外科患者營養(yǎng)支持治療的原則與實踐朱明煒營養(yǎng)支持的功能補充性營養(yǎng)支持

原有營養(yǎng)不良，或丟失量過大維護(hù)性營養(yǎng)支持

病情危重消耗大，或不能進(jìn)食時間較長（>5d）治療性營養(yǎng)支持

藥理性營養(yǎng)素起到治療性作用摘自黎介壽院士在“中國臨床營養(yǎng)高峰論壇－2009，北京”講座二十世紀(jì)醫(yī)學(xué)

的重要成就抗生素的發(fā)展麻醉技術(shù)進(jìn)步器官移植重癥監(jiān)護(hù)營養(yǎng)支持FromSabistonTextbookofSurgery。2001年，第16版Dudrick,Wilmore,etal.SurgForum1967營養(yǎng)不良影響住院患者的臨床結(jié)局感染率增加至3倍住院時間延長院內(nèi)感染率%住院天數(shù)SchneiderSMetalBMJ2004Pichardetal.AJCN2004*IMS數(shù)據(jù)庫資料（按全國藥品PNEN用藥推算的總量、6天量為一例）營養(yǎng)支持在中國迅速發(fā)展萬人次萬人次普通外科營養(yǎng)支持應(yīng)用現(xiàn)狀

朱明煒，唐云，陳鄢津等。京津三級甲等醫(yī)院普外科術(shù)后患者液體治療現(xiàn)狀初步調(diào)查。中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2008，11（外科術(shù)后禁食3天以上患者600例）營養(yǎng)支持相對有益可以減少重度營養(yǎng)不良患者的術(shù)后并發(fā)癥，不增加感染率；可能增加輕度或沒有營養(yǎng)不良患者的感染并發(fā)癥發(fā)生率；可能增加醫(yī)療費用（營養(yǎng)藥費、感染相關(guān)費用等）TheVeteransAffairsTotalParenteralNutritionCooperativeStudyGroup1Perioperativetotalparenteralnutritioninsurgicalpatients.NEnglJMed,1991,325(8):525-532.KoretzRL,LipmanTO,KleinS.AGAtechnicalreviewonparenteralnutrition.Gastroenterology,2001,121(5):970-1001.KleinS,KinneyJ,JeejeebhoyK,etal.Nutritionsupportinclinicalpractice:reviewofpublisheddataandrecommendationsforfutureresearchdirection.JPEN,1997,21(2):133-156.對象：重度營養(yǎng)不良（不足）患者規(guī)范實施營養(yǎng)支持治療的策略

遵循“先評價后應(yīng)用”的原則堅持“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”的理念規(guī)范“腸外營養(yǎng)支持”的實踐倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)”的方法重視“發(fā)揮藥理營養(yǎng)素”的作用密切監(jiān)測，減少并發(fā)癥營養(yǎng)狀態(tài)評價結(jié)果決定營養(yǎng)支持BMI、ALB、其他人體測量指標(biāo)預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)－1991主觀全面評定(SGA)－實為篩查性。1987微型營養(yǎng)評定(MNA)－適用于老年/社區(qū)。1999營養(yǎng)不良通用篩查工具(MUST)－適用于社區(qū)。2000營養(yǎng)風(fēng)險篩查(NRS2002)－用于住院患者。2003Guigozetal.,Nutr.Rev.1996;54:S59-65VellasBetal.,JAmGeriatrSoc2000;48:1300-1309cRubensteinLZetal.,JGerontol2001;56:M366-M372營養(yǎng)風(fēng)險篩查評分系統(tǒng)（NRS2002）年齡因素評分：大于70歲加1分NRS評分≥3，存在營養(yǎng)風(fēng)險，有營養(yǎng)支持適應(yīng)證當(dāng)NRS≥3時，應(yīng)用營養(yǎng)支持使患者受益的比例大于無益的比例

灰色：營養(yǎng)支持使患者受益黑色：營養(yǎng)支持無益即使是有適應(yīng)癥的應(yīng)用，營養(yǎng)支持的有效性仍然是相對的KondrupJetal.ClinicalNutrition,2003(Withauthor’spermission)我國13個大城市三甲醫(yī)院住院患者的營養(yǎng)風(fēng)險調(diào)查結(jié)果（15098例）營養(yǎng)不足(BMI<18.5)營養(yǎng)風(fēng)險(NRS評分≥3)蔣朱明等。我國東。中。西部大城市三甲醫(yī)院營養(yǎng)不良（不足）、營養(yǎng)風(fēng)險發(fā)生率及營養(yǎng)支持應(yīng)用狀況調(diào)查。中華床營養(yǎng)雜志，2008，16（6）：335NRS2002是唯一與臨床結(jié)局相關(guān)的篩查工具；

營養(yǎng)受損評分有明確量化指標(biāo)；疾病嚴(yán)重程度結(jié)合到近期接受治療的創(chuàng)傷程度；簡單、易行、準(zhǔn)確、方便尤其適合臨床醫(yī)師使用CSPEN推薦對住院患者進(jìn)行NRS【國家基本醫(yī)療保險目錄】2009年版-29規(guī)范實施腸外營養(yǎng)支持治療的原則

遵循“先評價后應(yīng)用”的原則堅持“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”的理念規(guī)范“腸外營養(yǎng)支持”的實踐倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)”的方法重視“發(fā)揮藥理營養(yǎng)素”的作用密切監(jiān)測，減少并發(fā)癥EN與PN的比較研究Moore等的研究結(jié)果：EN能夠增加肝臟蛋白,降低感染率(17%和37%)Lewis等證實早期腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低感染并發(fā)癥和死亡率,縮短住院時間。Bozzetti發(fā)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)能夠降低并發(fā)癥的發(fā)生率、縮短并發(fā)癥發(fā)生時間,感染和非感染并發(fā)癥危險性分別降低40.8%和26.6%。蔣朱明等120例的RCT結(jié)果EN在肝功能、腸粘膜通透性、血漿谷氨酰胺水平和降低醫(yī)療費用等方面優(yōu)于PN我們在老年腹部手術(shù)后患者的研究：EN優(yōu)化腸粘膜通透性和氮平衡，節(jié)省費用和縮短住院時間蔣朱明，曹金鐸，蔡東聯(lián)等。腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)對術(shù)后患者肝功能、腸通透性、血谷氨酰胺的影響及費用比較。中國臨床營養(yǎng)雜志。2002，10（1）朱明煒，韋軍民，蔣朱明等。腸內(nèi)營養(yǎng)改善老年創(chuàng)傷后患者營養(yǎng)代謝和腸粘膜屏障的影響。中華老年醫(yī)學(xué)雜志。2002，21（1）:34-36LewisSJ,EggerM,SylvesterPA,etal.Earlyenteralfeedingversus“nilbymouth”aftergastrointestinalsurgery:systemicreviewandmeta-analysisofcontrolledtrials[J].BMJ,2001,323:1.BozzettiF,BragaM,GianottiL,etal.Postoperativeenteralversusparenteralnutritioninmalnourishedpatientswithgastrointestinalcancer:arandomisedmulticentretrial[J].Lancet,2001,358:1487.外科危重癥患者從早期EN獲益薈萃分析Marik等：早期EN組感染的發(fā)生明顯低于延遲EN組,

平均ICU住院時間縮短2.2dHeyland等：早期EN組感染性并發(fā)癥發(fā)生率及病死率均顯著下降,ICU住院時間與總住院時間差異無統(tǒng)計學(xué)意義VasKen等：機(jī)械通氣，多中心大樣本(4049例),RCT；

早期EN組ICU病死率還是住院病死率方面均明顯低于延遲EN組(1811%vs2114%,P=0101;2817%vs3315%,P=01001);28d病死率，APACHEⅡ≥25EN組優(yōu)勢更為明顯MarikPE.Earlyenteralnutritioninacutelyillpatients:asystematicreview.CritCareMed,2001,29(12)HeylandDK,etal.Canadianclinicalpracticeguidelinesfornutritionsupportinmechanicallyventilated,criticallyilladultpatients.JPEN,2003,27(5).VasKenEffectsofearlyenteralfeedingontheoutcomeofcriticallyillmechanicallyventilatedmedicalpatients.Chest,2006.中國接受營養(yǎng)支持的比例

（2010年4.7:1）2009年P(guān)N的適應(yīng)癥要規(guī)范胃腸功能嚴(yán)重障礙，如：短腸綜合征、腸瘺、各種原因的腸梗阻、重癥胰腺炎早期，腹腔嚴(yán)重感染等；胃腸功能正常或基本正常，腸內(nèi)營養(yǎng)輸注困難，或營養(yǎng)素供給不足；腸內(nèi)營養(yǎng)提供能量<60%，持續(xù)7d以上進(jìn)食不足，不愿接受管飼的患者；SchroederD,GillandersL,MahrK,etal.Effectsofimme-diatepostoperativeenteralnutritiononbodycomposition,musclefunctionandwoundhealing[J].JPEN,1991,15:376.PN的能量供給要規(guī)范“拇指法則”:非蛋白熱卡需要量=25-30kcal/kg/day氮熱比：1：100-150;脂肪供熱25-50％ESPEN指南建議CSPEN指南建議

硬件：層流房間、層流臺定期維護(hù)設(shè)備空氣細(xì)菌培養(yǎng)軟件：經(jīng)培訓(xùn)的專業(yè)人員無菌操作、規(guī)范配置

(順序和技術(shù))“AIO”醫(yī)院配置個體化的PN處方是危重癥患者的選擇！即用型PN（多腔袋）混合液：少污染和雜質(zhì)，方便省時，減少差錯美國5家醫(yī)院靜脈藥物配制的差錯率“全合一”模式國內(nèi)外廣泛應(yīng)用1995年以后，歐美國家的PN中，“AIO”超過90％；2001年，即用型“AIO”在瑞士PN比例為83％2004年，即用型“AIO”在法國和比利時占全部成人PN患者的比例分別為：79％和86％2011年，北京醫(yī)院普外科PN中“AIO”為98％，其中即用型40％，醫(yī)院配制60％；PichardC,etal,.ClinNutr,2001,20(4):345-350ParenteralNutritionpracticesinhospitalpharmaciesinSwitzerland,FranceandBelgium.Nutrition,2004,20：528－535規(guī)范實施腸外營養(yǎng)支持治療的原則

遵循“先評價后應(yīng)用”的原則堅持“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”的理念規(guī)范“腸外營養(yǎng)支持”的實踐倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)”的方法重視“發(fā)揮藥理營養(yǎng)素”的作用密切監(jiān)測，減少并發(fā)癥完全EN臨床上存在的現(xiàn)實問題EN實施中遇到的問題：口服全量困難；需要管飼（很多患者不愿接受置管）胃腸道不適癥狀（如較為嚴(yán)重腹脹發(fā)生率超過50%）危重癥應(yīng)激狀態(tài)下代謝紊亂和胃腸道功能異常沒有PN依從性好理論基礎(chǔ)：30％的能量需求由EN提供，可滿足對維護(hù)腸屏障功能的要求指南:EN<60%的熱量需要時，聯(lián)合PN危重癥患者的腸內(nèi)營養(yǎng)供給不足2007年全球208個ICU2946例，機(jī)械通氣,周華等。我國危重癥病人營養(yǎng)支持現(xiàn)狀調(diào)查分析。腸外與腸內(nèi)營養(yǎng)，2009，16（5）：2592008年國內(nèi)15個省市，26個ICU443例,聯(lián)合營養(yǎng)支持有益于危重癥患者PN+EN增加了感染風(fēng)險(OR1.66,95%;CI1.09～2.51,P=0.02)病死率下降(OR0.51,95%;CI0.27～0.97,P=0.04)結(jié)論：PN+EN互補作用，維持黏膜屏障功能，彌補能量供給不足，避免長期喂養(yǎng)不足帶來的營養(yǎng)不良及感染的風(fēng)險SimpsonF.ParenteralVS.enteralnutritioninthecriticallyillpatient:ameta-analysisoftrialsusingtheintentiontotreatprinciple.IntensiveCareMed,2005,31(1):12–23.黎介壽院士：“應(yīng)用全營養(yǎng)支持，首選腸內(nèi)營養(yǎng)，必要時腸內(nèi)與腸外營養(yǎng)聯(lián)合應(yīng)用”聯(lián)合營養(yǎng)支持減少急性腦卒中感染并發(fā)癥P<0.001P=0.07回顧性研究；急性腦卒中774例；EN+PN組256例，EN組287例，PN231例魏麗等。腸內(nèi)外聯(lián)合營養(yǎng)支持對急性腦卒中患者臨床價值的回顧性調(diào)查研究。軍事醫(yī)學(xué)，2011,35（3）。改善老年接受Whipple手術(shù)臨床結(jié)局

聯(lián)合營養(yǎng)支持（PN+EN）對比PN

結(jié)果：減輕內(nèi)毒素血癥，減少感染并發(fā)癥和術(shù)后住院時間內(nèi)毒素水平P<0.05P<0.05感染并發(fā)癥總并發(fā)癥P<0.05P>0.05崔紅元，朱明煒等。老年患者胰十二指腸切除術(shù)后不同營養(yǎng)支持方法對肝功能和臨床結(jié)局的影響。中華臨床營養(yǎng)雜志。2010，18（3）：153P<0.05聯(lián)合營養(yǎng)支持優(yōu)化結(jié)直腸癌手術(shù)患者臨床結(jié)局優(yōu)化營養(yǎng)支持：住院后先進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，評分≧3分制定營養(yǎng)支持計劃，術(shù)前3d完全口服腸內(nèi)營養(yǎng)素作進(jìn)行腸道準(zhǔn)備

術(shù)后腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)支持唐大年，朱明煒等。有營養(yǎng)風(fēng)險患者術(shù)后腸內(nèi)、腸外營養(yǎng)支持模式與不經(jīng)篩查術(shù)后全部應(yīng)用腸外營養(yǎng)對結(jié)直腸癌患者結(jié)局的影響。中華臨床營養(yǎng)雜志，2011,19(6):355-359.規(guī)范實施腸外營養(yǎng)支持治療的原則

遵循“先評價后應(yīng)用”的原則堅持“腸內(nèi)營養(yǎng)優(yōu)先”的理念規(guī)范“腸外營養(yǎng)支持”的實踐倡導(dǎo)“腸外聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)”的方法重視“發(fā)揮藥理營養(yǎng)素”的作用密切監(jiān)測，減少并發(fā)癥藥理營養(yǎng)素的－營養(yǎng)治療除為機(jī)體代謝提供能量或氮源外，還可維護(hù)器官功能、減少組織損害，進(jìn)一步改善臨床結(jié)局的特殊營養(yǎng)素氨基酸類：谷氨酰胺、精氨酸、核苷酸、?；撬岬?；脂肪酸類：ω-3（魚油脂肪乳）、ω-9

(橄欖油)等其他：VitE、膳食纖維等谷氨酰胺的生理功能維護(hù)/修復(fù)腸粘膜屏障功能

（為腸粘膜細(xì)胞提供能量，約70%）促進(jìn)免疫細(xì)胞復(fù)制，維持免疫細(xì)胞功能減少肌肉分解，改善氮平衡，促進(jìn)蛋白質(zhì)合成；促進(jìn)谷胱甘肽合成，減少氧自由基，減輕炎癥反應(yīng)ZhumingJiang,JinduoCao,YuWang,etal.TheImpactofAlanyl-GlutamineonClinicalSafety,NitrogenBalance,IntestinalPermeability,andClinialOutcomeinPostoperativePatients:ARandomized,Double-Blind,ControlledStudyof120Patients.JPEN.1999,23(5):62-66,WilmoreDW.Theeffectofglutaminesupplementationinpatientsfollowingelectivesurgeryandaccidentalinjury.JNutr,2001,131(9):2543添加Gln-PN對臨床結(jié)局影響的系統(tǒng)評價文獻(xiàn)：MEDLINE、EMBASE、WebofScience&Cochrane對照臨床試驗注冊數(shù)據(jù)庫,納入14BRCT，n=587例對象：接受手術(shù)患者，比較Gln-PN和標(biāo)準(zhǔn)PN結(jié)果：1.Gln能顯著縮短住院時間，

與Ala-Gln比較相差約4d（WMD=-3.84;95%CI:-5.40,-2.28;Z=4.