心血管病常見用藥誤區(qū)（2）

——依據(jù)不足、濫用藥物

頊志敏XuZhimin舉例1：診斷依據(jù)與病情評(píng)估不足，主觀猜測(cè)決策與低效用藥

——缺乏規(guī)范的臨床診治路徑病例摘要：

男，60歲，陣發(fā)性胸悶痛8年，伴心悸。在重度勞累及休息時(shí)均發(fā)作，每次持續(xù)幾分鐘到幾小時(shí)，胸悶痛部位為胸骨后疼痛，休息或舌下含服硝酸甘油后可緩解或減輕。多次ECG多導(dǎo)聯(lián)T波低平，但無動(dòng)態(tài)性改變。平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陰性（-）（Bruce3級(jí)，正服β阻滯劑）。高血壓10年，吸煙史20年。無頸椎病史。外院診斷：冠心病、心肌缺血，高血壓，高血脂。外院初步治療：阿司匹林75mgqd，長效心痛定10mgbid,復(fù)方降壓片2片bid,消心痛10mgtid，洛伐他汀20mgqn，美托洛爾12.5mgbid。另為，間斷性點(diǎn)滴“活血化淤中草藥液體”。仍有胸悶痛間斷性發(fā)作，但相對(duì)穩(wěn)定。

本院診斷：1）冠心病心絞痛（穩(wěn)定性，有時(shí)合并不典型胸痛），多導(dǎo)T波低平不能作為心肌缺血的證據(jù)；2）高血壓；3）高血脂。為盡快確診及其指導(dǎo)進(jìn)一步治療，行冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn)：LCX中遠(yuǎn)端70%左右狹窄，未放支架；RCA近段有粥樣硬化斑塊。

本院調(diào)整治療：（1）阿司匹林100mgqd，美托洛爾25mgtid，血脂康0.6bid,消心痛15mgtid，替米沙坦80mgqd,氫氯噻嗪12.5mgqd,復(fù)方丹參滴丸10粒tid,芬那露0.4qn。（2）健康教育，定期復(fù)查：隨時(shí)測(cè)血壓、心電圖；每2-3月測(cè)血糖、血脂、肝腎功能和血清酶；每年測(cè)平板運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)；必要時(shí)測(cè)心超、Holter等。（3）指導(dǎo)改變生活方式，低鹽、低脂、低甜食，控制體重。經(jīng)1個(gè)月后：

幾分鐘的胸痛癥狀消退,持續(xù)幾小時(shí)的不典型胸痛減少；血壓130/82mmHg，HR60bpm，LDL-C2.6mmol/L，TG1.7mmol/L,HDL-C1.2mmol/L,血Glu5.4mmol/L。血ALT46Iu/L。ECG無變化，門診定期隨訪。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（3）替米沙坦用于高血壓治療，既平穩(wěn)降壓，又可改善胰島素抵抗、降低血糖，還可能對(duì)冠心病有一定的二級(jí)預(yù)防作用。加用降壓藥的最佳配角小劑量氫氯噻嗪，使血壓理想達(dá)標(biāo)。（4）因冠心病患者屬于高危者，LDL-C和TG混合型升高，故用有證據(jù)而且較安全的的血脂康來全面調(diào)脂達(dá)標(biāo)，同時(shí)采用治療性生活方式改變來配合之。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（5）對(duì)于冠心病心絞痛的病人，除上述“三高”達(dá)標(biāo)外，還要使血壓和心率盡快達(dá)標(biāo)，一般情況下，血壓應(yīng)該<120-130/70-80mmHg;心率50-60次/分左右。但應(yīng)隨時(shí)據(jù)每個(gè)病人個(gè)性化及其變化來合理調(diào)藥。（6）合并植物神經(jīng)功能失調(diào)時(shí)，可在規(guī)范應(yīng)用“ABCDE”的冠心病二級(jí)預(yù)防的同時(shí)，合用一些芳香開竅類的中成藥及合適的鎮(zhèn)靜藥，“標(biāo)本皆治”。病例分析與點(diǎn)評(píng)：（7）對(duì)于合并癥狀較重的功能性心血管癥的病人，同時(shí)合用非藥物療法及改善心理狀態(tài)很有必要。但不必靜脈輸注一些無循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的液體，這樣做既無肯定療效，又有可能增加不良反應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)，還“多花錢少辦事”。（8）值得再次提及，有些醫(yī)院，過多的濫用血液流變學(xué)檢查血粘度，是不科學(xué)的評(píng)估手段。迄今為止，血液流變學(xué)檢查血粘度變化對(duì)心腦血管病的臨床意義，尚未經(jīng)大規(guī)模流行病學(xué)調(diào)查或臨床試驗(yàn)的可靠證據(jù)證實(shí)。

舉例2：選用藥物證據(jù)不肯定，會(huì)隱藏?zé)o謂風(fēng)險(xiǎn)：

——用藥的針對(duì)性不強(qiáng)病例摘要：患者男性，55歲陳舊性前壁心肌梗死2年，胸痛1月。每次快走時(shí)出現(xiàn)，胸骨后痛，手掌大小，伴有咽部緊縮感，休息或舌下含服硝酸甘油后5分鐘后可緩解。有時(shí)走路快時(shí)氣短。高血壓病史15年，最高180/110mmHg,否認(rèn)糖尿病等病史。吸煙20年，每日30支。

體檢：BP180/116mmHg、HR88次/分。心電圖OMI（前壁）；心超：LV前壁明顯減低，LVd55mm,LVEF45%；X胸片：兩肺紋理偏重，C/T0.60；BMI26.0kg/m2，空腹血糖6.1mmol/L,HbA1c6.5%；血脂：血LDL-C130mg/dL(3.4mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C35mg/dL(0.91mmol/L)。

本院調(diào)整治療：阿司匹林150mgqd，氯吡格雷75mgqd，阿托伐他汀20mgqn，美托洛爾25mgtid,依貝沙坦復(fù)方片（80mg+氫氯噻嗪12.5mg）1片qd，硝苯地平緩釋片20mgbid，消心痛15mgqid,卡托普利12.5mgbid。低分子肝素（克賽）60mgq12h皮下注射。

入院后，血壓、心率很快達(dá)標(biāo)。PET顯像示：OMI前壁存活心肌較少（<5%）。冠狀動(dòng)脈造影檢查發(fā)現(xiàn):左前降支（LAD）中段80%左右的狹窄，未放置支架;RCA70%狹窄,放置支架1枚；繼續(xù)進(jìn)行上述“ABCDE”二級(jí)預(yù)防藥物治療。12周后病情仍較平穩(wěn)，復(fù)查靜態(tài)+運(yùn)動(dòng)核素心肌顯像，OMI前壁呈壞死性病變，其他心室壁無明顯缺血性改變。BP110/70mmHg、HR68次/分。血脂：血LDL-C80mg/dL(2.05mmol/L),TG150mg/dL(1.7mmol/L),HDL-C40mg/dL(1.03mmol/L)。BMI25.0kg/m2。病例分析與點(diǎn)評(píng)（2）冠心病A、B、C、D、E療法：A：阿司匹林，75mg~≥150mg；ACEI/ARB；（低分子）肝素（不穩(wěn)定時(shí)）。B:

阻滯劑，血壓控制至理想水平。C：他汀類調(diào)脂藥物，徹底戒煙。D：控制糖尿病，合理膳食。E：健康教育和繼續(xù)教育，適量運(yùn)動(dòng)。病例分析與點(diǎn)評(píng)（3）因該患者為不穩(wěn)定性心絞痛的病人，故在介入等再灌注療法之前，不能使用運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)進(jìn)行冠脈功能的評(píng)價(jià)，此時(shí)最安全的方法是冠脈造影。一方面可顯示其冠狀動(dòng)脈缺血的“罪犯血管”RCA，并決定是否PCI。另一方面，通過PET顯像示OMI前壁存活心肌較少，故LAD介入的必要性不大。病例分析與點(diǎn)評(píng)（4）因該患者為高危病人，故用他汀類藥物強(qiáng)化調(diào)脂，阿托伐他汀既可大幅度降低LDL–C，首先使LDL-C達(dá)標(biāo)（<2.05mmol/L），其次使TG（<1.7mmol/L）和HDL-C（>1.03mmol/L）全面達(dá)標(biāo)。（5）使血壓（<130/80mmHg）、心率（60bpm）、血糖(<6.1mmol/L)及血脂達(dá)標(biāo)的同時(shí)，指導(dǎo)改善生活方式，使體重減輕（BMI<25.0kg/m2），并與藥物配合全面達(dá)標(biāo)。病例分析與點(diǎn)評(píng)（8）一般情況下，若心絞痛為不穩(wěn)定時(shí)，或者突發(fā)心肌梗死時(shí)，應(yīng)該在強(qiáng)化藥物治療的同時(shí)，選擇合適的急診或擇期的心肌血運(yùn)重建療法，包括PCI或冠脈搭橋術(shù)。（9）應(yīng)該有針對(duì)性地、靈活地使用有肯定證據(jù)的的藥物，謹(jǐn)慎地結(jié)合每一病人的個(gè)性化原則，科學(xué)決策，合理用藥。

病例分析與點(diǎn)評(píng)（10）總之，合理用藥應(yīng)建立在對(duì)疾病和藥物全面評(píng)估、知己知彼的基礎(chǔ)之上，將循證醫(yī)學(xué)的普遍真理與病人的具體情況相結(jié)合，揚(yáng)長避短，協(xié)同配合，少擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)多出效益，長期堅(jiān)持冠心病二級(jí)預(yù)防。（1）識(shí)別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：

2）病情評(píng)估不充分。用藥前，未能客觀評(píng)價(jià)與判定病人的高、中、低危險(xiǎn)性，從而缺乏分層選擇性用藥，容易犯“忽左忽右”的錯(cuò)誤，導(dǎo)致或者對(duì)低危者的治療過度、或者對(duì)高危者的用藥不足之不規(guī)范醫(yī)療行為。3）對(duì)所選藥品的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)缺乏了解，不按最新的臨床指南選藥，在本來有配合條件的情況下，一直沿用自己所熟悉的而現(xiàn)在臨床上不多用的老藥，如老配方的復(fù)方降壓片、利血平、羅布麻或短效心痛定等。

（1）識(shí)別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：

4）缺乏個(gè)性化、用藥的針對(duì)性不強(qiáng)，如高血壓左心室肥厚、合并陳舊性心肌梗死及蛋白尿陽性，若此時(shí)仍僅盯著降血壓，而忽略了綜合保護(hù)靶器官及其二級(jí)預(yù)防，如使用上述老藥，其治療效率極低，甚至適得其反。5）若選用有多項(xiàng)適應(yīng)證的ACEI/ARB類藥物，可達(dá)到一舉多得，即降血壓、抗心衰、改善左室重構(gòu)、減少蛋白尿以及發(fā)揮對(duì)冠心病的二級(jí)預(yù)防等綜合作用。（1）識(shí)別并避免“依據(jù)不足、濫用藥物”的誤區(qū)：

6）有人認(rèn)為，單用ACEII/ARB不如復(fù)方降壓片的降壓效果好，其原因就是不合用小劑量利尿劑等其他降壓藥所致。最好是自己配制一個(gè)最適合具體病情的以ACEI/ARB為基礎(chǔ)的合理的復(fù)方治療方案。（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評(píng)估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥合理用藥的前提需要明確診斷，科學(xué)評(píng)估病情的危險(xiǎn)程度、治療的效/險(xiǎn)和效/價(jià)比值，在循證醫(yī)學(xué)臨床指南的指導(dǎo)下，同時(shí)結(jié)合病人的意向性，形成指南—醫(yī)護(hù)—患者之間的互動(dòng)，只有這樣才能制定與施行合理的臨床決策（Clinicalpolicy）?？茖W(xué)評(píng)估是一個(gè)動(dòng)態(tài)、連續(xù)及復(fù)合的過程。譬如，對(duì)一個(gè)冠心病患者，在用藥前應(yīng)進(jìn)行以下評(píng)估：（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評(píng)估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥1）患者診斷的證據(jù)是否充足，包括心肌缺血性癥狀、體征、心電圖動(dòng)態(tài)變化、各種激發(fā)試驗(yàn)、心肌核素掃描、冠狀動(dòng)脈造影及血管內(nèi)超聲等。要注意冠脈狹窄或痙攣所致的陣發(fā)性心肌缺血與其他原因的心肌細(xì)胞持續(xù)性缺血相鑒別，辨別冠心病與冠脈病，確定罪犯血管及罪犯病變。尤其應(yīng)注意對(duì)冠脈的形態(tài)學(xué)與功能學(xué)評(píng)價(jià)相結(jié)合，尋找冠狀動(dòng)脈缺血性證據(jù)。

（2）合理用藥的幾點(diǎn)啟示：科學(xué)評(píng)估、危險(xiǎn)分層、個(gè)性化用藥2）冠狀動(dòng)脈性缺血（心絞痛）或壞死性（心肌梗死）病變，對(duì)病人的心功能影響：心功能不全、心電不穩(wěn)定狀