)等。截骨后可在下頜骨體部植骨以飽滿之。其次節(jié)眶距增寬癥【概述】不是一種獨(dú)立的顱面疾病。【臨床表現(xiàn)】臨床上可以覺察眶距增寬癥和以下五種病因相關(guān)：中面部或顱面部原發(fā)性發(fā)育不良。單側(cè)顱面裂、顱面部正中裂或鼻裂。額鼻部的鼻篩型腦膜腦膨出或額竇肥大。顱縫早閉癥。顱面外傷后也可引起眶距增寬癥，但多為單側(cè)或不對稱者?！驹\斷要點(diǎn)】兩眼眶內(nèi)側(cè)間骨性距離的測量〔IOD)是眶距增寬癥的主要診斷標(biāo)準(zhǔn)，應(yīng)與假性眶距增寬癥或內(nèi)眥間距過寬鑒別。CTX線攝片均可以作X線后前位片中測得的Tessier將眶距增寬癥分為三度。度：輕度眶距增寬，IOD在30?34mm之間。度：中度眶距增寬癥，IOD35?39mm之間。II度畸形。【鑒別診斷】1.假性眶距增寬僅存在皮膚軟組織的內(nèi)眥間距增寬，但骨性眶間距正常者，2.〔或〕軟組織裂隙、缺損等畸形，通常存在不同程度的眶距增寬。CrouzenApert綜合征，但常反頒、腭蓋高拱、鼾癥。腦膜腦膨出額篩腦膨出可在眉間、鼻根部或眶部，捫及單個或雙個類球形同時伴有不同程度的眶距增寬?？敉鈧嘁娪诳魞?nèi)側(cè)外傷骨折畸形，單側(cè)多見，或兩側(cè)畸形不對稱，除內(nèi)眶距增寬癥鼻淚管完好，無功能障礙?！局委熢瓌t及方案】2Tessier分度，II度可行顱外徑路矯正術(shù)；III度可選擇顱內(nèi)外聯(lián)合徑路矯正術(shù)。手術(shù)原則應(yīng)用截骨的方法，將骨性眼眶游離后向中心靠攏。手術(shù)方法和步驟切口選擇：顱內(nèi)-須外聯(lián)合徑路選用橫顱冠狀切口。顱外徑路的U形截骨O形截骨也選用冠狀切口，而眶內(nèi)壁截骨內(nèi)移則既可選用冠狀切口，也可選用鼻根內(nèi)眥部的局部切口。顱外徑路截骨手術(shù)〔圖8-8)。兩旁的截骨后間隙則進(jìn)展嵌人植骨。可選用冠狀切口進(jìn)路。U形截骨術(shù)：在眶內(nèi)側(cè)壁、外側(cè)壁、眶下緣和眶底進(jìn)展截骨，截下骨塊呈U8-9)n度眶距增寬癥，IOD40mm的病例。U形手術(shù)徹底，適用于中度眶距增寬而額竇尚未完全發(fā)育者。78歲內(nèi)的兒童不宜應(yīng)用本手術(shù)，否則可能造成顱前窩的暴露。額眶上骨橋制備、眼眶截斷并向中心靠攏及棺骨等步驟。顱腔內(nèi)徑路：二期手術(shù)操作：第一期先截開顱骨，把額葉從顱前窩翻移動眼球及眼眶。“V”形截骨術(shù)：對于中等程度的眶距增寬癥的矯正可以施行丨圖8-10骨術(shù)，但應(yīng)保存眶頂壁的完整〔Tessier，1973)。動，以使突起的“V”形上頜弓得到改善，并矯正眶距增寬〔圖8-11)。m8-11中而部劈開的眶距矯正術(shù)4〕組織擴(kuò)張的作用：當(dāng)鼻缺損需再造又沒嵙足夠的軟組織景可利用時，組1個月分別在顴在張力并防止術(shù)后復(fù)發(fā)?！静l(fā)癥及其處理】U出血較多，可以應(yīng)用一次性塑料頭皮止血夾，對年齡較小的患兒，應(yīng)特別留意術(shù)中的出血量，并準(zhǔn)時進(jìn)展輸血。暴露.可使角膜受到損傷，導(dǎo)致術(shù)后發(fā)生角膜潰瘍，長期不愈時可致形成角膜混傷。手術(shù)過程中臨時性的上下瞼緣縫合亦是保護(hù)角膜的一種方法。腦脊液鼻漏腦脊液鼻漏的發(fā)生氣會較多，術(shù)后會消滅鼻腔內(nèi)流出清亮液體。少量的腦脊液鼻漏，術(shù)后1周左右可以自愈；如處理不當(dāng)，會引起逆行性感染，甚至發(fā)生腦炎和腦膜炎。雞冠、篩板及蝶骨嵴。對過度換氣后仍不能有效地降低顱內(nèi)壓者，可用20%(0.5小的硬腦膜裂開和腦脊液滲漏。第九章面神經(jīng)癱瘓【概述】〕是由于多種緣由造成的面神經(jīng)損害，以面部表情功能喪失和障礙為主要表現(xiàn)的綜合征。在我國/千年之前的寺廟的羅漢Bell(1814)在猴身上制造面神經(jīng)癱瘓模型以來，Bell面癱、面神經(jīng)早期損傷以及晚期面癱的動如人意，是臨床醫(yī)師感到格外麻煩的難題。【臨床表現(xiàn)】全、面部表情呆板、語言不便、患側(cè)口腔滯留食物甚至患側(cè)角膜混濁、失明，造中醫(yī)治療、理療以及手術(shù)后的功能康復(fù)治療等。面癱的臨床表現(xiàn)與診斷：度、面神經(jīng)的損傷程度及表情肌的萎縮程度尚無精準(zhǔn)的檢查手段。面部表情肌癱瘓表現(xiàn)為健側(cè)活動良好，患側(cè)表情肌癱瘓。眼部表現(xiàn)：雙側(cè)眼裂可能不在一個水平面上，患側(cè)外眥角下垂，兩側(cè).或下眼瞼中心局部稍微閉合，但用手指撐開眼裂時，眼瞼缺少張力抵抗。由于長期眼瞼閉合不全，明。鼻部表現(xiàn)：患側(cè)鼻唇溝消逝，鼻翼下降或塌陷，人中嵴偏向健側(cè)，鼻離。頰部表現(xiàn)：患側(cè)頰部皮膚和皮下組織臃腫、松弛、下^^特別是病程超過3 5年的陳舊性面癱，以及年過40歲的患者尤為明顯。失去正常口角外形，呈現(xiàn)圓形口角，口裂向健側(cè)歪斜。讓患者提上唇、下唇動作時，口裂歪斜更加明顯。這類患者不愿講話及談笑，由于講話和談笑時口鼻歪斜更加嚴(yán)峻。患者不能自主、對稱地外翻上下唇，也不能對稱地開唇露齒，做鼓氣動作時患側(cè)口角漏氣，不能吹口哨，不能閉口鼓氣?；颊呱舷录t唇變薄，對于上述畸形均應(yīng)加以檢查并記錄?？s使下唇偏向健側(cè)。積聚在齦頰溝內(nèi)，且患側(cè)頰部組織易被不自主地咬傷。面肌痙攣：不完全性面癱患者常伴有不自主的面部肌肉痙攣及抽搐。用手持紗布固定舌體，擦干唾液后，以棉簽蘸糖水或鹽水涂于患側(cè)的舌前2/3。囑患者用手表示有無味覺，確定是否有味覺喪失?！灿扇嫔窠?jīng)支配減小，造成低音性過敏或聽覺增加。淚液檢查亦稱Schirmer’s試驗。目的是觀看膝狀神經(jīng)節(jié)是否受損。用濾〔每條為0.5cmX5cm)，一端在2mm5分鐘末的濾紙浸濕長度約為2cm結(jié)膜囊內(nèi)的淚液增加。位診斷：面神經(jīng)莖乳孔以外段受損表現(xiàn)為患側(cè)面癱。+味覺喪失+涎腺分泌障礙。+味覺喪失+涎腺分泌障礙+聽覺轉(zhuǎn)變?！?〕膝狀神經(jīng)節(jié)受損表現(xiàn)為：患側(cè)面癱+味覺喪失+涎腺、淚液分泌障礙+聽覺轉(zhuǎn)變。+味覺、分泌功能障礙+可能耳鳴眩暈。+輕度感覺與分泌障礙+影響展神經(jīng)或累及皮質(zhì)延髓索。程度及病程導(dǎo)致的面癱其治療方法也不一樣?！驹\斷要點(diǎn)】圍等因素進(jìn)展診斷。依據(jù)面神經(jīng)損害部位的不同，分為中樞性面癱和四周性面癱。中樞性面癱(centralfacialparalysis)：損害部位在面神經(jīng)核以上，至大_(supranuclearfacialParalysis).肌癱瘓，常伴有與面癱同側(cè)的肢體癱瘓或功能障礙，無味覺和唾液分泌障礙。四周性面癱〔peripheralfacialparalysis):面神經(jīng)核或面神經(jīng)運(yùn)動纖維發(fā)300Bell面癱即四周性面癱為絕大多數(shù)。依據(jù)發(fā)病緣由分類炎癥Bell面癱：Bell面癱是由CharlesBell(1821)最先描述該疾病而得名，其發(fā)病緣由尚不明確，可能與嚴(yán)寒侵襲、病毒感染、炎癥、面神經(jīng)養(yǎng)分血管痙攣等BellBell經(jīng)過治療無效或病癥改善不明顯，2年以后就轉(zhuǎn)變?yōu)殛惻f性面癱，面部表情肌癱瘓而且發(fā)生進(jìn)展性萎縮，表情功能完全喪失。中耳炎、腮腺炎、腦炎、腦膜炎等炎癥也可導(dǎo)致面神經(jīng)損害。Hunt綜合征，病變侵害面神經(jīng)顳骨管內(nèi)段全程，有明顯的耳甲腔皰疹或Bell面癱相鑒別。外傷或手術(shù)損傷力過猛或使用產(chǎn)鉗不當(dāng)造成面神經(jīng)損傷。成面神經(jīng)損傷、受壓或斷裂。面外傷：面神經(jīng)出莖乳孔后，在耳下及顏面部位置表淺，顏面部外傷尤交通肇事等因素不斷增加，外傷性面癱的發(fā)病率也漸漸提高。手術(shù)損傷：常見于乳突根治術(shù)、聽神經(jīng)瘤摘除術(shù)、腮腺腫瘤切除術(shù)、面折內(nèi)固定術(shù)時，意外造成面神經(jīng)損傷。癌、中耳鱗狀細(xì)胞癌、腦膜瘤和神經(jīng)鞘瘤等均可能消滅面癱。先天性面癱：由于胚胎發(fā)育過程中某種不清楚的緣由導(dǎo)致的面神經(jīng)發(fā)3.依據(jù)面癱發(fā)生部位分類不對稱及語言功能障礙?；?。依據(jù)面神經(jīng)的損傷程度分類完全性面癱。不完全性面癱。依據(jù)面癱的病程分類早期面癱：是指面神經(jīng)損害的早期階段，面部表情肌無明顯萎縮，面神經(jīng)經(jīng)過治療可能有不同程度的恢復(fù)。例如：Bell面癱早期應(yīng)用神經(jīng)養(yǎng)分藥物、激素、理療、神經(jīng)減壓、針灸等治療獲得明顯療效>外傷性面癱早期可以進(jìn)展神棺術(shù)等治療，恢復(fù)對面部表情肌的再支配。晚期面癱：也稱為陳舊性而癱，是指各種緣由引起的面癱，病程超過2I年面神經(jīng)功能無明顯恢復(fù)的病例?！局委熢瓌t】而癱的外科治療可分為非動力性靜力性懸吊手術(shù)和肌肉功能動力性再造手〔靜力性懸吊法，要獲得”面部表情肌的對稱運(yùn)動都是格外困難的，承受多種外科手術(shù)及術(shù)后表情功能訓(xùn)練的綜合治療，可能得到較滿足的治療效果。第十一章頸部畸形和缺損第一節(jié)頸部瘢痕攣縮畸形【概述】頸部活動范圍廣泛皮膚皮下組織及下方肌肉松軟松動傷后簡潔發(fā)生痕攣縮畸形頸部瘢痕攣縮大多數(shù)是深度燒傷后瘢痕攣縮所致占燒傷后全身各部位畸形的9.4% 13%，多位于頸前和頸側(cè)部。此外，頸部皮膚和皮下的嚴(yán)峻感染壞死、創(chuàng)傷或手術(shù)后所致的縱行切口或傷口也可形成條索狀或蹼狀攣縮畸形。動受到限制，下頜及下唇的活動、咀嚼及語言等也會受到限制。嚴(yán)峻者眼瞼、鼻需手術(shù)治療?！九R床表現(xiàn)】者甚至影響呼吸，兒童還可以導(dǎo)致下頜發(fā)育不良及脊柱畸形?！驹\斷要點(diǎn)】選擇治療方法的依據(jù)：障礙。度：領(lǐng)-頸瘢痕粘連或頸-頸-胸瘢痕攣縮。瘢痕侵及頸部及頦部，使頦頸粘咽有輕度影響，但不流涎。下唇前庭溝尚存在，能閉口。度：下唇-額-頸粘連。自下唇至頸前區(qū)均為瘢痕，攣縮后下唇、頦部和頸拉向下移位，不能閉口，發(fā)音不清，流涎不止，飲食困難。度：下唇-頦-頸-胸粘連。瘢痕上起下唇下緣，下至胸部，攣縮后使四個良，下切牙外翻，消滅開拾和錯袷?！局委熢瓌t及方案】依據(jù)患者年齡和分度選擇適宜的手術(shù)時機(jī)。瘢痕攣縮畸形可以行瘢痕松解術(shù)或瘢痕切除術(shù)矯正?！补堋侈D(zhuǎn)移術(shù)和皮膚軟組織擴(kuò)張術(shù)。手術(shù)修復(fù)后需佩戴頸圈。其次節(jié)蹼頸【概述】Turner綜合征的一個征象,Turner綜44XO，846條染XY0【臨床表現(xiàn)】側(cè)且仲延到頸部，蹼狀物僅限于皮膚及皮下組織^局部罕見的蹼頸位于頸前正中頦下部，并合并下唇正中裂或頸前中線裂?！驹\斷要點(diǎn)】Turner目靑春期患者尿中促性腺激素水尋常增高。【治療原則及方案】青春期女性患者賜予雌激素對癥治療。ZZ成形術(shù)。第三節(jié)斜頸【概述】斜頸分為先天性和后天性兩種：先天性斜頸分為肌性斜頸和脊柱發(fā)育畸形；后天性斜頸分為繼發(fā)性或急性斜頸〔因冷風(fēng)侵襲、感染、創(chuàng)傷等引起、眼性斜0.2%?0.5%，男女及左右側(cè)發(fā)病率無明顯差異。臀位產(chǎn)及其他難產(chǎn)史，因此目前認(rèn)為斜頸的發(fā)生與產(chǎn)傷導(dǎo)致的胸鎖乳突肌內(nèi)血畸形有關(guān)?！九R床表現(xiàn)】斜?！驹\斷要點(diǎn)】先天性肌性斜頸依據(jù)其典型的臨床表現(xiàn)可診斷。嬰兒誕生后10?24天，患失去彈性，包塊漸漸增大，可持續(xù)進(jìn)展2?3個月。4?8個月時多數(shù)包塊漸漸消退，直至完全消逝。少數(shù)患者胸鎖乳突肌縮短，形成典型的斜頸。【治療原則及方案】早期保守治療，如推拿、理療、手法矯正、激素治療等?！簿植壳袛嘈g(shù)及胸鎖乳突肌延長術(shù)等。第四節(jié)甲狀舌管囊腫和甲狀舌管瘺【概述】4周可見甲狀舌管，穿過舌根，在舌骨之后、喉部之前向下延長，其下端5周末甲狀舌管自然閉鎖而消逝，如有剩余，線上，多位于甲狀舌管膜之前，有時上端連有小管與舌盲空相通?！九R床表現(xiàn)】假設(shè)感染則伴紅腫、苦痛，膿液可自頸部外瘺口或舌盲空溢出?！驹\斷要點(diǎn)】淋巴結(jié)炎破潰形成瘺管等相鑒別?！局委熢瓌t及方案】掌握感染后徹底完整地切除囊腫或瘺管。術(shù)中須將甲狀舌管徑路連同中部一小段舌骨一并切除。第五節(jié)鰓裂囊腫和鰓裂瘺管【概述】和鰓裂瘺管是第一二鰓弓發(fā)育特別而在頸部形成的畸形其中襄腫多于瘺管，多見于20 50歲患者?！九R床表現(xiàn)】前區(qū)到鎖骨之間的任何頸前側(cè)部位上=囊腫常位于頸動脈鞘上面及胸鎖乳突肌前分泌物，有時也能自行閉合。上呼吸道感染或受稍微外傷后可引起炎癥復(fù)發(fā)?！驹\斷要點(diǎn)】2/31/3有波動感、可滑動而生長緩慢的囊性腫物。因-液比較黏稠，穿刺有助于明確診斷。鰓裂瘺管口則常有炎癥復(fù)發(fā)。血管瘤以及頸部動脈瘤等鑒別?！局委熢瓌t及方案】手術(shù)摘除。囊腫摘除時勿穿破囊壁，以免引起復(fù)發(fā)。第六節(jié)囊狀水瘤【概述】較少。好發(fā)生于頸部鎖骨上部，偶發(fā)于腋窩、腹膜后及腋窩等部位。【臨床表現(xiàn)】血時，囊腫快速增大，可伴局部苦痛。【診斷要點(diǎn)】抽液為草黃色透亮不易凝固的液體，有膽固醇結(jié)晶，即可診斷。囊狀水瘤應(yīng)與鰓裂囊腫、甲狀舌管囊腫相鑒別，B超有助于診斷?！局委熢瓌t及方案】以手術(shù)治療為主，假設(shè)消滅壓迫病癥宜盡早手術(shù)。剝離囊腫時應(yīng)保證案壁完整。部狹窄及閉鎖【概述】鼻咽閉鎖很罕見，也有先天性發(fā)育特別引起的鼻咽閉鎖。【臨床表現(xiàn)】通道狹窄。痕粘連?！菊鋽嘁c(diǎn)】鼻呼吸困難等典型病癥和咽部檢查所見大多可明確診沴斷時還應(yīng)明確瘢痕的范X線片或鼻咽造影有助于診斷?！局委熢瓌t及方案】輕度狹窄可行手指壓迫或擴(kuò)張等非手術(shù)治療。術(shù)、磨牙后區(qū)黏膜瓣轉(zhuǎn)移術(shù)、軟腭及咽后壁成形術(shù)等。切開狹窄部位，長期放置漏斗狀擴(kuò)張器。頸部筋膜皮瓣帶蒂修復(fù)狹窄咽腔。第八節(jié)喉氣管狹窄及缺損【概述】喉與氣管以環(huán)狀軟骨分界，發(fā)生在環(huán)狀軟骨以#的瘢痕狹窄稱為喉狹窄，在環(huán)狀軟骨以下則為頸段氣管狹窄，亦有兩者同時^累者，瘢痕狹窄嚴(yán)峻時可達(dá)閉兩大類。【臨床表現(xiàn)】,喉氣管狹窄主要表現(xiàn)為不同程度的呼吸困難及^氣管瘺。檢査可見喉、氣管瘢痕，軟骨缺損或變形?！驹\斷要點(diǎn)】2cm)、中〔12cm)、〔1cm)三型?！局委熢瓌t及方案】低位氣管切開術(shù)后，行擴(kuò)張及撐張治療。第九節(jié)頸段食管缺損【概述】造成的頸段食管缺損、狹窄或閉塞等?！九R床表現(xiàn)】高位食管缺損導(dǎo)致的臨床表現(xiàn)?！驹\斷要點(diǎn)】依據(jù)病史及臨床表現(xiàn)可明確診斷?！局委熢瓌t及方案】島狀肌皮瓣適用于較小范圍的食管缺損。游離空腸移植食管再造術(shù)。(易傳勛〕第十二章軀干部畸形和缺損第一節(jié)漏斗胸、雞胸及胸骨裂一、漏斗胸【概述】漏斗胸〔funnelchest)又稱胸部凹陷畸形，是一種較為常見的胸部先天性畸因不明，與家族遺傳有關(guān)。目前，有人認(rèn)為這種畸形的發(fā)生是由于早期肋軟骨過度生長，致使胸骨向后凹陷；也有人認(rèn)為是由于胸骨發(fā)育不良,下部胸骨成骨缺陷或胸壁在子宮內(nèi)受壓所致還有人認(rèn)為是因胸骨下端纖維束及膈肌中心為3 4:1。【臨床表現(xiàn)】胸部凹陷呈漏斗狀，腹部凸出，雙肩前傾，脊柱側(cè)彎。37肋軟骨區(qū)，在胸骨劍突上方最明顯，劍突的下端向前翹起^胸骨、肋軟骨及局部肋骨向脊柱方故胸部的凹陷畸形多樣，可呈對稱性，也可呈非對稱性?！驹\斷要點(diǎn)】胸部凹陷呈漏斗狀，脊柱側(cè)彎，并隨著年齡增長而加重。胸部X線片顯示心影左移，胸骨凹陷、心臟扁平。〔1957)X7cm5cme水注入漏斗部位測量，也可在凹陷部位取模，然后再測量?！局委熢瓌t及方案】X線片有認(rèn)真的了解，也便于確定手術(shù)方案。手術(shù)3歲以后進(jìn)展。種方式，如鈦板條、Zimmer鋼板、海鷗假體固定等。③對于輕度胸部凹陷還可承受硅橡膠充填及乳房整形等。二、雞胸【概述】〔chickenbreast)胸骨體及劍突向前生長所致個別伴有心臟畸形?！九R床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)】有心肺受壓病癥，重者易消滅疲乏、反復(fù)呼吸道感染及支氣管哮喘等。雞胸的分類：Brodkin(1949)將雞胸分為兩種類型：①胸骨體軟骨型雞胸。此1、2肋軟骨突出?！局委熢瓌t及方案】畸形增長的3?7肋軟骨取下并縮短、沉降，以矯正胸骨畸形。假設(shè)為一側(cè)雞胸，則可作一側(cè)性肋骨、胸骨矯正。三、胸骨裂【概述】〔sternoschisis)是一種較罕見的胸骨畸形胎兒E5的胸骨索；7?10周，胸骨索自上而下愈合，愈合障礙即可形成胸骨缺如、半側(cè)缺損、窗型缺損和胸骨裂等。【臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)】胸骨裂分為3種類型：①單純性胸骨裂。僅僅是胸骨索愈合障礙，包括完全,上腹壁中四聯(lián)癥、室壁動脈瘤或單純性右旋心等?！局委熢瓌t及方案】8?10肋骨移植修復(fù)，也可承受金屬網(wǎng)、鈦網(wǎng)或聚乙烯等進(jìn)展修復(fù)。其次節(jié)胸、腹壁畸形及缺損胸、腹壁畸形及缺損〔thoracoabdominalwalldeformityanddefect)是指胸部、腹部的皮膚、皮下組織、肌肉、胸骨、肋骨、肋軟骨、胸膜、腹膜等的畸形及缺胸、腹壁的畸形及缺損。依據(jù)組織缺損和畸形的種類不同，選擇不同的修復(fù)方法。一、胸壁軟組織的缺損【概述】先天性的胸壁軟組織的缺損〔soft-tissuedefectofchestwail)極為少見。放射性皮炎?！局委熢瓌t及方案】依據(jù)胸壁缺損的部位、創(chuàng)面的大小選擇不同的修復(fù)方法。帶蒂大網(wǎng)膜轉(zhuǎn)移加植皮等進(jìn)展修復(fù)。二、胸廓缺損【概述】胸廓的缺損〔thoracaldefect)是指胸骨、肋軟骨及肋骨的缺損并〔或)伴有胸壁軟組織的缺損。通常缺損范圍較大，畸形簡單，修復(fù)有肯定難度。特大范圍胸廓缺損多為復(fù)發(fā)性的胸部骨肉瘤所致。【治療原則及方案】1.小范圍的胸廓缺損，可承受自體骨移植加皮瓣修復(fù)。對于骨支架的選擇，2.大范圍的胸廓缺損，難以承受自體骨移植，需設(shè)計特別的鈦合金或不銹鋼加背闊肌肌皮瓣修復(fù)皮膚缺損。三、腹壁缺損”腹壁缺損〔abdominalwalldefect)常見于外傷性、先天性發(fā)育不良性，或腫腹壁巨大缺損和巨大疝等。(一〕腹壁裂及臍凸出的修復(fù)〔gastroschisis)〔omphalocele)是先天性腹壁發(fā)育不良所引起腹壁外表，被一層腹膜所掩蓋?！局委熢瓌t及方案】2.輕度的腹壁裂及臍凸出，可僅作局部臍疝修復(fù)。重度的腹壁裂及臍凸出，在回納腹腔內(nèi)容物及行腹壁修復(fù)之前，應(yīng)作好術(shù)以削減內(nèi)臟回納后腹腔的壓力，同時防止呼吸道并發(fā)癥的發(fā)生。承受兩次手術(shù)進(jìn)展治療。第一次手術(shù)進(jìn)展腹壁皮膚、皮下組織的分別，回再進(jìn)展腹壁腱膜層及肌層的修補(bǔ)。(二〕腹壁巨大缺損及巨大疝的修復(fù);左下、中下、右下共9個區(qū)域，各區(qū)的修復(fù)方法有所不同。修復(fù)主要包括兩方面，即皮膚、皮下組織的掩蓋，以及腹壁肌肉、腱膜的修復(fù)。【治療原則及方案】移植進(jìn)展修復(fù)。修復(fù)，或腹外斜肌腱膜翻轉(zhuǎn)移植掩蓋。皮膚缺損可承受局部旋轉(zhuǎn)皮瓣修復(fù)。旋轉(zhuǎn)修復(fù)皮膚及皮下組織缺損。無論是腹壁的巨大缺損還是巨大疝氣，原則上應(yīng)盡可能選用腹外斜肌腱T假設(shè)自體腱膜組織無法被利用時，可承受滌綸、局部或遠(yuǎn)處皮瓣轉(zhuǎn)移，掩蓋皮膚及皮下組織缺損。第三節(jié)軀干廣泛瘢痕攣縮畸形【概述】軀干部瘢痕攣縮畸形〔scarcontracturedeformityoftrunk)多見于廣泛大面積深度燒傷的病例，尤以小兒多見。甚至伴有發(fā)育上的畸形。療造成了很大困難。【臨床表現(xiàn)及診斷要點(diǎn)】腋窩、腹股溝等部位的瘢痕攣縮。嚴(yán)峻者呈環(huán)形縮窄，致使患者體形轉(zhuǎn)變，胸腹部縱橫徑縮小，雙肩內(nèi)收、前傾，肩胛骨向后突起，雙髖屈曲，嚴(yán)峻束縛著胸腹部活動，呼吸、消化、排便等功能受到損害。兒童患者由于瘢痕的牽連常會造成軀體發(fā)育不良，繼發(fā)脊柱側(cè)彎畸形。成年前致傷者可合并乳腺發(fā)育不良甚至不發(fā)育。限制胸廓活動，肺活量也相對削減?！局委熢瓌t及方案】軀干環(huán)形瘢痕攣縮者應(yīng)及早手術(shù)，以解除束縛壓迫，改善呼吸功能。常用的手術(shù)方法為瘢痕攣縮松解，創(chuàng)面植皮。在合并有頜頸部或腋部瘢痕攣縮松解的同時，應(yīng)將切a向兩側(cè)及鎖骨部延長，切斷頸胸間瘢痕，再在胸面植皮。腰部環(huán)形瘢痕攣縮時，可在瘢痕增生不多或攣縮帶不太寬處，將其腹ZZ成形術(shù)，也同樣可以解除其環(huán)狀攣縮。乳房瘢痕畸形育。常用的整復(fù)方法為瘢痕松解與中厚皮片游離移植。創(chuàng)面行中厚皮片或皮瓣移植。乳房部瘢痕假設(shè)為局部性，牽拉乳房使之移位，乳暈乳頭變形，而側(cè)胸創(chuàng)面，使乳房有較好的形態(tài)。皮瓣供區(qū)用植皮修復(fù)或直接縫合。對乳房瘢痕畸形合并有乳腺發(fā)育不良的病例，在乳房瘢痕松解、植皮乳房外形。(胡振富高建華〕第十三章眼部畸形第一節(jié)眉缺損畸形【概述】眉毛〔eyebrow)位于眶上緣，為橫向弧形分布的一束毛發(fā)，有阻擋額頭汗水,眉毛能以顏面部整體美學(xué)方面具有重要意義。【臨床表現(xiàn)】有瘢痕，眉移位，眉毛雜亂不對稱并眉部表情障礙?！驹\斷要點(diǎn)】皮撕脫傷引起。愈合?！局委熢瓌t及方案】眉缺損的修復(fù)方法如下：適應(yīng)于單純眉毛缺失，或瘢痕較表淺且軟化的眉缺損患者。滑行皮瓣法滑行皮瓣法適用于眉內(nèi)端或外端缺損小于1/3的病例，即利用皮膚的彈;V-Y手術(shù)原則，將眉向缺損端延長，以彌補(bǔ)缺損。對先天性眉距過寬者，也可承受此法。皮瓣蠕行推動法皮瓣蠕行推動法適用于眉內(nèi)端或外端缺損不超過全長1/3者。健側(cè)眉皮瓣旋轉(zhuǎn)移植法將上或下1/2健側(cè)眉皮瓣旋轉(zhuǎn)移植法適用于一