兒科氣道維護

小兒什么疾病門診量最多？小兒什么疾病住院量最多？兒科門診：呼吸道感染占39%-65%兒科住院：肺炎占25-65%（首位）主要內(nèi)容兒童呼吸道解剖特點一般呼吸道疾病兒童氣道護理NCPAP兒童氣道護理人工氣道兒童氣道護理肺出血兒童氣道護理氣道維護

呼吸系統(tǒng)解剖

上呼吸道鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、 會厭及喉部；

下呼吸道氣管、支氣管、毛細支氣 管、呼吸性毛細支氣管、肺泡管和肺泡。

環(huán)狀軟骨為分界呼吸系統(tǒng)解剖-上呼吸道上呼吸道：鼻、鼻竇、咽、咽鼓管、會厭和喉調(diào)溫，加濕，清除異物。起到保護下呼吸道作用呼吸系統(tǒng)解剖兒童呼吸系統(tǒng)解剖特點上呼吸道嬰幼兒鼻腔比成人短、無鼻毛、粘膜柔嫩、毛細血管豐富，感染后充血水腫明顯，鼻腔易堵塞而致呼吸、吸吮困難副鼻竇尚為完全發(fā)育：蝶竇初出時即存在，但3-5歲后才具生理功能，額竇2-3歲時出現(xiàn)，12-13歲才發(fā)育，由于鼻竇粘膜與鼻腔粘膜相連續(xù)，鼻竇口相對大，故急性鼻炎常累及鼻竇，易發(fā)生鼻竇炎咽部狹窄,垂直,喉軟骨發(fā)育差,喉部呈漏斗型,淋巴組織豐富。咽后壁組織疏松，當其淋巴組織感染后可致咽后壁膿腫，易發(fā)生窒息。咽鼓管寬、直、短，呈水平位，易患中耳炎喉：較成人窄，呈漏斗形，喉軟骨柔軟，粘膜柔嫩富于血管和淋巴組織，輕微炎癥后易引起聲音嘶啞和呼吸困難。易患急性鼻竇炎或鼻塞易患中耳炎、鼓膜內(nèi)陷影響聽力、先天性喉喘鳴反復(fù)的上呼吸道感染并發(fā)下呼吸道感染鼻淚管阻塞、結(jié)膜充血

臨床表現(xiàn)

臨床表現(xiàn)

氣道異物多發(fā)生于右側(cè)上呼吸道感染蔓延至下呼吸道，發(fā)生間質(zhì)性肺炎、肺氣腫或肺不張、肺下部墜積性肺炎；支氣管肺炎時常發(fā)生缺氧征胸廓短

桶狀胸膈肌高

心臟橫位呼吸肌不發(fā)達肺通氣換氣功能差易缺氧，CO2潴留縱膈相對大胸腔疾病縱膈移位

其他特點小兒的胸膜對炎癥的局限性能力差，易感染擴散并積液、粘連。支氣管炎、肺炎、胸腔疾病等，易發(fā)生呼吸衰竭和心力衰竭臨床表現(xiàn)呼吸道免疫特點纖毛運動差咳嗽反射差免疫球蛋白含量低肺泡巨噬細胞功能不足解剖特點生理特點免疫特點呼吸道感染機會多一旦感染、病情較重一般兒童氣道維護保持適宜的環(huán)境溫度和濕度保持氣道通暢物理療法：翻身拍背、體位引流、作業(yè)療法合理吸痰體位環(huán)境溫濕度的控制確保氣道通暢－

1、手法與體位確保氣道通暢－2、口咽管物理療法翻身拍背：采用空心手掌或叩擊器（面罩）物理療法作業(yè)療法：震動原理，協(xié)助排痰（機械、人工）

患兒先平臥位，將一手上提拉直至水平位，另一手掌中空置胸前震動，順各肺葉的解剖位置（左二右三），用一公斤的力、60次/分的頻率，向大氣管方向震動，每個肺葉一分鐘，共5分鐘。俯臥位：臀部抬高30度，將枕頭置髖部，震完后再用手輕拍，完成后予吸痰，并聽診肺部痰音情況。

體位：右肺：取右側(cè)稍抬的左側(cè)臥位，身體向頭端下傾14度。左肺：同右肺，但作左側(cè)稍抬的右側(cè)臥位。使用CPAP兒童的氣道護理

使用CPAP兒童的氣道護理選擇合適的鼻塞和嬰兒帽使用CPAP兒童的氣道護理體位保持各管道通暢濕化裝置的調(diào)節(jié)溫度－37℃濕度－100％含水量－44mg/L吸入氣濕化正常的濕化機制

吸入氣體濕化的重要性何時需要將吸入氣體濕化

氧療、無創(chuàng)通氣、人工氣道－鼻插管、口插管、氣管切開吸入氣體濕化不充分的后果

氣道濕化的重要性

氣體濕化不足可以引起：破壞氣道纖毛和粘液腺假復(fù)層柱狀上皮和立方上皮的破壞和扁平化基膜破壞氣管、支氣管粘膜細胞膜和細胞質(zhì)變性痰（血）痂濕化的實現(xiàn)

濕化器(加熱非加熱)熱濕交換器(HME)霧化氣管內(nèi)滴注霧化加熱濕化器將無菌水加熱，產(chǎn)生水蒸汽，與吸入氣體進行混合，從而達到對吸入氣體進行加溫、加濕的目的?，F(xiàn)代呼吸機上多裝有電熱恒溫蒸汽發(fā)生器，其濕化效率受到吸入氣的量、氣水接觸面積和接觸時間、水溫等因素的影響。非加熱濕化器霧化加濕利用射流原理將水滴撞擊成微小顆粒，懸浮在吸入氣流中一起進入氣道而達濕化氣道的目的。與加熱蒸汽濕化相比，霧化產(chǎn)生的霧滴不同于蒸汽，水蒸汽受到溫度的限制，而霧滴則與溫度無關(guān)，顆粒越多，密度越大。熱濕交換器(人工鼻)通過呼出氣體中的熱量和水份，對吸入氣體進行加熱和加濕，因此在一定程度上能對吸入氣體進行加溫和濕化，減少呼吸道失水。不適于痰多粘或氣道有出血的病人使用CPAP兒童的氣道護理鼻中膈的保護人工氣道兒童的氣道維護氣管插管氣管切開體位仰臥位，可于頸肩部墊一小枕，頸部適度仰伸，開放氣道。人工氣道時要經(jīng)常改變體位，利于痰液的引流。研究發(fā)現(xiàn)，氣管插管行機械通氣的ARDS患者從仰臥位至側(cè)臥位，可以提高PaO2達15-50mmHg。機械通氣保持氣管插管在正確的位置固定牢固觀察患兒兩側(cè)胸廓運動和呼吸音是否對稱，強弱是否相等，嚴格交接班氣管插入深度煩躁患兒予適當約束機械通氣保持各管道回路通暢防止管道脫落、壓迫、扭曲及時傾倒回路中積留的液體以免積液逆流入氣道。機械通氣

適宜的氣道濕化濕化液：0.9％氯化鈉

0.45％氯化鈉

機械通氣0．9％氯化鈉進入支氣管內(nèi)水分蒸發(fā)快，溶質(zhì)沉積在肺泡支氣管形成高滲狀態(tài)，引起支氣管肺水腫，不利于氣體交換

0．45％氯化鈉吸人后在氣道再濃縮，使之接近等滲狀態(tài)，對氣道無刺激作用

問題：高滲鹽水能否用于濕化？適宜的氣道濕化濕化適度標準濕化不足：病兒咳嗽加劇、煩躁不安，缺氧加重，痰液粘稠，肺部出現(xiàn)于噦音，眼結(jié)膜充血水腫。濕化過度：病兒呼吸急促，痰液稀薄且量多，則提示濕化過度。機械通氣氣道濕化

傳統(tǒng)方法有學(xué)者建議：吸痰前禁止采用生理鹽水或其他液體沖洗肺部，可采用其他措施稀釋痰液，如呼吸道加濕及霧化器、采用化痰藥物等。吸痰前濕化液氣道內(nèi)滴入研究證明吸痰前沖洗肺部會把氣管內(nèi)壁的生物膜(包括口腔分泌及細菌）沖進肺部正確吸痰——吸痰管氣管導(dǎo)管內(nèi)徑，選用合適的吸痰管，其外徑不超過導(dǎo)管內(nèi)徑的1／2，一般選用5F、6F、8F一次性吸痰管，若吸痰管過粗，產(chǎn)生吸引負壓過大，造成肺內(nèi)負壓，而使肺泡陷閉；過細則使吸痰不暢。機械通氣正確吸痰——吸痰方法

傳統(tǒng)方法有學(xué)者提出

遇到阻力后上提吸痰壓力動物實驗證明氣管插管內(nèi)帶負壓吸引插入長度避免痰液下行引起感染減輕氣道損傷避免痰液下行正確吸痰——吸痰時機根據(jù)患兒病情選擇吸痰時機：聽診雙肺痰鳴音、面色、SPO2、氣道壓力、有無煩躁避免機械重復(fù)的定時吸痰吸痰前給予物理療法：物理療法時保持氣道通暢，頭、頸、肩在同一條直線上。發(fā)現(xiàn)SPO2下降，面色改變，立即停止物理療法。機械通氣正確吸痰——吸痰前后給氧在吸痰前給病人吸入高濃度氧1—2min，增加病人體內(nèi)的氧貯備，提高了機體對缺氧的耐受性，從而減輕了吸痰時病人的不適反應(yīng)吸痰完畢再予高濃度氧吸入2—3min，以恢復(fù)病人在吸痰過程中氧的消耗，恢復(fù)體內(nèi)的氧儲備機械通氣正確吸痰——密閉式吸痰不需脫開呼吸機或停止機械通氣保持吸痰時的通氣及吸氧濃度，最大限度減少氣道內(nèi)壓力的變化，避免和減少肺泡萎陷動脈血氧影響較小，能有效預(yù)防吸痰引起的低氧血癥降低呼吸道感染發(fā)生率機械通氣氣囊護理常規(guī)：4-6小時放氣1次，每次5-10分鐘

機械通氣氣囊壓力與容積曲線

氣囊測壓表圖片建議：氣管插管氣囊壓力應(yīng)維持在20cmH2O以上，從而預(yù)防細菌通過氣囊壁進入下呼吸道。氣囊充放氣護理放氣前要不要吸痰？概念

(Ventilator-associatedpneumonia，VAP)國外報道VAP的發(fā)生率8%～70%嚴純雪等報道VAP發(fā)生率為40.56%(73/180)董力杰等報道VAP的發(fā)生率為71.1%（64/90），其中≤3天感染率為35.7%（10/28），＞3天為87%（54/62）因此，機械通氣的時間越長，發(fā)生VAP的機率就越大。呼吸機相關(guān)性肺炎VAP主要原因兒童氣道解剖特點兒童免疫力低下，自身防御能力差呼吸機管道、濕化罐、復(fù)蘇器等消毒不嚴醫(yī)護人員手交叉感染不規(guī)范吸痰抗生素的濫用導(dǎo)致菌群失調(diào)仰臥位易返流誤吸一般防護儀器防護操作防護其他防護VAP防護VAP防護—一般防護醫(yī)護人員嚴格洗手。在檢查患兒前及護理操作前，必須洗手或用快速消毒液消毒。VAP防護—一般防護病房嚴格消毒：空氣消毒機、中央凈化系統(tǒng)抬高床頭：抬高床頭30-45度。研究表明，抬高床頭30-45度的患者確診VAP的占5%，而床頭平放患者確診VAP的占23%（P=0.003)。體位：定時（每2小時）翻身，可肺部增加引流，降低VAP的發(fā)生率?？谇蛔o理：及時清除口腔內(nèi)分泌物，減少分泌物淤積和微生物定植VAP防護——儀器防護呼吸管道的消毒和更換某院報道綠膿桿菌檢出率：吸痰器50%、呼吸器管道25%、呼吸器濕化瓶液16.7%。并且檢驗分析這些菌株與機械通氣患兒外源性感染菌株為相同克隆。

作者診斷方法病例數(shù) 肺炎發(fā)生率P值

48h更換7d更換不更換

DreyfussPSB63 31.4%–28.6%0.80Hess 臨床3423 9.6%8.6%–0.51Kollef臨床300 24.5%28.8%–0.11Long臨床 4479.4%9.9%– 0.90VAP防護——呼吸機管道的更換VAP防護——儀器防護凝聚液提示高定植率的凝聚液是VAP的重要危險因素。因此，必須及時傾倒凝聚液，防止返流研究證明：凝聚液形成速平均30ml/h，24h后細菌濃度達2×105菌落形成單位/ml，病菌通常與痰培養(yǎng)的一致。時間定值率

2h33%12h64%24h80%VAP防護—操作防護無菌吸痰氣管導(dǎo)管氣囊周圍分泌物的的淤積和下墜，使細菌極易進入支氣管和肺內(nèi)。推薦密閉式吸痰

縮短機械通氣時間合理使用抗生素支持療法VAP防護—其他防護拔管時的氣道維護拔管前靜脈用藥，常用地塞米松，阿托品靜脈推注，以減少喉頭水腫和減少黏液分泌吸凈導(dǎo)管內(nèi)分泌物和咽喉部的分泌物后，一邊吸引一邊隨同氣管導(dǎo)管拔出拔管后根據(jù)病情選擇適當?shù)奈醴绞?，密切觀察患兒的呼吸及面色情況

機械通氣肺出血的氣道護理需根據(jù)患兒出血量的多少，做到及時有效地清理呼吸道向氣管內(nèi)滴入1／10000腎上腺素，滴入0．5