血液凈化治療CRRT的概念ContinuousRenalReplacementTherapy

連續(xù)性腎替代治療血液凈化的基本概念

就是把血液引出體外，通過體外循環(huán)在血液凈化設(shè)備內(nèi)去除有毒有害的物質(zhì)，然后將凈化的血液返回體內(nèi)。這個過程稱為血液凈化療法。持續(xù)血液凈化模式中文英文縮寫連續(xù)性動靜脈血液濾過continuousarteriovenoushemofiltraionCAVH連續(xù)性動靜脈血液透析continuousarteriovenoushemodialysisCAVHD連續(xù)性動靜脈血液透析濾過continuousarteriovenoushemodiafiltrationCAVHDF連續(xù)性靜靜脈血液濾過continuousvenovenoushemofiltrationCVVH連續(xù)性靜靜脈血液透析continuousvenovenoushemodialysisCVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析濾過continuousvenovenoushemodiafiltrationCVVHDF連續(xù)性高通量血液透析continuoushighfluxdialysisCHFD連續(xù)性血漿濾過吸附continuousplasmafiltrationadsorptionCPFA動靜脈緩慢連續(xù)性超濾arteriovenousslowcontinuousultrafiltrationAVSCUF靜靜脈緩慢連續(xù)性超濾venovenousslowcontinuousultrafiltrationVVSCUF高容量血液濾過highvolumehemodiafiltration

HVHF日間連續(xù)性腎臟替代治療day-timecontinuousrenalreplacementtherapyDCRRT腎小球濾過功能：血液經(jīng)入球小動脈，進腎小球入毛細血管從，在灌注壓的作用下，產(chǎn)生濾過作用。產(chǎn)生原尿腎小管重吸收和再分泌功能：原尿中的有形成分及水分在近端腎小管重吸收腎小管向原尿分泌H＋、NH4+腎臟內(nèi)分泌功能：分泌腎素-血管緊張素、促紅素等激素

持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過(CVVH)原理模仿腎小球的工作原理模仿濾過功能：將患者的血液通過管道動脈端引入血液濾過器，通過對流作用，將血液中的水分和中、小分子物質(zhì)濾出，形成濾過液模仿重吸收和再分泌功能：通過置換液向血液中補充丟失的水分、電解質(zhì)等內(nèi)分泌功能：不能模仿，可外源性加用

持續(xù)靜脈-靜脈血液濾過原理?

Albumin白蛋白(55,000-60,000)?

Beta2Microglobulin(11,800)?

Inulin(5,200)?

VitaminB12(1,355)?

Aluminum/DesferoxamineComplex(700)?

Glucose(180)?

UricAcid(168)?

Creatinine(113)?

Phosphate(80)?

Urea(60)?

Phosphorus(31)?

Sodium(23)?

Potassium(35)100,00050,00010,0005,0001,000500100501050份子量molecularweight,daltons道爾敦}}}“小份子”“中份子”“大份子”分子量MolecularWeight肌紅蛋白屬于中分子物質(zhì)，但其在血中通常以多聚體形式存在，故分子量較大，屬于大分子物質(zhì)。分子/溶質(zhì)轉(zhuǎn)運機理彌散作用濃度差（小中分子）對流作用跨膜壓（中分子）吸附作用膜的化學(xué)親和力、面積（大分子）液體/溶液轉(zhuǎn)運機理超濾作用Ultrafiltration溶質(zhì)移動-從較高濃度區(qū)域擴散/移動到較低濃度區(qū)域彌散作用轉(zhuǎn)為CRRT模式——透析影響彌散作用的因素

1.

血流速Q(mào)B2.透析液流速Q(mào)D3.血液與透析液之間的濃度梯度4.透析器特性因壓力梯度差做成的液體移動】超濾作用正壓負壓

影響超濾的因素1.總壓力梯度差2.透析器特性(例如超濾系數(shù))溶質(zhì)隨水流移動,

“溶劑拖移”與超濾連在一起對流作用清除溶質(zhì)影響對流作用的因素

增加某種溶質(zhì)的對流清除率有兩種方法:1.選擇一塊更易于溶質(zhì)通過的簿膜。2.增加超濾出來的容量。

吸附作用

有些膜材料帶有吸附特性:(例如AN69膜)發(fā)生在膜表面的吸附如果份子能通過膜表皮，更大規(guī)模的吸附發(fā)生在膜的深層份子粘附在膜的表面或深層活性碳吸附器治療被稱為血液灌流，主要作用是吸附有機化學(xué)毒物

CVVH持續(xù)靜靜脈血液濾過置換液動脈靜脈廢液CVVHD連續(xù)性靜靜脈血液透析動脈靜脈廢液t透析液CVVHDFPRISMAS動脈靜脈置換液廢液透析液CRRT的優(yōu)點血流動力學(xué)穩(wěn)定

緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，容量波動小，凈超濾率明顯低，膠體滲透壓變化程度小，基本無輸液限制，能隨時調(diào)整液體平衡，與IHD相比，更符合生理狀況溶質(zhì)清除率高

能更多清除小分子物質(zhì)，尿素清除率>30L/day，更好的控制氮質(zhì)血癥CRRT的優(yōu)點清除炎癥介質(zhì)

CRRT濾器使用高生物相容性、高通透性濾器，能通過分子量達30萬的分子，通過對流機制清除1-30萬的中分子物質(zhì)

AN69膜同時通過對流和吸附兩種機制清除炎性介質(zhì)因子營養(yǎng)改善好

滿足大量液體攝入，無容量限制，有利于營養(yǎng)支持的開展CRRT的缺點需要連續(xù)抗凝間斷治療可能降低療效可能將有益物質(zhì)同時濾出能清除分子量較小以及蛋白結(jié)合力較低的藥物費用較高CRRT并發(fā)癥技術(shù)性并發(fā)癥

血管通路不暢

血流下降和體外循環(huán)凝血

管道連接不良

氣栓

水、電解質(zhì)平衡障礙

濾器功能喪失CRRT并發(fā)癥臨床并發(fā)癥

出血

血栓

感染和敗血癥

生物相容性和過敏反應(yīng)

低溫

營養(yǎng)丟失

CRRT病理生理指針液體過負荷-保持水平衡代謝產(chǎn)物堆積（氮質(zhì)血癥）——清除代謝產(chǎn)物嚴(yán)重的酸堿失衡——恢復(fù)酸堿失衡嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂——恢復(fù)電解質(zhì)紊亂容量治療受限——營養(yǎng)支持，補充膠體嚴(yán)重的組織器官水腫炎癥反應(yīng)——清除或吸附炎癥介質(zhì)中毒——清除毒物或藥物惡性高熱——降溫CRRT臨床指針血流動力學(xué)不穩(wěn)定的ARF嚴(yán)重的SIRS——重度胰腺炎，燒傷重癥感染和感染性休克MODS與ARDS水中毒與急性肺水腫頑固性心衰中毒惡性高熱容量治療受限的ARF血管通路的建立股靜脈操作簡單血流量充分并發(fā)癥少適用于氣管切開病人導(dǎo)管的選擇：＞20cm

治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換途徑:前置換后置換置換液濾過液前稀釋后稀釋

治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換途徑前稀釋：效率低，不易發(fā)生凝血后稀釋：效率高，但易發(fā)生凝血，堵塞濾器

血流量從體內(nèi)引血的速度，對血流動力學(xué)的影響大，應(yīng)根據(jù)病人的具體情況進行調(diào)節(jié)一定程度上決定超濾率、置換率、物質(zhì)的清除50-200ml/min，HVHF可高達300ml/min

治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整置換液流量置換液進入體內(nèi)的速度，每小時置換液的輸入量決定治療的效果：決定患者體內(nèi)物質(zhì)的清除根據(jù)血流量和治療的需要來決定

1、治療目的

2、代謝狀態(tài)

3、營養(yǎng)支持的需求

4、心血管狀態(tài)以

5、血管通路和血流量狀況

6、有效治療時間

治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整前稀釋時要低于血流量的50%后稀釋時要低于血流量的20%～30%1-3L/h，HVHF可達6L/h

治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整超濾率液體的清除速度，CVVH的治療劑量，根據(jù)患者實際情況來決定：治療目的液體平衡血流動力學(xué)器官功能組織灌注量

治療參數(shù)的設(shè)置和調(diào)整

抗凝劑的使用應(yīng)用目標(biāo)保證凈化治療正常進行避免出血的并發(fā)癥最小劑量肝素分子量：12,000-15,000(6,000to40,000)Da；蛋白結(jié)合率80%，肝臟滅活，腎臟排泄，半衰期30-120min。肝素－－作用機理凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIa肝素×1000×2000肝素輔助因子II抗凝血酶III抗凝BPC黏附，積聚,釋放出血1.出血:肝素過量用魚精蛋白中和，1mg魚精蛋白中和1mg肝素，注意過敏體質(zhì)。2.血小板減少：肝素相關(guān)性抗體（HAT）形成所致。1型HAT所致BPC減少與肝素使用的時間和劑量有關(guān)。2型HAT多由牛肝素引起，豬肝素較少。3.高血鉀、瘙癢、血脂異常。肝素－－副作用肝素用量－－監(jiān)測檢測項目正常值體外循環(huán)活化部分凝血酶時間APTT25-44s延長1.5—2.5倍首劑：0.5~1mg/kg。追加：0.25mg/kg.h。最后30min停用肝素，結(jié)束時可給適量魚精蛋白中和。肝素－－在HD、CVVH中的應(yīng)用(凝血功能正常)低分子肝素分子量：4000-6000Da；半衰期約4小時；生物利用度約98%。1.抑制第Xa因子;2.對凝血酶的抑制作用降低;3.抗血小板凝集作用降低，不引起血小板減少。低分子肝素－－作用機理1.HD,CVVH首劑：20~50IU/kg。追加：10~20IU/kg.H。2.PE

（血漿置換）

單劑：0.01ml/kg;100IU/kg低分子肝素－－體外循環(huán)用法CRRT時凝血狀況評估1.跨膜壓TMP、濾前壓；2.回輸壓(靜脈壓)；3.沖管時濾器中空纖維顏色；4.穿刺部位滲血情況；5.注射、抽血部位止血難易；6.全等；

8.APTT身皮膚出血、血痰、神志；7.原發(fā)病/ACT。1.首劑重要：血路管原封管液2ml丟棄，肝素0.1-0.2mg/kg;2.保證：沖管200ml，q.Hr(血泵80ml/m×2.5分鐘，心功能好的可血泵100ml/m×2分鐘)3.維持量：0.1mg/kg/Hr(據(jù)患者凝血功能調(diào)整)4.CRRT模式：HDCVVHPEHP5.血泵流速：6.TMP與回輸壓：7.APTT等。CRRT過程中抗凝劑的用量調(diào)整1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.保證封管液全部抽出；3.肝素生理鹽水1mg:1ml；4.用量準(zhǔn)確；5.回血前30分鐘停止使用肝素；6.有抗凝過度表現(xiàn)立即停用抗凝劑、即刻魚精蛋白中和。CRRT過程中防治抗凝劑過量1.CRRT前全面了解患者凝血功能；2.首劑量、維持量準(zhǔn)確應(yīng)用；3.血泵速度盡可能快(<250ml/min)；4.血泵不停、少停、短停；5.TMP<200mmHg；6.盡量不同時用脂肪乳劑(得普利麻)。CRRT過程中防治凝血1.及時記錄CRRT表，TMP增高找原因；2.加快血泵流速；3.縮短沖管間隔；4.肝素一次性推注3-5mg、or增加維持量；5.減慢置換液、PBP液or脫水速度；6.更換濾器。TMP的觀察與處理血管通路封管封管液：

肝素鈉2ml+NS2ml封管法：

NS5ml脈沖推注→封管液0.8~1.2ml(q.d)啟用：

抽出封管液(原液量+0.5ml)遺棄→堵管防治1.封管：q.d；抽出封管液(原液量+0.5ml)遺棄→NS5ml脈沖推注→封管液2.維護：

不用血透導(dǎo)管輸液；3.補救：

尿激酶3～5萬u生理鹽水2ml稀釋，注入導(dǎo)管保留20～30min再抽出。血栓普通肝素：預(yù)沖:5000-10000u加入預(yù)沖液中，預(yù)沖完排出首劑:20～40U/kg，動脈端加入維持量：5～15U/(h·kg)，持續(xù)推注監(jiān)測：有效性：濾器后ACT140-18sAPTT100-140s

安全性：體內(nèi)血APTT35-45s1mg魚精蛋白：100u普通肝素

抗凝劑的使用低分子肝素：無出血傾向抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上，PLT基本正常APTT、PT和INR輕度延長具有潛在出血風(fēng)險

抗凝劑的使用低分子肝素：長時間臥床、缺血性心臟病、血栓栓塞性疾病INR較低、D-DI升高，抗凝血酶Ⅲ活性在50%以上低分子肝素5000U，每日2次皮下注射，CRRT時不抗凝

抗凝劑的使用局部枸櫞酸鈉抗凝：枸櫞酸鈉從濾器前持續(xù)輸入，螯合濾器中的鈣離子，阻斷濾器內(nèi)凝血活化，并靜脈端補充鈣制劑不影響體內(nèi)凝血，單純體外抗凝無鈣、無堿、低鈉置換液依據(jù)血流量調(diào)整輸入劑量監(jiān)測濾器、體內(nèi)的鈣離子濃度、APTT，以此調(diào)整枸櫞酸鈉和氯化鈣的劑量

抗凝劑的使用大量蛋白尿，抗凝血酶Ⅲ從尿中丟失，導(dǎo)致抗凝血酶Ⅲ缺乏抗凝血酶Ⅲ活性低于50%時，肝素和低分子肝素的抗凝作用將明顯降低常規(guī)劑量不能獲得滿意效果，且適當(dāng)增加劑量后仍不能得到滿意效果時，不要一味增加劑量，而應(yīng)急檢血漿抗凝酶Ⅲ活性無論肝素還是低分子肝素都可誘發(fā)的血小板減少癥

抗凝劑的使用治療過程中的監(jiān)測監(jiān)測：生命體征血流動力學(xué)內(nèi)環(huán)境：水、電解質(zhì)、酸堿平衡凝血功能機器參數(shù)：PA（動脈壓）PV（靜脈壓）PBE（濾前壓）TMP（跨膜壓）跨膜壓(TMP):治療過程中的監(jiān)測包括：血流速度置換途徑置換液流量超濾率超濾量抗凝監(jiān)測方案

治療處方病例：王某，女，87歲，診斷：1、肺部感染感染性休克2、腎功能不全尿毒癥3、冠心病心功能不全4、MDS5、消化道出血。轉(zhuǎn)我科前已開始IRRT6天,碳酸氫鈉液120ml/h