危重癥患者皮膚護(hù)理

危重癥患者特點1、病情危重復(fù)雜，生命體征不平穩(wěn)，多器官衰竭，自主活動能力差；2、治療難度大、手段多、管道多、死亡率高；3、危重癥患者的管理可直接反映一個科室的管理水平和護(hù)理專業(yè)水平。危重癥患者的皮膚特點及問題1、壓力因素：①長期臥床；②往往采用被動體位或者被迫體位，被約束；③管道的壓迫（氣管插管和氣切患者固定帶使用）。2、局部潮濕：①大小便失禁，分泌物刺激；②無法自主活動，透氣通風(fēng)不良。易發(fā)生壓瘡部位仰臥位側(cè)臥位

俯臥位

半坐臥位枕部、肘部、骶尾部、足跟部、脊柱壓瘡預(yù)防護(hù)理程序五步驟：評估-診斷-計劃-實施-評價1、評估內(nèi)容：受壓部位、皮膚黏膜（顏色、皮膚彈性、水腫、高滲透壓和血管活性藥物使用）；2、診斷：Norton評估表≦14分（Braden評估表、Waterlow評估表）；3、計劃：壓瘡及高危壓瘡的上報，針對患者皮膚對策；壓瘡預(yù)防4、護(hù)理措施：①翻身：角度≦30度，翻身后輕抬患者，消除剩余剪切力；②減壓工具：氣墊床（充氣70%）、翻身枕、水墊、足跟保護(hù)裝置等；③防壓瘡敷料使用：安剖貼、泡沫敷料、美皮康等；。壓瘡護(hù)理壓瘡分期：據(jù)解剖結(jié)構(gòu)缺失劃分?？梢傻纳畈拷M織損傷期；Ⅰ期（StageⅠ）；Ⅱ期（StageⅡ）；Ⅲ期（StageⅢ）；Ⅳ期（StageⅣ）；不可分期?？梢傻纳畈拷M織損傷

患者照片

局部皮膚完整，呈棕褐色、褐色、

黑紫色或有血泡?？梢傻纳畈拷M織損傷期處理謹(jǐn)慎處理！不能被表象所迷惑。取得患者及家屬的同意。明確可能存在的深部損害。1.嚴(yán)禁強(qiáng)烈和快速的清創(chuàng)，據(jù)病情減壓并保護(hù)勿讓皮膚破損，請造口師會診。2.早期可使用水膠體敷料，使表皮軟化，自溶性清創(chuàng)。3.密切觀察傷口變化。Ⅰ期壓瘡護(hù)理措施：1.改善局部供血供氧。2.減少摩擦，減輕局部壓力。3.清潔皮膚分泌物，保持皮膚的PH值。4.維持適宜溫度。Ⅰ期壓瘡護(hù)理透明貼（3M薄膜貼）潰瘍貼（水膠體敷料）泡沫敷料安普貼3天更換，最長可保留7天。Ⅱ期壓瘡的護(hù)理1.未破的小水皰（直徑＜5mm）2.大水皰（直徑＞5mm）3.真皮層受損，滲液多的4.小潰瘍Ⅲ-Ⅳ期壓瘡護(hù)理1、存在硬痂-可外科清創(chuàng)或水膠體敷料蓋于傷口上（24-48h可使痂皮軟化）。2、滲液多，黃色壞死組織覆蓋的傷口：⑴水凝膠（清創(chuàng)）+泡沫敷料；⑵美鹽或藻酸鹽等吸收性敷料+紗布或泡沫類敷料或泡沫銀敷料（疑有或已經(jīng)存有感染的傷口）。。疑有感染的傷口，禁用密閉性濕性愈合敷料傷口Ⅲ-Ⅳ期壓瘡護(hù)理3、紅色期傷口：肉芽新鮮的，要注意保護(hù)，促進(jìn)肉芽生長--造口粉、藻酸鹽（止血）或潰瘍糊填充創(chuàng)面+紗布或泡沫敷料覆蓋不可分期壓瘡護(hù)理有壞死組織/腐肉、硬痂清創(chuàng)，去除壞死組織，減少感染。傷口清創(chuàng)是基本的處理原則。1.沒有紅、腫、浮動或滲出的→保留干痂。2.一旦出現(xiàn)紅、腫、浮動或滲出時→清創(chuàng)。不可分期壓瘡護(hù)理為什么清創(chuàng)？壞死組織存在：1.影響傷口評估2.影響肉芽生長3.影響傷口收縮4.影響表皮細(xì)胞的爬行5.促進(jìn)細(xì)菌的生長6.產(chǎn)生臭味清創(chuàng)方法：1.外科清創(chuàng)2.機(jī)械清創(chuàng)常見3.自溶清創(chuàng)4.酶解清創(chuàng)5.蛆蟲清創(chuàng)請造口師會診指導(dǎo)失禁性皮炎的護(hù)理肛周造口袋的使用1、適應(yīng)癥：水樣便，糊狀便，量多；不能自活動；肛周滲液不多，但合并骶尾部壓瘡；男性病人較好。2、造口袋的剪裁：講底板中央孔徑剪大3-4cm，四周外緣放射狀剪開小缺口，間隔1-2cm。3、用備皮刀剔除肛周毛發(fā)，避免損失。肛周造口袋的使用4、皮膚清潔：清洗-抹干-皮膚糜爛者涂護(hù)膚粉再噴液體敷料（保護(hù)膜），使用水膠體敷料。5、病人體位：側(cè)臥位，膝放胸前，保持此體位至造口袋貼牢固再翻身。肛周造口袋的使用7、造口袋收集大便量1/3或脹氣時及時排放，若為水樣便且量多可接負(fù)壓引流瓶。6、更換時間：肛門造口袋出現(xiàn)滲漏時及時更換，如無滲漏2-3天更換；病人排便次數(shù)減少或腹瀉停止時撤消使用。傷口測量與記錄準(zhǔn)確記錄是評價的依據(jù)1.壓瘡的大小、潛行2.分期3.形狀4.部位5.滲出液的量、顏色6.感染？7.疼痛？壓瘡預(yù)防的誤區(qū)1、拿捏按摩——傷害皮下組織，增加剪切力；2、冰敷、吹風(fēng)機(jī)——改變皮膚環(huán)境，造成微血管擴(kuò)張；3、橡膠氣圈——阻斷四周血液循環(huán)；壓瘡預(yù)防的誤區(qū)4、酒精擦拭——皮膚干燥；5、油膏——堵塞毛孔；6、側(cè)身體位90o——壓力增大；7、抬高床頭過高——增加剪切力?，F(xiàn)代護(hù)理的發(fā)展方向—防治結(jié)合“預(yù)防壓瘡發(fā)生”被認(rèn)為是最經(jīng)濟(jì)的壓瘡護(hù)理手段。預(yù)防勝于治療

常用敷料使用說明泡沫敷料商品名：康惠爾滲液吸收貼（無黏膠敷料、有黏膠敷料）；作用：具有高吸收能力，適用于處理有滲液的傷口，柔軟適用于脆弱皮膚，為防水性半透膜；使用方法：生理鹽水清洗傷口待干——選用比傷口邊緣大1-2cm的敷料平整覆蓋于傷口（敷貼方法？）泡沫敷料更換？

據(jù)傷口類型、滲液量和敷料本身保護(hù)得好壞的情況而定。1、當(dāng)滲出液接近敷料邊緣1-2cm處時需要及時更換；2、3天更換一次敷料，最長可在傷口上敷貼7天；3、有卷邊或者污染需要及時更換；4、發(fā)現(xiàn)周圍皮膚有紅、水泡需更換（過敏慎用）水膠體敷料種類：康惠爾透明貼、潰瘍貼、減壓貼、蝶形貼。作用：為傷口愈合創(chuàng)造一個最佳的濕性愈合環(huán)境。主要適用：淺表燒傷、部分皮膚燒傷、擦傷及骶尾部傷口，預(yù)防和治療壓瘡。水膠體敷料更換敷料：據(jù)傷口滲液量和敷料本身保持得好壞情況而定。更換時機(jī)：1、敷料吸收飽滿，外觀變成乳白色；2、有滲漏，立即更換；3、卷邊或部分脫落需更換；4、為壓瘡預(yù)防，敷料干潔，每周更換。水膠體敷料薄型、厚型。具有防水特性，可沐浴。適應(yīng)于治療慢性傷口（壓力性潰瘍、血管性潰瘍、糖尿病潰瘍、癌性潰瘍