急性心肌梗死定位與相關(guān)動脈分析2010級研究生指導(dǎo)：劉仁光教授主要討論內(nèi)容?冠狀動脈的解剖與心臟供血?AMI定位診斷?梗死相關(guān)動脈心電圖分析冠狀動脈定義心的形狀如一倒置的、前后略扁的圓錐體，如將其視為頭部，位于頭頂部、幾乎環(huán)繞心臟一周的冠狀動脈恰似一頂王冠，這就是其名稱的由來。左冠狀動脈主干

左前降支（LAD）

沿前室間溝下行至心尖部，并可轉(zhuǎn)到后室間溝與后降支吻合。主要分支有間隔支、對角支(左室前支)和右室前支。

間隔支：5-10條，由前室間溝走向室間隔穿行，供血室間隔前上2/3。

對角支：1-3條,前室間溝走向左游離壁，供血前壁、前側(cè)壁。

右室前支：短細(xì)。和圓錐支共同供血給靠室間隔處右室前壁。

左前降支冠脈造影——左前降支左回旋支冠脈造影——左前降支左回旋支鈍緣支左室后支后降支右冠狀動脈起源右冠脈竇,行于右房室溝。發(fā)出圓錐支,竇房結(jié)動脈、右室支、銳緣支,進(jìn)入后室間溝(右優(yōu)勢型)形成后降支,并向左分出左室后側(cè)支(PL),向左前上發(fā)出房室結(jié)支。圓錐支：第1分支,走向左前上,供血給右室前上方

和肺動脈圓錐部。

竇房結(jié)動脈：起于近端,走向竇房結(jié),供血給竇房結(jié)和右房。

右室支：走向左前下,供血給右室前壁。

銳緣支：向左下走行,供血給右室側(cè)壁。

后降支：沿后室間溝下行,供血給左、右室下

壁、后間隔及后壁。

左室后（側(cè)）支：在左房室溝內(nèi)分支,供血左室

后側(cè)、下壁。

房室結(jié)支：向左前上方走行,供血給房室結(jié)、

希氏束

、左束支(近端)、左后分支。冠狀動脈解剖---左優(yōu)勢型與右優(yōu)勢型與均衡性主要是以后降支和后側(cè)支的歸屬命名右優(yōu)勢型（85%）：右冠脈走行于右房室溝，到達(dá)后十字交叉處，在后十字交叉或近后十字交叉處分出后降支后，向左室隔面走行并發(fā)出1個或多個左室后側(cè)支后終止。冠狀動脈解剖---左優(yōu)勢型與右優(yōu)勢型與均衡性左優(yōu)勢型（8%）：即左回旋支優(yōu)勢，左回旋支粗大，除發(fā)出鈍緣支外，還發(fā)出左室后支和后降支，而右冠脈細(xì)小，未達(dá)到后十字交叉處。冠狀動脈解剖---左優(yōu)勢型與右優(yōu)勢型與均衡性均衡型（7%）：右冠脈到達(dá)后十字交叉處發(fā)出后降支，左室后支則起源于左回旋支成為其終端分支，二者均不越過后十字交叉。冠狀動脈如何供血？左室收縮期：冠脈血流急劇減少，心肌深層(心內(nèi)膜下心肌)的血管受壓最大而血流最少，甚至一些血流因受壓而向心外膜血管倒流。射血期：冠狀動脈主干內(nèi)的血流略有增加。左室舒張期：冠狀動脈血流大大增加。因此：舒張壓和舒張期的長短(與心率有關(guān))是決定冠脈血流的兩個十分關(guān)鍵性因素。冠狀動脈與心臟各部分的供血關(guān)系

左室的血液供應(yīng)

?前間壁、前壁—LAD

?前側(cè)壁—LAD（對角支）和LCX（鈍緣支）

?后側(cè)壁—LCX或RCA

?下壁—多為RCA（后降支），亦可為LCX，偶有部分來源LAD

?后壁—RCA（左室后側(cè)支）和/或LCX

?室間隔：前上2/3和心尖部—LAD，后下1/3—RCA或LCX右室的血液供應(yīng)，主要來自RCA右室前壁—右室支右室側(cè)壁—銳緣支右室后、下壁—后降支右室流出道和肺動脈圓錐部—圓錐支AMI定位診斷傳統(tǒng)的定位診斷定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展傳統(tǒng)定位診斷依據(jù)主要根據(jù)壞死性Q波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)進(jìn)行定位病理性Q波傳統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)時限≥40ms振幅≥同導(dǎo)聯(lián)的1/4R波病理性Q波新標(biāo)準(zhǔn)時限≥30ms振幅≥1mv需要在相鄰的兩個導(dǎo)聯(lián)出現(xiàn)。病理性Q波的標(biāo)準(zhǔn)不適合用在Ⅲ和AVR導(dǎo)聯(lián)，因為正常時這兩個導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)“病理性Q波”傳統(tǒng)定位診斷前間壁：

V1、V2（V3）前壁：

V3、V4（V5）廣泛前壁：

V1-V6前側(cè)壁：

V5、V6（Ⅰ、aVL）高側(cè)壁：

Ⅰ、aVL（V5、V6）下壁：

Ⅱ、Ⅲ、aVF后壁：

V7-V9右室：

V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等定位診斷依據(jù)的新進(jìn)展損傷性ST段抬高在再灌注治療廣泛應(yīng)用的今天，2個或2個以上相鄰導(dǎo)聯(lián)ST段異常抬高不僅是AMI早期診斷重要依據(jù)，也是最佳定位診斷依據(jù)。

ST段抬高是AMI早期的重要心電圖表現(xiàn)，但ST段抬高≠AMI，還應(yīng)注意鑒別。梗死相關(guān)動脈心電圖分析ECG冠脈造影左前降支及其分支閉塞

可引起----前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁AMI,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死

前壁AMI預(yù)測LAD為IRA可靠（敏感性90%，特異性95%）

臨床上常以LAD第一對角支（或第一間隔支）水平分為近端和遠(yuǎn)端，近端梗死面積大，預(yù)后差左前降支閉塞水平的分析1前壁心梗伴aVL、Ⅰ導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,閉塞部位多在LAD近端或遠(yuǎn)端并第一對角支病變;反之,前壁急性心肌梗死伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST段抬高,則多為LAD遠(yuǎn)端病變。

2前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有Q波消失，多見于LAD近端(第一間隔支水平)

V1-V5、Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST↑，Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST↓?？紤]廣泛前壁AMI。--LAD近端

冠脈造影添加北方53左前降支回旋支左回旋支及分支閉塞解剖變異度較大（左右優(yōu)勢型）易受側(cè)支循環(huán)影響，預(yù)測符合率低（56%）鈍緣支閉塞可出現(xiàn)：高側(cè)壁（后側(cè)壁）AMI;(伴V2ST壓低，預(yù)測IRA為左回旋支第一鈍緣支閉塞)非優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側(cè)后壁AMI可向心尖擴展優(yōu)勢型LCX近端閉塞：側(cè)后壁、下壁AMI，并左后分支阻滯優(yōu)勢型LCX遠(yuǎn)端閉塞：下壁AMI（不伴右室MI）STⅢ↑<STⅡ↑；STⅠ、V4-V6↑；RV1-V3↑?？紤]下壁、后側(cè)壁AMI。--LCX（優(yōu)勢）

冠狀動脈造影右冠脈及其分支閉塞

下壁、后壁和右室AMI，可伴房室阻滯（AVB）,少數(shù)伴左束支阻滯（LBBB）和左后分支阻滯。右冠病變大面積右室缺血、壞死（V3R-V8R，尤其V4R）及下壁右冠脈近端后壁AMI，并且ST抬高III>II常有一定右室缺血、壞死（V6R、V7R）和下壁、后壁AMI，右冠中段并且ST抬高III>II下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III右冠遠(yuǎn)端導(dǎo)聯(lián)可不超過II導(dǎo)聯(lián)STⅡ、Ⅲ、aVF↑（Ⅲ＞Ⅱ），STV4R、V1↑，STV5、V6↑（RV2、3↑），STⅠ、aVL↓考慮下、后側(cè)壁、右室AMI。--RCA近端（優(yōu)勢）

冠脈造影右冠閉塞結(jié)語冠狀動脈閉塞部位與心肌梗死定位間有良好的相關(guān)性，因此可以用心電圖無創(chuàng)分析IRAAMI的心電圖表現(xiàn)與梗死部位、血管大小、長度、走形方向，阻塞程度，側(cè)支循環(huán)及原有心肌壞死，室內(nèi)差異傳導(dǎo)及心胸位置等有關(guān)，因此心電圖在診斷心梗部位及IRA方面的準(zhǔn)確性是相對的緊密結(jié)合臨床客觀對待分析結(jié)果。最后感謝劉老師對我們的諄諄教誨，是他的教導(dǎo)讓我們的心插上了理想的翅膀,讓我們飛得更高更遠(yuǎn)！

祝劉老師：身體健康！萬事如意！

祝大家：學(xué)業(yè)有成！

病例分析病例一患者男，71歲。因“活動時胸骨后疼痛1個半月，加重1周”入院。既往史：高血壓病史10余年。查體：未見明顯陽性體征。輔助檢查：肌鈣蛋白I：0.042μg/L（0~0.028）

1.描述心電圖特征2.結(jié)合病史及心電圖做出診斷PCI術(shù)前、術(shù)后傳統(tǒng)定位診斷前間壁：

V1、V2（V3）前壁：

V3、V4（V5）廣泛前壁：

V1-V6前側(cè)壁：

V5、V6（Ⅰ、aVL）高側(cè)壁：

Ⅰ、aVL（V5、V6）下壁：

Ⅱ、Ⅲ、aVF后壁：

V7-V9右室：

V3R-V6R導(dǎo)聯(lián)等左前降支及其分支閉塞

可引起----前間壁、前壁、前側(cè)壁、廣泛前側(cè)壁AMI,少數(shù)可伴下壁、右室心肌梗死

前壁AMI預(yù)測LAD為IRA可靠（敏感性90%，特異性95%）

臨床上常以LAD第一對角支（或第一間隔支）水平分為近端和遠(yuǎn)端，近端梗死面積大，預(yù)后差前降支閉塞V2-5導(dǎo)聯(lián)ST段抬高，以V2抬高最明顯，敏感性91%，伴Ⅰ、aVL導(dǎo)聯(lián)ST抬高，多在LAD近端閉塞，預(yù)后差近段閉塞常伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST壓低，avR導(dǎo)聯(lián)ST抬高，但avRST抬高一般<V1前壁AMI伴右束支阻滯或左前分支阻滯，或側(cè)壁導(dǎo)聯(lián)原有Q波消失，多見于LAD近端前壁AMI伴Ⅱ、Ⅲ、aVF導(dǎo)聯(lián)ST抬高，病變多在LAD遠(yuǎn)端病例二患者男性，65歲，因“胸痛2小時入”院。既往糖尿病史6年，高血壓病史7年。吸煙史30支/天，約30年。查體：未見明顯異常。輔助檢查：肌鈣蛋白I：0.092μg/L

（0~0.028）

1.描述心電圖特征

2.結(jié)合病史及心電圖做出診斷

PCI術(shù)前、術(shù)后右冠病變大面積右室缺血、壞死（V3R-V8R，尤其V4R）及下壁右冠脈近端后壁AMI，并且ST抬高III>II常有一定右室缺血、壞死（V6R、V7R）和下壁、后壁AMI，右冠中段并且ST抬高III>II下壁、后壁心肌梗死，且ST抬高III右冠遠(yuǎn)端導(dǎo)聯(lián)可不超過II導(dǎo)聯(lián)右冠脈與左旋支閉塞引起下壁心梗的識別右冠脈閉塞左旋支閉塞

STIII↑/STⅡ↑ 多＞1

多＜1

STⅠ和STaVL 下移 抬高或無下移

STV1-STV3↓ 近端閉塞壓低不明顯、甚可抬高

鏡像樣壓低

STV4R-STV6R

抬高≥0.1mV(伴右室AMI)無抬高，甚可壓低

STV5、STV6↑ 有時可見多見同時STV4.5.6R↑ 無STV4R↑

AVB等緩慢性心律失常多見 少見右冠狀動脈冠脈造影——結(jié)束竇房結(jié)動脈圓錐支右室支左室