小兒結(jié)核病

tuberculosis

總論

病因由結(jié)核桿菌引起的慢性傳染性疾病分類：人型和牛型特點(diǎn)：革蘭氏陽(yáng)性、抗酸、需氧、繁殖緩慢傳染源：肺結(jié)核患者、患結(jié)核病的牛傳播途經(jīng)：呼吸道、消化道、皮膚或胎盤

易感人群：嬰幼兒免疫力低下易于發(fā)病，在麻疹、百日咳、糖尿病、腎病綜合征、應(yīng)用免疫抑制劑、腫瘤病人等易于發(fā)病流行現(xiàn)狀：我國(guó)每天約有700人死于結(jié)核病。結(jié)核病流行狀況惡化有以下原因：1.HIV感染及AIDS的出現(xiàn)2.結(jié)核桿菌耐藥株增多3.對(duì)結(jié)核病人管理不善及防治措施不力肺結(jié)核的分型I型:原發(fā)型肺結(jié)核II型:血行播散型肺結(jié)核III型:浸潤(rùn)型肺結(jié)核IV型:慢性纖維空洞型肺結(jié)核V型:結(jié)核性胸膜炎其中,I型,II型及V型在兒科較常見(jiàn)

診斷病史結(jié)核菌素試驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室檢查X線檢查纖維支氣管鏡檢查周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查

診斷病史結(jié)核中毒癥狀：低熱、盜汗、消瘦等結(jié)核接觸史：家庭病史卡介苗接種史：檢查卡介苗接種后疤痕發(fā)病前急性傳染病史：麻疹、百日咳等結(jié)核過(guò)敏表現(xiàn)：結(jié)節(jié)性紅斑、皰疹性結(jié)膜炎

結(jié)果判斷硬結(jié)直徑<5mm為陰性硬結(jié)直徑5-9mm為“+”硬結(jié)直徑10-19mm為“++”硬結(jié)直徑》20mm或除硬結(jié)外還有水皰、局部壞死為強(qiáng)陽(yáng)性

臨床意義陽(yáng)性反應(yīng)陰性反應(yīng)陽(yáng)性反應(yīng)接種卡介苗后年長(zhǎng)兒的一般陽(yáng)性反應(yīng)表示曾感染過(guò)結(jié)核嬰幼兒的陽(yáng)性反應(yīng)表示體內(nèi)有新的結(jié)核病灶強(qiáng)陽(yáng)性反應(yīng)表示體內(nèi)有活動(dòng)性結(jié)核病灶由陰性反應(yīng)轉(zhuǎn)為陽(yáng)性反應(yīng)，或硬結(jié)由<10mm增至>10mm,增幅>6mm有新近感染陰性反應(yīng)未感染過(guò)結(jié)核結(jié)核變態(tài)反應(yīng)前期:初次感染后4-8周內(nèi)假陰性反應(yīng):機(jī)體免疫功能低下或受抑制技術(shù)誤差或結(jié)核菌素失效實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)核菌檢查

從痰、胃液、腦脊液、漿膜腔液中找結(jié)核菌免疫學(xué)診斷和分子生物學(xué)診斷

1.

酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)：檢測(cè)抗結(jié)核抗體2.酶聯(lián)免疫電泳：檢測(cè)抗結(jié)核抗體3.DNA探針：檢測(cè)結(jié)核桿菌4.聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)：檢測(cè)結(jié)核桿菌5.線條DNA探針雜交試驗(yàn)：診斷多耐藥結(jié)核病血沉：多增快

X線檢查可檢出結(jié)核病的范圍、性質(zhì)、類型和病灶的活動(dòng)或進(jìn)展情況結(jié)核與非結(jié)核疾患的鑒別觀察治療效果周圍淋巴結(jié)穿刺液涂片檢查可發(fā)現(xiàn)結(jié)核結(jié)節(jié)和干酪樣壞死治療一般治療:注意營(yíng)養(yǎng)、休息空氣流通填報(bào)疫情治療抗結(jié)核藥物治療（一）目的殺滅病灶中的結(jié)核菌防止血行播散（二）原則早期、適宜、聯(lián)合、全程、規(guī)律、分段

抗結(jié)核藥的使用（1）INH：為小兒結(jié)核的首選藥物，劑量10-20mg/kg/日（2）RFP：用于耐藥菌感染和短程治療的主要藥物，劑量10-15mg/kg/日（3）PZA：短程化療，20-30mg/kg/日（4）SM：15-20mg/kg/日，im，bid（5）EMB：適用于年長(zhǎng)兒，15-20mg/kg/日化療方案標(biāo)準(zhǔn)療法：一般用于無(wú)明顯自覺(jué)癥狀的原發(fā)性肺結(jié)核INH、RFP和（或）EMB療程9-12個(gè)月兩階段療法用于活動(dòng)性原發(fā)性肺結(jié)核、急性粟粒性結(jié)核病、結(jié)核性腦膜炎強(qiáng)化治療階段：3-4種殺菌藥，3-4個(gè)月鞏固治療階段：2種藥，12-18個(gè)月預(yù)防控制傳染源普及卡介苗接種預(yù)防性化療卡介苗接種的禁忌癥1.先天性胸腺發(fā)育不全或嚴(yán)重聯(lián)合免疫缺陷病者2.急性傳染病恢復(fù)期3.注射局部有濕疹或患全身性皮膚病4.結(jié)核菌素試驗(yàn)陽(yáng)性原發(fā)性結(jié)核和繼發(fā)性結(jié)核1.機(jī)體初次感染結(jié)核菌，細(xì)菌在侵入的局部（常見(jiàn)肺部）繁殖，稱“原發(fā)綜合征”2.結(jié)核桿菌在全身引起血行播散，稱“致敏前期菌血征”，臨床無(wú)癥狀，血循環(huán)內(nèi)結(jié)核菌可被巨噬細(xì)胞清除3.在肺尖、肺門淋巴結(jié)、腎臟、中樞神經(jīng)系統(tǒng)可形成隱伏的轉(zhuǎn)移病灶，成為以后繼發(fā)性肺結(jié)核及肺外結(jié)核的來(lái)源（稱內(nèi)源性感染）4.少數(shù)病例因與開(kāi)放性TB病人長(zhǎng)期接觸而再感染致病，稱外源性再感染原發(fā)型肺結(jié)核

(primarypulmonarytuberculosis)

為結(jié)核桿菌初步侵入肺部發(fā)生的原發(fā)感染,是小兒肺結(jié)核的主要類型,占兒童各型肺結(jié)核總數(shù)的85.3%包括:原發(fā)綜合征與支氣管淋巴結(jié)結(jié)核

原發(fā)綜合征:由肺原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變和淋巴管炎組成

支氣管淋巴結(jié)結(jié)核:以胸腔內(nèi)腫大的淋巴結(jié)為主

二者是同一疾病發(fā)展過(guò)程中的兩種表現(xiàn),在臨床上難以區(qū)分,但在X線胸片上有不同表現(xiàn)

原發(fā)綜合征CT原發(fā)綜合征胸內(nèi)淋巴結(jié)結(jié)核病理病灶部位:胸膜下、肺上葉底部和下葉的上部，右側(cè)多見(jiàn)基本病變：滲出、增殖、壞死結(jié)核性炎癥的主要特征：上皮樣細(xì)胞結(jié)節(jié)和Langerhans細(xì)胞浸潤(rùn)典型原發(fā)綜合征：“雙極”病變?cè)l(fā)型肺結(jié)核的病理轉(zhuǎn)歸1.吸收好轉(zhuǎn)：病變完全吸收，鈣化或硬結(jié)（隱伏或痊愈）2.進(jìn)展：原發(fā)病灶擴(kuò)大，產(chǎn)生空洞；支氣管淋巴結(jié)周圍炎，淋巴結(jié)支氣管瘺；支氣管淋巴結(jié)腫大；結(jié)核性胸膜炎3.惡化：血行播散（急性粟粒性肺結(jié)核）急性粟粒性肺結(jié)核1.多在原發(fā)感染后3-6個(gè)月發(fā)生2.嬰幼兒急性粟粒性結(jié)核病的結(jié)核桿菌多來(lái)源于肺內(nèi)原發(fā)病灶3.若細(xì)菌由肺動(dòng)脈播散，則僅肺部受累，為粟粒型肺結(jié)核；偶見(jiàn)經(jīng)單側(cè)肺動(dòng)脈擴(kuò)散而致單側(cè)粟粒型肺結(jié)核4.若細(xì)菌侵入肺靜脈，則通過(guò)體循環(huán)播散到全身，引起全身主要臟器粟粒型結(jié)核（多累及肺、肝、脾、骨髓、腦膜等）

（一）肺炎型（二）腦膜炎型：主要見(jiàn)于嬰幼兒，多為全身型結(jié)核（三）傷寒型：多大于3歲，多見(jiàn)于全身粟粒型結(jié)核，伴有肝脾腫大（四）敗血癥型：多見(jiàn)于全身粟粒型結(jié)核，可見(jiàn)皮膚紫癜、出血癥狀（五）不定型：表現(xiàn)不一（腹部、皮膚癥狀）

X線檢查：胸透一般不能發(fā)現(xiàn)病灶起病2-3周后，胸片可見(jiàn)兩肺“三均勻”（大小、密度、分布）的肺部陰影嬰幼兒由于肺內(nèi)病灶周圍炎及融合，點(diǎn)狀陰影的邊緣模糊，大小不一呈雪花狀發(fā)病2周內(nèi)胸片可正常，這時(shí)胸片正常不能排除本病，必須連續(xù)追蹤，多次攝片粟粒性肺結(jié)核

臨床表現(xiàn)癥狀輕者癥狀多不明顯，稍重者結(jié)核中毒癥狀明顯，有長(zhǎng)期不規(guī)則低熱、食欲不振、消瘦、盜汗以及易疲乏等。重者發(fā)病急，高熱，但一般情況尚好，與發(fā)熱不相稱高度過(guò)敏者：皰疹性結(jié)膜炎、結(jié)節(jié)性紅斑、一過(guò)性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎壓迫癥狀：聲嘶、一側(cè)或雙側(cè)頸靜脈怒張、喘鳴及肺不張?bào)w征1.肺部檢查多數(shù)無(wú)明顯體征，與X線表現(xiàn)不一致2.X線顯示中到重度肺結(jié)核病變患兒，1/2以上可無(wú)體征3.嚴(yán)重者叩診呈濁音4.周圍淋巴結(jié)有不同程度的腫大5.嬰兒可有肝大6.因肺部原發(fā)病灶小，吸收較快，臨床上診斷為支氣管淋巴結(jié)結(jié)核（肺門結(jié)核）者遠(yuǎn)較原發(fā)綜合征者為多診斷1.病史2.臨床表現(xiàn)3.結(jié)核菌素試驗(yàn)4.X線檢查：小兒原發(fā)型肺結(jié)核在胸片上表現(xiàn)為典型的啞鈴狀雙極影少見(jiàn)；在支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，結(jié)節(jié)型、炎癥型易于診斷，微小型要結(jié)合臨床和PPD作出診斷5.纖維支氣管鏡檢查6.實(shí)驗(yàn)室檢查鑒別診斷輕癥者應(yīng)與上感或流感區(qū)別重者應(yīng)與肺炎、支氣管擴(kuò)張、百日咳、肺炎支原體感染、傷寒、風(fēng)濕熱等鑒別肺門淋巴結(jié)結(jié)核的結(jié)節(jié)型應(yīng)與縱隔腫瘤相鑒別X線表現(xiàn)為肺不張、肺葉或肺段病變應(yīng)與異物吸入、腫瘤壓迫后表現(xiàn)、大葉性肺炎等相鑒別治療1.無(wú)明顯癥狀的原發(fā)型肺結(jié)核：選用標(biāo)準(zhǔn)療法，每日服用INH、RFN和（或）EMB，療程9~12月2.活動(dòng)性原發(fā)型肺結(jié)核：常用方案為2HRZ/4HR活動(dòng)性判斷參考指標(biāo)1.結(jié)素試驗(yàn)硬結(jié)直徑>15mm2.未接種過(guò)卡介苗且<3歲，尤其1歲以內(nèi)嬰兒.結(jié)素試驗(yàn)呈陽(yáng)性反應(yīng)者3.有發(fā)熱、盜汗、體重不增等中毒癥狀4.痰、胃液、腦脊液或胸水、腹水中找到結(jié)核菌5.X線顯示活動(dòng)性病變6.血沉增快而無(wú)其他原因可解釋者7.纖維支氣管鏡檢查有明顯結(jié)核病變者

結(jié)核性腦膜炎Tuberculousmeningitis發(fā)病機(jī)理血性播散：血腦屏障功能不完善，結(jié)腦常是全身粟粒型結(jié)核病的一部分當(dāng)小兒患原發(fā)性結(jié)核時(shí)，結(jié)核菌可經(jīng)血流進(jìn)入腦實(shí)質(zhì)形成小結(jié)核瘤，結(jié)核灶破潰，結(jié)核菌進(jìn)入蛛網(wǎng)膜下腔及腦脊液結(jié)核灶直接蔓延侵犯腦膜，極少見(jiàn)臨床表現(xiàn)早期（前驅(qū)期）1-2周性格改變結(jié)核中毒癥狀頭痛（嬰幼兒表現(xiàn)為蹙眉皺額、凝視、嗜睡）臨床表現(xiàn)中期（腦膜刺激期）1-2周顱內(nèi)壓增高的表現(xiàn)

顱神經(jīng)障礙：常見(jiàn)面神經(jīng)、動(dòng)眼神經(jīng)和外展神經(jīng)癱瘓腦炎體征：如定向、運(yùn)動(dòng)或語(yǔ)言障礙臨床表現(xiàn)晚期（昏迷期）1-3周驚厥、昏迷極度消瘦、舟狀腹水、鹽代謝紊亂腦疝死亡嬰兒結(jié)腦的臨床特點(diǎn)1.發(fā)病急，表現(xiàn)為急起高熱，嘔吐明顯，或以驚厥為首發(fā)癥狀2.體癥主要為前囟飽滿、隆起、張力高，腹壁反射、提睪反射消失，腱反射亢進(jìn)。而腦膜刺激征如頸強(qiáng)直可不明顯3.臨床面癱、肢體癱瘓出現(xiàn)早，三期癥狀劃分不明顯

不典型結(jié)腦1.早期出現(xiàn)腦實(shí)質(zhì)損害者可表現(xiàn)為：舞蹈病或精神障礙2.早期出現(xiàn)腦血管損害者：為肢體癱瘓3.合并腦結(jié)核瘤：腦腫瘤的癥狀和體征4.顱外結(jié)核病變極為嚴(yán)重：掩蓋腦膜炎5.抗結(jié)核治療中發(fā)生腦膜炎，常為頓挫型6.上述嬰兒結(jié)腦的臨床特點(diǎn)也屬于不典型結(jié)腦分型漿液型：漿液滲出物僅限于腦底，腦脊液變化輕微。多為疾病早期，病情較輕腦底腦膜炎型：為最常見(jiàn)的一型，漿液纖維蛋白性滲出物較彌漫，腦脊液呈現(xiàn)典型結(jié)腦改變。屬疾病中期，病情較重腦膜腦炎型：腦膜和腦實(shí)質(zhì)均受累。此型病程長(zhǎng)，遷延不愈或惡化、復(fù)發(fā)脊髓型：除腦及腦膜癥狀外，還有脊髓和神經(jīng)根障礙，如截癱、感覺(jué)障礙、括約肌功能障礙等。此型病程長(zhǎng)，多見(jiàn)于年長(zhǎng)兒。診斷病史臨床表現(xiàn)腦脊液檢查Ｘ線檢查腦ＣＴ或ＭＲＩ掃描結(jié)核菌素試驗(yàn)病史結(jié)核接觸史卡介苗接種史既往結(jié)核病史近期急性傳染病史神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的腦脊液常規(guī)改變壓力Kpa外觀潘氏試驗(yàn)白細(xì)胞正常0.69-1.96清—0-5（小嬰兒0-20）化膿性腦膜炎升高混濁++~+++數(shù)百~數(shù)萬(wàn)（多核為主）結(jié)核性腦膜炎升高、阻塞時(shí)低不太清、毛玻璃樣+~+++數(shù)十~數(shù)百（淋巴為主）病毒性腦炎、腦膜炎正常或升高多數(shù)清+~++正常~數(shù)百（淋巴為主）真菌性腦膜炎高不太清+~+++數(shù)十~數(shù)百（單核為主）腦膿腫常升高清或不太清—~++正?！珨?shù)百中毒性腦病升高清—~+正常神經(jīng)系統(tǒng)常見(jiàn)疾病的腦脊液生化改變蛋白（g／Ｌ）糖（mmol／Ｌ）氯化物（mmol／Ｌ）其他正常０.２－０.４２.８－４.５１１７－１２７化膿性腦膜炎明顯增加明顯減低正常或減低涂片、培養(yǎng)結(jié)核性腦膜炎增加，阻塞時(shí)明顯增高減低減低涂片可發(fā)現(xiàn)抗酸桿菌培養(yǎng)ＴＢ可陽(yáng)性病毒性腦炎、腦膜炎正?；蛏栽龈哒Ｕ２《九囵B(yǎng)有時(shí)陽(yáng)性真菌性腦膜炎增高減低降低墨汁涂片可見(jiàn)發(fā)芽酵母菌等腦膿腫正常或稍高正常正常中毒性腦病正常稍高正常正常治療一般治療抗結(jié)核治療降低顱內(nèi)高壓糖皮質(zhì)激素對(duì)癥治療隨訪觀察抗結(jié)核治療１、強(qiáng)化治療階段３－４個(gè)月聯(lián)用ＩＮＨ、ＲＦＰ、ＰＺＡ、ＳＭ２、鞏固治療階段續(xù)用ＩＮＨ、ＲＦＰ總療程不少于１２個(gè)月降低顱內(nèi)壓脫水劑：２０％甘露醇利尿劑：速尿側(cè)腦室穿刺引流腰穿減壓和鞘內(nèi)給藥分流手術(shù)糖皮質(zhì)激素作用：抑制炎癥滲出，降低顱內(nèi)壓減輕中毒癥狀和腦膜刺激征減少粘連，防止腦積水的發(fā)生常用：地塞米松、強(qiáng)的松，療程8-12周對(duì)癥治療驚厥的處理水、電解質(zhì)紊亂的處理低鈉血癥（稀釋性、腦性）：３%氯化鈉低鉀血癥：０.2%氯化鉀隨訪觀察復(fù)發(fā)病例全部發(fā)生在停藥后4年內(nèi)，絕大多數(shù)在2-3年內(nèi)，故停藥后隨訪觀察3-5年結(jié)核感染定義：由結(jié)核桿菌感染引起的結(jié)核菌素試驗(yàn)和（或）血清PPD-IgM或IgG陽(yáng)性，而全身找不到結(jié)核病灶者，稱為結(jié)核感染。也稱為結(jié)核中毒癥。全世界約有1/3（20億）的人感染結(jié)核。我國(guó)約有近5億人結(jié)核