徒手心肺復(fù)蘇與簡(jiǎn)易呼吸器的使用心肺腦復(fù)蘇的基本知識(shí)

◆心肺腦復(fù)蘇

CPCR

是針對(duì)心臟、呼吸驟停者所采取的一系列急救措施，以恢復(fù)其自主循環(huán)、呼吸和意識(shí)。一、定義

包括：三大基本要素

=胸外按壓+人工呼吸+電擊除顫

發(fā)生率

在美國(guó)，每年有30～40萬(wàn)人發(fā)生猝死，占全部心血管病死亡的50％以上。在北美和歐洲，每年有60余萬(wàn)人發(fā)生猝死。在日本，每年也有4萬(wàn)人的死亡“出人意料”。在中國(guó)，每年大約260萬(wàn)人死于心血管疾病，每年因心臟病猝死的人數(shù)也逐年增多。在臺(tái)灣，每年有4400多人猝死，是世界之最（總?cè)丝?千萬(wàn)）。

所以：現(xiàn)場(chǎng)的緊急救護(hù)系統(tǒng)成為生死的關(guān)鍵。

心臟猝死的發(fā)病特點(diǎn)

◆多沒(méi)有預(yù)兆

約80％發(fā)生于院外；

◆發(fā)生時(shí)間短

約在1小時(shí)之內(nèi)死亡。美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)：◆重視：當(dāng)?shù)厝丝诿芗墓矆?chǎng)所都會(huì)放置心臟除顫儀等急救設(shè)施；◆普及：當(dāng)?shù)胤梢?guī)定年滿18歲的青年都要學(xué)會(huì)急救，復(fù)蘇知識(shí)灌輸?shù)搅斯姟?/p>

美國(guó)采用短期學(xué)習(xí)以心肺復(fù)蘇為主要內(nèi)容的急救知識(shí)和技能班，通過(guò)考試后，可獲得CPR培訓(xùn)證書(shū)。在美國(guó)學(xué)校里，普遍開(kāi)設(shè)復(fù)蘇急救常識(shí)課程。有兩億多人口的美國(guó)，20世紀(jì)末CPR受訓(xùn)的人數(shù)已達(dá)7000萬(wàn)（≥1/3）。據(jù)統(tǒng)計(jì)，歐美國(guó)家因在現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)用了CPR技術(shù)，每天約有100多人幸免于死。

二、心臟呼吸驟停的病因

◆呼吸驟停：

窒息、溺水、卒中、電擊傷、氣管異物、藥物過(guò)量、心肌梗死、創(chuàng)傷、昏迷、低溫等均可引起。

◆心臟驟停：

心臟病變：如嚴(yán)重心律失常、冠心病、心肌梗死、心肌炎等；非心臟病變：如嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、藥物中毒、電擊、麻醉及手術(shù)意外、創(chuàng)傷等。一、一般臨床表現(xiàn)：5、雙側(cè)瞳孔散大（30-40秒后出現(xiàn)）。6、大小便失禁。二、心電圖診斷：1、心室顫動(dòng)波。2、心室靜止，心電圖呈一水平直線或僅有P波而無(wú)QRS波群。3、心電-機(jī)械分離，心電圖呈現(xiàn)緩慢、低幅而寬的不典型心室波，但不能引起心室收縮活動(dòng)。

四、現(xiàn)場(chǎng)心肺復(fù)蘇

初步ABCD=基本生命支持（BLS）《CPR‘2005國(guó)際新指南》生存鏈（四早）—

CPR成功的關(guān)鍵

2005指南盡早識(shí)別、呼救：?jiǎn)?dòng)急救醫(yī)療系統(tǒng)

盡早徒手CPR：可使VF的SCA者生存率增加2-3倍

盡早電除顫：CPR+3-5min內(nèi)的電除顫可↑生存率49-75％

盡早ACLS：盡早由醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行復(fù)蘇后的高級(jí)生命支持

基礎(chǔ)生命支持（basiclifesupport,BLS)C胸外按壓A開(kāi)放氣道B人工呼吸D體外除顫（新生兒仍為A-B-C）操作流程一、判斷意識(shí)和呼救1、判斷有無(wú)意識(shí)（<10秒）①雙手拍肩膀。②左、右耳旁呼喚名字。3、判斷有無(wú)脈搏（<10秒）觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)●食指與中指先觸及氣管正中部位（男性在喉節(jié)），再旁開(kāi)2～3cm的軟組織深處●單側(cè)觸摸、力度適中。判斷有無(wú)脈搏（<10秒）

觸摸頸動(dòng)脈搏動(dòng)

但：

非醫(yī)務(wù)人員不再?gòu)?qiáng)調(diào)

4、判斷有無(wú)呼吸（5-10秒）

在開(kāi)通氣道的前提下①眼看有無(wú)胸廓的起伏②面感有無(wú)氣體的排出③耳聽(tīng)有無(wú)氣流的聲音判斷呼吸與大動(dòng)脈搏動(dòng)，同時(shí)進(jìn)行。

先求救再急救：成人呼吸心跳停止，一般先呼救(phonefirst)，后基礎(chǔ)生命支持；

先急救再求救：8歲以下兒童、溺水、創(chuàng)傷、藥物中毒、過(guò)敏、窒息等應(yīng)先CPR2分鐘后再呼救(phonefast)。呼救與急救，究竟該如何選擇？二、C(Circulation)

胸外心臟按壓

胸外心臟按壓術(shù)

2010年指南要求事項(xiàng)

（1）按壓部位：兩乳頭連線中點(diǎn)的胸骨上。（2）按壓姿勢(shì)：伸直上肢、肩手正對(duì)，身體重力，垂直下壓。（3）按壓幅度：至少5cm。（4）按壓頻率：至少100次／min；壓/通比例=30∶2。（5）按壓周期：在30次內(nèi)，保持雙手位置固定，不要移動(dòng)。（6）按壓間隔：壓松相等，間隔比例為1∶1（7）按壓連貫：按壓中盡量減少中斷；每2min更換按壓者。（8）按壓平面：硬質(zhì)平面（如硬木板or地面）

三、A（Airway）開(kāi)放氣道⑴、仰頭抬頦法壓前額→頭后仰+托下頜→頸伸直+張口=通暢氣道⑵、清除口腔異物、假牙等四、B(Breathing)人工呼吸

①口對(duì)口人工呼吸（第1、2循環(huán)）

捏閉鼻孔、口對(duì)全口、自然吸氣、適力吹入

每次吹氣時(shí)間＞1s，避免強(qiáng)力快速吹大潮氣量；每次吹氣量500～600ml(6-7ml/kg)，胸部起伏+呼氣時(shí)有氣流為原則和有效；按壓30次、吹氣2次（30∶2）氣管插管通氣（僅醫(yī)務(wù)人員）：呼吸頻率8～10次/分，不強(qiáng)調(diào)與按壓同步，盡量減少對(duì)按壓的干擾②簡(jiǎn)易呼吸器的使用（第3、4、5循環(huán)）2/循環(huán)；EC手法固定，口述頻率、潮氣量。正確擠壓氣囊。面罩無(wú)漏氣。觀察胸廓起伏。在VF

SCA患者的最初幾分鐘內(nèi)，人工呼吸可能沒(méi)有胸外按壓重要，因?yàn)樵谛奶E停初始的幾分鐘血液內(nèi)氧仍在較高的水平。心跳驟停的早期，心肌和腦氧供主要因?yàn)檠魇芟?心搏

出量)，而不是血液中的氧含量。CPR的胸外按壓可以提供血流。救助者必須保證按壓有效并盡可能減少間斷。當(dāng)血液中的氧氣耗竭以后，人工呼吸與胸外按壓對(duì)VF

SCA患者都十分重要。人工呼吸與胸外按壓對(duì)呼吸驟停例如兒童和淹溺等在發(fā)生心跳驟停伴有缺氧者是同等重要的。在CPR中肺血流有很大幅度的減少，所以較正常低的潮氣量和呼吸頻率也能維持恰當(dāng)?shù)耐庋鞅戎?。救助者不必進(jìn)行過(guò)度通氣（頻率過(guò)快，潮氣量過(guò)大）。過(guò)度通氣不必要，

而且有害，因?yàn)槠淠軌蛟黾有貎?nèi)壓力，減少心臟的靜脈回流，減少心搏出量，降低生存率避免潮氣量過(guò)大過(guò)強(qiáng)，不必要的過(guò)度通氣可能會(huì)引起胃膨脹和其他并發(fā)癥。（避免胃膨脹的辦法———環(huán)狀軟骨壓迫法）

人工呼吸（Breathing，B)小結(jié)五、D(Defibrillation)除顫心跳驟停有三種ECG表現(xiàn)

△心室顫動(dòng)：

成人占80%，常見(jiàn)原因?yàn)榧毙孕募」Ｈ毙孕募∪毖?，低血鉀，多源性室性早搏，室性心?dòng)過(guò)速，藥物中毒，觸電早期等等。較易復(fù)蘇成功。

△心室靜止：

常見(jiàn)原因?yàn)楦哐?，室性自主心律或病態(tài)竇房結(jié)綜合征，高度或完全性房室傳導(dǎo)阻滯等。(小兒心室靜止約占78%，室性心律的發(fā)生率<10%)心肌完全失去電活動(dòng)力。較難復(fù)蘇成功。

△心電機(jī)械分離：

常見(jiàn)于廣泛的心肌損害，或其他原因引起的心臟破裂，心包填塞或嚴(yán)重休克等。常是心臟處于“極度泵衰竭”狀態(tài)，心臟已無(wú)收縮能力。較難復(fù)蘇成功。D(Defibrillation)除顫拳擊除顫

用于目擊有室顫發(fā)生而身邊又沒(méi)有除顫設(shè)備的緊急情況。

方法：手握空心拳，以魚(yú)際肌面從約20cm高度快速垂直落下，擊打胸骨中下段1～2次，每次1－2秒，力量中等（能量≈10-30j）觀察心電圖變化；若無(wú)效，則立即改行胸外心臟按壓，不能擔(dān)擱時(shí)間。注：在心搏驟停1分30秒內(nèi)，心臟應(yīng)激性最高，此時(shí)拳擊心前區(qū)，所產(chǎn)生的電能可使心肌興奮并產(chǎn)生電綜合波，促使心臟復(fù)跳。

1.心跳驟停的80%常見(jiàn)原因是室顫，早期電除顫患者才能存活。2.對(duì)心室顫動(dòng)最有效的方法是電除顫。3.成功除顫的可能性隨時(shí)間的流逝而迅速降低.4.心室顫動(dòng)常常會(huì)在幾分鐘內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)樾牟Ｖ?

早期除顫的依據(jù)院內(nèi)3分鐘，院外5分鐘除顫從目擊

SCA

發(fā)生到除顫，CPR

能夠使生存率增加

2-3

倍

高級(jí)生命支持（advancedlifesupport,ALS）A氣管插管B機(jī)械通氣C繼續(xù)CPRD藥物應(yīng)用藥物治療

心臟驟停時(shí)，CPR和早期除顫極為重要，用藥其次!!用藥目的●增加心腦血流，提高心肌灌注壓，盡早恢復(fù)心跳●提高室顫閾，為電擊除顫創(chuàng)造條件●控制心律失常●糾正酸中毒，等給藥途徑

●靜脈●骨髓●氣管●心內(nèi)(未提及)選用藥物●一線藥物●二線藥物

一線藥物

1、腎上腺素（首選）

適應(yīng)癥：

無(wú)論何種原因所致心跳驟停均可適用。心跳停博、通氣和給氧無(wú)反應(yīng)導(dǎo)致低血壓和低灌注的心動(dòng)過(guò)緩、3次電除顫無(wú)效的室顫、無(wú)博動(dòng)室速、心電機(jī)械分離，等均有用藥指征。

一線藥物

2、血管加壓素（次選）(又稱抗利尿激素)

適應(yīng)癥：可適用于心跳停博、無(wú)脈心跳驟停等，作為第一或第二次替代腎上腺素的藥物。

二線藥物

1、阿托品

適應(yīng)癥：阿托品作為迷走抑制藥的一大進(jìn)展，價(jià)廉、方便、副作用少?？捎糜谛奶２┗騊EA。

二線藥物

2、胺碘酮

3、利多卡因

4、多巴胺

5、去甲腎上腺素，等給藥途徑：一、靜脈★首選：上腔靜脈通道：肘前、頸外靜脈(穿刺易操作、并發(fā)癥少、且不中斷心肺復(fù)蘇、藥物進(jìn)入循環(huán)快)；

★次選：中心靜脈通道：可選用股靜脈、頸內(nèi)外靜脈或鎖骨下靜脈（穿刺操作難、并發(fā)癥多、要中斷心肺復(fù)蘇）；

★不選：下腔靜脈通道：藥很難進(jìn)入循環(huán)。

給藥途徑：

二、骨髓

復(fù)蘇過(guò)程中，從骨內(nèi)置管到不塌陷骨髓靜脈叢，可以快速、安全、有效的給予藥物、晶體、膠體和全血(Ⅱa類推薦)。

對(duì)各年齡組均可行。如果靜脈穿刺失敗3次，或時(shí)間超過(guò)90秒，應(yīng)考慮骨內(nèi)注射(IO)，市場(chǎng)上有專用的成人骨內(nèi)靜脈穿刺包可買(mǎi)。

通常穿刺部位是脛骨粗隆內(nèi)下方1-1.5cm處垂直或呈60度角向下刺入脛骨干，也可以選擇股骨遠(yuǎn)端、踝部正中，或髂前上棘，較大的兒童還可以選擇橈骨和尺骨遠(yuǎn)端。

給藥途徑：

三、氣管

指征：

如不能迅速為心臟驟?；颊呓⒀芡ǖ?，并且在靜脈建立之前已完成氣管插管，患者氣道已通暢，可通過(guò)氣道途徑給予脂溶性復(fù)蘇藥。如腎上腺素、利多卡因、阿托品、安定等。此法簡(jiǎn)便易行，不影響胸外心臟按壓：AHA推薦CPR時(shí)經(jīng)氣道為第三用藥途徑。

給藥途徑：

四、臍靜脈

新生兒較好的給藥途徑，可以通過(guò)臍靜脈使用腎上腺素、擴(kuò)容液體和碳酸氫鈉。不推薦從臍動(dòng)脈給藥。

五、心內(nèi)注射

現(xiàn)不提倡應(yīng)用（成功率低于30％且并發(fā)癥多)

注意：

●靜脈：彈丸式給藥=推液+抬高

外周靜脈給藥到達(dá)大循環(huán)比中心靜脈給藥時(shí)慢1-2分鐘。故應(yīng)在入壺藥物后靜脈推注20ml液體，給藥后抬高肢體10-20秒時(shí)間有助于藥物更快到達(dá)中心循環(huán)?！后w：首選→NS（0.9%），高糖慎用（10%GS）▲速度：高度增加1倍、速度增加2倍以上；管徑增加1倍、速度增加15倍（Poiseuille’s流體力學(xué)公式）

●骨髓：推注10~15mlNS

確定進(jìn)入骨髓腔后，再接輸液裝置并調(diào)節(jié)速度。

●氣管：靜脈用量×1-2倍+10ml將復(fù)蘇藥物以靜脈用量的1-2倍加等滲鹽水稀釋至10ml左右經(jīng)氣管插管注入氣管支氣管樹(shù)。●關(guān)于“心三聯(lián)”“新三聯(lián)”“呼三聯(lián)”等給藥方式

基本廢除，因?yàn)楫惐I上腺素不適用于心臟停搏或低血壓患者；去甲腎上腺素的適應(yīng)癥是周圍血管低阻力和低血容量。

故——主張?jiān)趶?fù)蘇中針對(duì)性用藥!!

哈姆立克急救術(shù)肚臍與劍突之間向內(nèi)向上按壓五下

——簡(jiǎn)易呼吸囊：操作

簡(jiǎn)易呼吸囊

又稱人工呼吸器或加壓給氧氣囊(AMBU)，它是進(jìn)行人工通氣的簡(jiǎn)易工具。與口對(duì)口呼吸比較供氧濃度高，且操作簡(jiǎn)便。尤其是病情危急，來(lái)不及氣管插管時(shí)，可利用加壓面罩直接給氧，使病人得到充分氧氣供應(yīng)，改善組織缺氧狀態(tài)。簡(jiǎn)易呼吸囊的組成一、主要裝置：由彈性呼吸囊、呼吸活瓣，面罩或氣管插管接口和氧氣接口等組成。二、輔助裝置：面罩、氧氣、流量表、氧氣連接管。

其中氧氣儲(chǔ)氣閥及氧氣儲(chǔ)氣袋必須與外接氧氣組合，如未接氧氣時(shí)應(yīng)將兩項(xiàng)組件取下。操作程序—1

1.評(píng)估：

(1)適應(yīng)證：是否有使用簡(jiǎn)易呼吸囊的指征，如急性呼吸衰竭時(shí)出現(xiàn)呼吸停止或呼吸微弱經(jīng)積極治療后無(wú)改善，肺通氣量明顯不足者；慢性重癥呼吸衰竭，經(jīng)各種治療無(wú)改善或有肺性腦病者，呼吸機(jī)使用前或停用呼吸機(jī)時(shí)。

(2)禁忌證：評(píng)估有無(wú)使用簡(jiǎn)易呼吸囊的禁忌證，如中等以上活動(dòng)性咯血、心肌梗死、大量胸腔積液等。操作程序—2

2.立即通知醫(yī)生。3.連接面罩、呼吸囊及氧氣，調(diào)節(jié)氧氣流量10～15升/分（供氧濃度為40%～60%）使儲(chǔ)氣袋充盈。

4.開(kāi)放氣道，清除上呼吸道分泌物和嘔吐物，松解病人衣領(lǐng)等，操作者站于病人頭側(cè)，使患者頭后仰，托起下頜。操作程序—3

5.將面罩罩住病人口鼻，按緊不漏氣。

6.⑴雙手?jǐn)D壓呼吸囊的方法：兩手捏住呼吸囊中間部分，兩拇指相對(duì)朝內(nèi)，四指并攏或略分開(kāi)，兩手用力均勻擠壓呼吸囊，待呼吸囊重新膨起后開(kāi)始下一次擠壓，應(yīng)盡量在病人吸氣時(shí)擠壓呼吸囊。

⑵

單手?jǐn)D壓呼吸囊的方法：EC法

用左手拇、食指固定面罩，并緊壓使病人口鼻與面罩緊合，其余三指放在頦下以維持病頭呈后仰位。