血液制品在血液病中的應用(1)

慢性貧血病人該不該輸血,需要輸什么血,應依據(jù)以下幾點:(1)引起貧血的病因;(2)貧血發(fā)生的速度和癥狀;(3)貧血的程度。輸血指征應結合病因和臨床癥狀綜合分析,原則上HGB>60g/L,無明顯貧血癥狀者可不考慮輸血。輸血指征1.再生障礙性貧血：患者有輸血指征時應輸用紅細胞制劑,血小板計數(shù)<20×109/L伴有明顯出血癥狀者,可輸機采血小板（2u/10kg）。如病人輸血后出現(xiàn)發(fā)熱反應或對輸血有過敏反應,可選用去白細胞的紅細胞或洗滌紅細胞輸用,也可采用白細胞濾器進行輸血。幾種慢性貧血的成分輸血2.自身免疫性溶血性貧血：如果病人在應用糖皮質激素治療后仍有如下情況者：（1）血紅蛋白Hb﹤40g/L或血細胞比積﹤13%者（2）血紅蛋白Hb>40g/L，但起病急、進展快，伴有心功能不全者；（3）出現(xiàn)嗜睡、反應遲鈍等中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀者；（4）因溶血危象導致低血容量性休克，危及生命者；可通過輸注洗滌紅細胞，最好輸O型洗滌紅細胞3.伴有免疫功能低下的貧血：當輸注的血液中含有大量免疫活性細胞時,就有可能引發(fā)輸血相關的移植物抗宿主病(GVHD)。因此這類病人的輸血應特別注意,可輸去白細胞的紅細胞、洗滌紅細胞或經(jīng)γ射線照射(15～30Gy)的紅細胞制品,應避免輸親屬血。4.地中海貧血:輕型地貧不需治療。中間型α地貧(HbH病),與蠶豆病一樣應避免感染和用氧化性藥物,中度貧血伴脾腫大者可行切脾手術。中間型β地貧一般不輸血,但在感染、應激、手術等情況下,可適當予濃縮紅細胞輸注；治療重型β地貧,高輸血療法(維持100g/L)和聯(lián)合除鐵治療是基本措施白血病的成分輸血1.血紅蛋白<60g/L,伴有明顯的貧血癥狀者2.白細胞計數(shù)<1.0×109/L;中性粒細胞絕對值<0.5×109/L;有明顯細菌感染,且經(jīng)強有力的抗生素治療48h無效者。3.血小板計數(shù)<20×109/L,臨床有明顯出血癥狀者或疑有重要部位的出血,血小板<5×109/L者(如顱內出血、眼底出血等)。4.造血干細胞移植術中需成分輸血支持治療者。5.并發(fā)DIC需要補充血小板及凝血因子者。

輸血指征預防移植物抗宿主病

白血病患者免疫功能低下，當輸注的血液中含有大量免疫活性細胞時,就有可能引發(fā)輸血相關的移植物抗宿主病(GVHD)。因此這類病人的輸血應特別注意,可輸去白細胞的紅細胞、洗滌紅細胞，最好經(jīng)γ射線照射(15～30Gy)的血細胞制品

血小板計數(shù)<20×109/L,伴有明顯出血癥狀者,可輸注血小板;血小板計數(shù)<20×109/L,無明顯出血者不輸,但有發(fā)熱,感染,或存在潛在出血部位者也可輸注;或雖無嚴重出血,但在化療過程中也應預防性輸注。機采血小板1個治療劑量可升高血小板數(shù)30～60×109/L。一般應2～3d輸注一次。血小板的輸注出血性疾病的輸血治療

血小板計數(shù)<20×109/L伴黏膜出血或內臟出血者,可靜注免疫球蛋白0.2～0.4g·kg-1·d-1×5;每天強的松60mg口服維持,病情穩(wěn)定后,再緩慢減量;如有內臟出血、血小板嚴重減少可同時輸注機采血小板（2u/10kg以上）。

特發(fā)性血小板減少性紫癜1.血漿輸注：輸注FFP800mlQd連用5d。病情好轉后改為400ml,

2-3次/周。

2.血漿交換：置換量為1～2個血漿容量，不超過2個血漿容量。血漿容量（L）＝〔0.065×體重（kg）〕×（1-Hct）3.Ｈb＜50g/L，可輸洗過三次的新鮮紅細胞。由于Pt減少引起出血的可輸入Pt。血栓性血小板減少性紫癜輸血后紫癜

是輸血后引起的急性、免疫性血小板減少性紫癜。血小板可<10×109/L，除了用糖皮質激素外，可用治療性血漿交換和靜脈注射免疫球蛋白。血友病1.對于出血量較少者,輸注1次冷沉淀(1u/10kg)或FFP(10～20ml/kg)。2.對于出血量較大或病情危重者，每隔8～12h輸注1次(用量同上),連續(xù)輸注2～6次。3.對于出現(xiàn)抗體的患者,除增大用量外,還可輸注大劑量的丙種球蛋白免疫抑制劑等,以達到止血目的。彌散性血管內凝血的診斷與治療

彌散性血管內凝血（disseminatedintravascularcoagulation,DIC)是由多種原因引起的一種臨床綜合癥，是許多疾病的一個中間環(huán)節(jié)。致病因素激活凝血系統(tǒng)，導致全身微血栓形成、凝血因子消耗及繼發(fā)纖溶亢進而致全身出血。概述發(fā)病機制和病因1、組織損傷，TF釋放入血，激活外源性凝血途徑2、血管內皮損傷，啟動內源性凝血途徑3、血小板活化，多部位促進凝血反應4、纖溶酶激活，致凝血纖溶進一步失調任何一種因素，只要激活凝血系統(tǒng)，使血液處于高凝狀態(tài)，就有可能發(fā)生DIC。常見病因有：感染、病理產(chǎn)科、創(chuàng)傷及外傷、ABO血型不相容的輸血、肝臟疾病、APL及其它腫瘤臨床表現(xiàn)

除原發(fā)病的臨床表現(xiàn)外，主要出現(xiàn)

1、出血傾向2、微血管栓塞3、低血壓或休克4、微血管病性溶血實驗室檢查主要包括三方面：1、血小板及凝血因子的消耗：如血小板計數(shù)的減少、PT的延長、Fb定量減少、ATⅢ含量及活性降低、血漿因子Ⅷ：C活性降低2、繼發(fā)性纖溶的實驗室檢查：FDP明顯增多、3P試驗陽性、乙醇膠試驗陽性、D-二聚體水平升高3、凝血酶生成的依據(jù)：凝血酶原碎（F1+2）、纖維蛋白肽A、B及纖維蛋白單體測定DIC診斷標準（一）臨床表現(xiàn)1、存在易引起DIC的基礎疾病2、有下列二項以上臨床表現(xiàn)（1）多發(fā)性出血傾向；（2）不易用原發(fā)病解釋的微循環(huán)衰竭或休克（3）多發(fā)性微血管栓塞的癥狀、體征（4）抗凝治療有效。（二）實驗室檢查指標異?；鶎俞t(yī)療單位DIC實驗室診斷參考標準

1、血小板<100×109/L或進行性下降；2、纖維蛋白原<1.5g/L或進行性下降；3、3P試驗陽性；4、PT延長或縮短3s以上或呈動態(tài)變化；5、外周血破碎紅細胞>10%；6、血沉小于15mm/h

;7．血凝塊靜置2h內出現(xiàn)溶解現(xiàn)象：血凝塊變小或完整性破壞，或血塊周邊血清呈毛玻璃樣渾濁.在臨床疑DIC的條件下，如以上中有3項符合，可考慮確診DIC。

DIC嚴重程度的判斷，目前尚無滿意的標準,有學者提出下列標準供考Fbg(g/L)PLT(×109/L)輕>1>50中0.5～1.020～50重<0.5<20鑒別診斷主要應與嚴重肝病及TTP、原發(fā)性纖溶相鑒別，嚴重肝病時凝血因子合成減少、纖溶亢進、血小板減少，易與DIC混淆。但注意合并DIC情況的存在。TTP以血小板異常聚集、形成血小板血栓為特征，臨床表現(xiàn)“五聯(lián)癥”，凝血指標正常。DIC分期、實驗室、治療總結臨床分期出血栓塞實驗室檢查治療高凝期－＋PT、APTT、TT↓3P（＋＋）

Plt－/↓，F(xiàn)bg－/↓FDP/D-D－/↑原發(fā)?。嗡叵男缘湍冢繮T、APTT、TT↑3P（＋）Plt↓Fbg↓FDP/D-D↑原發(fā)?。嗡匮a充Plt和凝血因子纖溶亢進期＋－PT、APTT、TT↑↑3P（±）Plt↓↓、Fbg↓↓、FDP/D-D↑↑原發(fā)病+纖溶抑制劑補充Plt和凝血因子

1、原發(fā)病的治療必須強調原發(fā)病治療的重要性。原發(fā)病的治療和誘發(fā)因素的去除是隨后進行抗凝和替代治療的基礎。2、抗凝治療為目前治療DIC的主要手段，肝素是最常用的首選藥物。小劑量肝素（50-120mg/d）持續(xù)24小時靜脈滴注是目前治療DIC的新觀點。治療近來有學者提出應用抗凝治療的適應癥：（1）DIC早期，血液處于高凝狀態(tài)；（2）血小板及血漿凝血因子急劇或進行性下降，迅速出現(xiàn)紫癜、瘀斑及其它部位出血傾向；（3）明顯多發(fā)性栓塞現(xiàn)象；（4）頑固性休克伴其它循環(huán)衰竭癥象，常規(guī)抗休克治療無效。

肝素抗凝治療迄今仍是終止DIC病理過程，減輕器官功能損傷，重建凝血抗凝平衡的重要措施?？鼓委煾嗡刂委煹淖⒁馐马棧?）肝素治療的禁忌癥（2）肝素血液學監(jiān)護最常用者為APTT，APTT為70～100秒為最佳劑量，如采用凝血時間（CT）不應超過30分鐘或PT為30～40秒。（3）肝素過量的處理:肝素過量的副作用在于出血，臨床多見于腎臟及消化道。肝素過量用1mg魚精蛋白中和1mg肝素，靜脈注射，于5～10分鐘內注完（4）停用肝素的指征:誘發(fā)DIC的原發(fā)病已控制或緩解、臨床癥狀明顯好轉、實驗室檢查接近或已正常。感染性DIC，重癥肝病DIC及新生兒DIC等，肝素使用尚存在爭議。

低分子量肝素治療

低分子量肝素具有抗凝作用較普通肝素弱，而抗栓作用較強的特點。出血并發(fā)癥少于普通肝素。血漿半衰期較長，近年來得到廣泛應用。常用劑量：75～150IU/kg.d,一次或分兩次皮下注射，連用3～5天。在DIC治療時，肝素與低分子量肝素應用選擇的問題，一般認為：（1）預防DIC和治療慢性或代償性DIC時低分子量肝素優(yōu)于普通肝素；（2）DIC在短期內發(fā)生，已有大量凝血酶形成的急性或暴發(fā)性DIC，普通肝素應用較好。抗凝血酶III

(AT-III)AT-III:約80%的急性DIC患者AT-III水平消耗性降低。這既可降低人體抗凝活性,加速、加重DIC病理過程,也導致肝素治療效果不佳及增加出血并發(fā)癥。因此適時適量補充AT-III,是DIC治療中的關鍵措施之一。每次用量1500～3000U(40-80u/Kg.d),持續(xù)靜脈滴注,每日2～4次,根據(jù)病情連用5～7天。同時加入肝素500～1500U,有助于提高抗凝效果。無AT-III制劑時可用新鮮血漿替代。血漿按每ml含AT-III2U計算。凝血因子及血小板補充

此項治療措施幾乎所有急性DIC的患者均有需要。新近的觀點認為，在活動性未控制的DIC患者，輸下列成分是安全的：新鮮全血、新鮮血漿、血小板懸液、纖維蛋白原、及凝血酶原復合物。（1）患者有較嚴重的血小板或凝血因子減少之確切證據(jù)。（2）已行清除病因（包括去除誘因）及抗凝治療，DIC未能得到良好控制。（3）近來有學者認為某些原發(fā)病易于迅速消除的DIC患者，如病理產(chǎn)科及外傷等，或不宜使用肝素等抗凝治療之患者，可在積極處理原發(fā)病的前提下，通過補充血小板或凝血因子亦可使DIC得到有效控制。

適應癥（1）新鮮全血：每次輸全血800-1500ml（20～30ml/Kg）每ml血加入5～10u肝素（即肝素化血）。對于合并失血者更適合。近來已少用。

（2）新鮮血漿：凝血因子較全血增加一倍。每次10-15ml/Kg，每毫升血加入2.5～5u肝素。（3）新鮮冰凍血漿(FFP):用量同上，可提供DIC時所缺乏的凝血因子和ATⅢ。全血和血漿冷沉淀后的血漿冷沉淀后的血漿(CSP)：冷沉淀中含有大量的纖維蛋白原、因子Ⅷ、因子ⅩIII、vWF因子及纖維結合蛋白,是現(xiàn)代成分輸血的重要組成部分，可用于DIC的治療,特別是纖維蛋白原<1.0g/L時。CSP可以替代FFP。纖維蛋白原纖維蛋白原：適用于明顯低纖維蛋白原血癥的DIC患者。首次劑量為2-4g，靜脈滴注，24h內給予8.0-12g，可使纖維蛋白原達1.0g/L以上。由于纖維蛋白原的半衰期較長，一般每3天用一藥。血小板懸液血小板低于20×109/L，疑有顱內出血或臨床有廣泛而嚴重臟器出血的DIC患者，需緊急輸入血小板懸液，要求有兩個先決條件：抗凝治療的基礎上，足量機采血小板。成人輸2u/10kg，可使血小板增高20×109/L。但血小板懸液中的血小板已有部分被活化，大量輸注有加重DIC的可能。

其他凝血因子制劑

凝血酶原復合物濃縮劑(PCCs)：含凝血酶原、凝血因子Ⅶ、Ⅸ和Ⅹ。20-40u/Kg/次，PCCs每瓶(袋)200U(即相當200mL新鮮血液中所含的凝血酶原等因子),應用時以5%葡萄糖50mL稀釋,一般應在30min內輸注完畢。目前已少用。因子VIII濃縮劑：可用于DIC時血漿FⅧ:C水平降低,又無法接受輸血的患者

補充血小板和凝血因子后是否奏效，主要觀察出血癥狀的改善情況，實驗室檢測可供參考。有人認為控制DIC的出血癥狀，血小板應控制>20×109/L，纖維蛋白原>1.0g/L，但亦有人認為使血小板>50×109/L，纖維蛋白原>1.5g/L更為安全。若未到上述水平,應考慮繼續(xù)適當補充血小板及凝血因子。

療效判定

異型輸血后的診斷與治療原因

1.ABO血型不合在異型輸血而引發(fā)各種溶血反應中,表現(xiàn)最為嚴重的應為O型血液者被輸入AB型的血液,即“完全性抗原”的異型輸血。

2.Rh血型不合Rh(-)患者輸注Rh(+)血制品。發(fā)病機制1.異型輸血后的溶血反應(HTR)是輸入血型不合的血引起的即刻免疫反應,屬Ⅰ型變態(tài)反應,又稱細胞溶解型，導致溶血、黃疸現(xiàn)象。2.激活內源性凝血系統(tǒng)、血小板和白細胞,觸發(fā)彌漫性血管內凝血。3.