心臟起搏急癥心臟起搏術(shù)中的急癥及處理

氣胸：經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺插入起搏導(dǎo)管最常見的合并癥就是誤傷胸膜及肺尖，氣胸局限在肺尖且氣胸量小于10％時，可暫不處理，但應(yīng)嚴(yán)密觀察病情，嚴(yán)重者術(shù)中可出現(xiàn)呼吸困難，應(yīng)立即進(jìn)行閉式引流。應(yīng)注意排除并發(fā)血胸。

心臟起搏術(shù)中的急癥及處理

誤傷鎖骨下動脈：應(yīng)常規(guī)作X線透視確認(rèn)導(dǎo)引鋼絲到達(dá)右房后，才能擴(kuò)張靜脈及插入導(dǎo)管電極。一旦誤擴(kuò)鎖骨下動脈或血胸體征急性進(jìn)展時，應(yīng)立即請胸心外科協(xié)同處理。

心臟起搏術(shù)中的急癥及處理

心肌穿孔：

安置心內(nèi)膜電極的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，心腔內(nèi)心電圖由rS變成RS型，ST段抬高不恒定，隨呼吸變化，起搏心電圖變?yōu)橥耆杂沂ё铚D型，起搏脈沖不能完全奪獲心肌。X線可見遠(yuǎn)端電極超出心影外緣進(jìn)入心包腔或縱膈。確診后應(yīng)在X線透視下，輕巧地將導(dǎo)管電極抽回心腔內(nèi)，如心包積液量較大，血流動力學(xué)情況急性惡化時，應(yīng)立即作心包穿刺引流。

心肌穿孔后尖端電極引出的EGMST段不再抬高或不穩(wěn)定，R波轉(zhuǎn)折速率可能降低。

心臟起搏術(shù)中的急癥及處理

其他：空氣栓塞經(jīng)胸或劍下安置心肌電極或心內(nèi)膜電極(穿刺)也會發(fā)生某些并發(fā)癥，應(yīng)及時酌情對癥處理。麻藥過敏或利多卡因過量少見與起搏模式有關(guān)的急癥

VVI起搏器綜合征：部分病人安置VVI起搏器后，起搏器功能正常，但病人出現(xiàn)心悸、氣短、胸悶、頭脹、面紫、冷汗、眩暈、昏厥等癥狀，血流動力學(xué)方面表現(xiàn)為低心排血量及靜脈系統(tǒng)淤血

起搏器綜合征發(fā)生的機(jī)理

1．電生理異常因素：①室房逆行傳導(dǎo)使心房收縮發(fā)生于房室瓣關(guān)閉之際，心房壓升高反射性導(dǎo)致外周血管擴(kuò)張使血壓下降；②左右心室除極和收縮順序改變、影響心肌收縮力；③心肌炎或心肌病患者，心電生理不穩(wěn)定，易出現(xiàn)惡性心律失常。2．血流動力學(xué)因素：①房室激動和機(jī)械舒縮失去正常的生理順序，使心輸出量減少15～20％；②房室瓣關(guān)閉不全；③循環(huán)系統(tǒng)壓力感受器反射機(jī)制異常。

起搏綜合征的治療1．降低起搏頻率，使其低于通常的竇性心率，或運(yùn)用滯后功能以保持房室同步舒縮順序；2．設(shè)法提高心排血量：①藥物；②增加起搏頻率，以提高每分心輸出量；③將心室起搏

改為心房起搏(AAl)；④將心室起搏改為房室順序起搏(VDD)，并盡可能縮短A—V間期；⑤改用房室同步起搏并調(diào)節(jié)室后心房反拗期(PVARP)和上、下限頻率，以提高心排血量并避免感知逆?zhèn)鱌波，防止發(fā)生起搏器介入性心動過速

(PMT)。

VVI起搏后心衰的治療1．降低起搏頻率或啟用滯后功能以利于自主竇律的恢復(fù)；2．應(yīng)用強(qiáng)心、利尿藥物改善心衰情況；3．改用生理性起搏器；4．老年及術(shù)前心功能較差者盡可能不用VVI起搏。

VVI起搏后猝死的預(yù)防

VVI起搏后發(fā)生房顫、血栓栓塞、心衰、AVB、惡性心律失常和猝死的發(fā)生率均高于生理性起搏(AAI或DDD)，終止PMT的方法1．加磁鐵使其能變?yōu)镈OO起搏；2．程控改變?yōu)镈DI、DVI、VVI起搏；3．程控縮短AV間期，使心室逆?zhèn)鞯募勇湓谛姆坎粦?yīng)期；4．程控延長心室除極后的心房反拗期；5.程控開啟室早后自動轉(zhuǎn)成DVI模式的功能；6．開啟對PMT的心室脈沖計數(shù)，使逆行P波不被感知或停發(fā)一次心室脈沖，自動終止PMT。

起搏系統(tǒng)故障引發(fā)的急癥

起搏系統(tǒng)故障的診斷主要依據(jù)：①急診就醫(yī)時的體表心電圖；②急診時的起搏器功能檢測；③起搏器置入前、手術(shù)中、術(shù)后隨訪的各項(xiàng)參數(shù)記錄。

)起搏功能障礙的診斷與處理

1、起搏器功能完全喪失：①異丙基腎上腺素0．5mg+葡萄糖水250ml靜滴，每分鐘10～20滴，使心率達(dá)50～60次／分；②作完上述緊急處理以后，可用袖珍半導(dǎo)體收音機(jī)靠近起搏器，收音機(jī)調(diào)至中波最低頻段，若能聽到與原程控頻率相符的“嗒嗒”聲，則可能為導(dǎo)管電極蕊線折斷而非起搏器失效，可再插入一根新的導(dǎo)管電極，③也可先作緊急臨時心臟起搏。

)起搏功能障礙的診斷與處理

4、電池臨近耗歇：主要表現(xiàn)在輸出脈沖電壓或電流降低，心電圖上可見起搏脈沖高度變小，起搏或感知功能障礙，用測試儀可檢出磁鐵頻率減慢、脈寬增加，某些病例還可出現(xiàn)間斷性起搏或超常期閥下起搏，而DDD起搏病例，在電池耗竭前可表現(xiàn)為起搏模式變換，由DDD轉(zhuǎn)變?yōu)閂VI，繼之無脈沖信號，僅有患者緩慢的自主節(jié)律或完全停搏。感知功能障礙的診斷與處理

1、超感知的診斷與處理：①去除干擾②降低感知靈敏度③