糖尿病慢病管理糖尿病的三級(jí)預(yù)防

◆一級(jí)預(yù)防：減少或延緩糖尿病的發(fā)生◆二級(jí)預(yù)防：減少或延緩糖尿病并發(fā)癥的發(fā)生◆二級(jí)預(yù)防：延緩并發(fā)癥發(fā)展，改善生活質(zhì)量，減少致殘及早亡一、如何早期發(fā)現(xiàn)血糖升高的情況

◆增加血糖檢測(cè)機(jī)會(huì)

●日常診療●相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)●健康體檢●義診及健康宣傳活動(dòng)二、高血糖的檢出◆尿糖檢測(cè)◆指血血糖測(cè)定

◆血漿葡萄糖濃度（PG）測(cè)定◆口服葡萄糖耐量試驗(yàn)（OGTT）◆糖化血紅蛋白水平（HbA1c）測(cè)定診斷標(biāo)準(zhǔn)靜脈血漿葡萄糖水平mmol/L*1）糖尿病癥狀（高血糖所導(dǎo)致的多飲、多食、多尿、體重下降、皮膚瘙癢、視力模糊等急性代謝紊亂表現(xiàn)）加隨機(jī)血糖≥11.1

或2）空腹血糖（FPG）≥7.0

或3）葡萄糖負(fù)荷后2小時(shí)（2h）血糖≥11.1(200)無(wú)糖尿病癥狀者，需另日重復(fù)檢查復(fù)核三、糖尿病的診斷與分型糖代謝分類靜脈血漿葡萄糖（mmol/L）空腹血糖（FPG）糖負(fù)荷后2小時(shí)血糖（2hPPG）正常血糖（NGR）<6.1<7.8空腹血糖受損（IFG）6.1-<7.0<7.8糖耐量減低（IGT）<7.07.8-<11.1糖尿?。―M）≥7.0≥11.1IFG或IGT統(tǒng)稱為糖調(diào)節(jié)受損（IGR，即糖尿病前期）四、糖尿病飲食計(jì)劃的制定（營(yíng)養(yǎng)治療）◆根據(jù)理想體重和體力活動(dòng)確定每日總熱量◆三大營(yíng)養(yǎng)素的分配◆合理安排餐次◆科學(xué)地選食水果◆戒煙、限酒

糖尿病及糖尿病前期患者都需要依據(jù)治療目標(biāo)接受個(gè)體化醫(yī)學(xué)營(yíng)養(yǎng)治療不推薦糖尿病患者飲酒每日不超過1~2份標(biāo)準(zhǔn)量（一份標(biāo)準(zhǔn)量為：啤酒285ml，清淡啤酒375ml，紅酒100ml或白酒30ml，各約含酒精10g）酒精可能誘發(fā)使用磺脲類或胰島素治療的患者出現(xiàn)低血糖飲酒推薦膳食纖維每日攝入量（14g/千卡）膳食纖維食鹽攝入量限制在每天6g以內(nèi)限制攝入含鹽量高的食物，如味精、醬油、加工食品，調(diào)味醬等鹽五、糖尿病的運(yùn)動(dòng)治療◆規(guī)律而持續(xù)的運(yùn)動(dòng)鍛煉有助于代謝控制◆適應(yīng)癥與禁忌癥◆合適的運(yùn)動(dòng)方式–低強(qiáng)度、低沖擊性、時(shí)間持續(xù)◆循序漸進(jìn)◆貴在堅(jiān)持運(yùn)動(dòng)治療原則運(yùn)動(dòng)治療應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進(jìn)行血糖>14~16mmol/L、明顯的低血糖癥或者血糖波動(dòng)較大、有糖尿病急性代謝并發(fā)癥以及各種心腎等器官嚴(yán)重慢性并發(fā)癥者暫不適宜運(yùn)動(dòng)運(yùn)動(dòng)頻率和時(shí)間為每周至少150分鐘，如1周運(yùn)動(dòng)5天，每次30分鐘中等強(qiáng)度的體育運(yùn)動(dòng)包括：快走、打太極拳、騎車、打高爾夫球和園藝活動(dòng)較強(qiáng)體育運(yùn)動(dòng)為：舞蹈、有氧健身、慢跑、游泳、騎車上坡每周最好進(jìn)行2次阻力性肌肉運(yùn)動(dòng)，訓(xùn)練時(shí)阻力為輕或中度運(yùn)動(dòng)項(xiàng)目要和患者的年齡、病情及身體承受能力相適應(yīng)養(yǎng)成健康的生活習(xí)慣，將有益的體育運(yùn)動(dòng)融入到日常生活中運(yùn)動(dòng)量大或激烈運(yùn)動(dòng)時(shí)應(yīng)建議患者調(diào)整食物及藥物，以免發(fā)生低血糖◆糖尿病患者運(yùn)動(dòng)時(shí)需注意：●餐后運(yùn)動(dòng)●合適的運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度●有效的運(yùn)動(dòng)時(shí)間●注意低血糖●避免受傷和意外●了解血糖變化2.高血糖的治療路徑以生活方式干預(yù)為基礎(chǔ)的階梯式藥物治療●一線藥物：二甲雙胍/胰島素促泌劑或α-糖苷酶抑制劑

●二線藥物：促泌劑或α-糖苷酶抑制劑/噻唑烷二酮或

DPP-4抑制劑

●三線藥物：基礎(chǔ)胰島素或每日1~2次預(yù)混胰島素+口服降糖藥/

GLP-1受體激動(dòng)劑

●四線藥物：胰島素強(qiáng)化治療3.口服降糖藥●雙胍類禁用于腎功能不全*、肝功能不全、嚴(yán)重感染、嚴(yán)重缺氧或接受手術(shù)的患者使用碘化造影劑時(shí)，應(yīng)暫時(shí)停用。腎功能不全：血肌酐水平男性>133umol/L，女性>124umol/L或腎小球?yàn)V過率<60ml.min-1.1.73m2●胰島素促泌劑—磺脲類、格列奈類使用不當(dāng)可導(dǎo)致低血糖，特別在老年患者和肝、腎功能不全者，體重增加腎功能輕度不全者可選用格列喹

●α-糖苷酶抑制劑

●噻唑烷二酮類（TZDs）增加心衰風(fēng)險(xiǎn)體重增加、水腫，單獨(dú)使用不導(dǎo)致低血糖，但與胰島素或促泌劑聯(lián)合使用可增加發(fā)生低血糖的風(fēng)險(xiǎn)

●二肽基肽酶–4（DPP–4）抑制劑4.胰島素治療◆起始治療

●基礎(chǔ)胰島素●預(yù)混胰島素

每日1

次或2

次◆強(qiáng)化治療

●基礎(chǔ)+

追加●基礎(chǔ)+

餐時(shí)●每日3

次預(yù)混●胰島素泵七、糖尿病的慢性并發(fā)癥

1.糖尿病腎病◆與病程和遺傳有關(guān)

◆分期：Ⅰ-Ⅴ期

◆綜合性治療：改變生活方式，低蛋白飲食控制血糖，血壓，調(diào)脂，控制蛋白尿，透析治療

等2.糖尿病視網(wǎng)膜病變●與病程呈正相關(guān)●分期：非增殖期、增殖期、黃斑病變

●治療：綜合治療+

眼科處理，定期眼科檢查3.糖尿病周圍神經(jīng)病變●與病程呈正相關(guān)●對(duì)稱性，由遠(yuǎn)端向近端發(fā)展●可累及自主神經(jīng)–心率、胃腸、膀胱、泌汗等●治療：綜合治療+

營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、改善循環(huán)、抗氧化應(yīng)激藥物治療。八、糖尿病昏迷

◆低血糖◆高血糖危象◆低血糖●立即查血糖（≦3.9mmol/L

）●昏迷者靜推50%GS20–60ml●必要時(shí)：腎上腺皮質(zhì)激素/胰高糖素●除外腦血管意外●尋找誘因◆糖尿病教育●充分認(rèn)識(shí)糖尿病●掌握自我管理的能力●形式：發(fā)放宣傳資料大課堂式小組式個(gè)體化輔導(dǎo)◆糖尿病教育的內(nèi)容●臨床表現(xiàn)●控制目標(biāo)●綜合治療的措施

（生活方式調(diào)整、飲食、運(yùn)動(dòng)、藥物等）●自我檢測(cè)●胰島素的使用●皮膚、口腔及足部護(hù)理●特殊情況的應(yīng)對(duì)◆自我血糖監(jiān)測(cè)（SMBG）●及時(shí)了解血糖的控制水平與波動(dòng)情況●治療方案調(diào)整的依據(jù)●減少嚴(yán)重低血糖的手段●住院：4–7次/天●病情危重、強(qiáng)化治療：7–9次/天●病情穩(wěn)定：2–4次FBG或2hBG/周◆糖尿病初診的簡(jiǎn)要方案●病史：癥狀、既往診治情況、家族史等●體查：身高、體重、腰圍、血壓、足背動(dòng)脈搏動(dòng)等●實(shí)驗(yàn)室檢查：FPG、2hPG、HbA1c、血脂、肝腎功能、尿常規(guī)、ECG、眼底檢查等●確定個(gè)體化的控制目標(biāo)、生活方式調(diào)整內(nèi)容●合理使用降糖藥●告知：飲食、運(yùn)動(dòng)、用藥、自我監(jiān)測(cè)注意事項(xiàng)及下次就診的時(shí)間和方法◆復(fù)診的簡(jiǎn)要方案●了解用藥情況（方法、規(guī)律性、不良反應(yīng)等）●查看自我血糖監(jiān)測(cè)記錄●討論飲食控制和運(yùn)動(dòng)鍛煉的實(shí)施情況●分析檢查結(jié)果●調(diào)整下一階段的治療方案及控制目標(biāo)◆定期的常規(guī)臨床檢查項(xiàng)目檢查項(xiàng)目初診每次復(fù)診季度復(fù)診年度復(fù)診體重++++血