慢心室率心房顫動的處理策略程曉曙李菊香一、房顫流行病學美國：近220萬房顫患者GoAS,etal.JAMA.2001;285:2370-237560歲后每10年增加1倍房顫按心室率分類（1）慢速型（心室率<60次/分

（2）中速型（心室率60次/分--100次/分）（3）快速型（心室率100次/分---180次/分）（4）極速型（心室率>180次/分）慢心室率房顫房顫伴間歇性或持續(xù)性長RR間期，holter大于3s的長間歇

心室率<60次/分房顫伴III度AVB，VVI起搏房顫心室率慢的原因

藥物？房室結(jié)功能障礙？迷走神經(jīng)張力高隱匿性傳導？臨床癥狀心悸、心慌心率慢者乏力，胸悶，頭暈，暈厥房顫伴長間隙▼正常人的5倍,占缺血性腦卒中的19%▼陣發(fā)性和慢性房顫同樣危險栓塞

血栓栓塞--非常嚴重的問題房顫(1)高凝血低抗凝(2)低纖溶(3)血小板活化(4)血管內(nèi)皮損傷D-Dimer↑纖維蛋白原↑vwF因子↑P-selectin↑ICAM↑

血流動力學異常

心房整體收縮喪失，心房內(nèi)血液淤滯房顫發(fā)生血栓的機制房顫卒中的危險因素1.4心衰(Chronicheartfailure)2.5既往腦卒中或TIA發(fā)作（Stroke）1.6高血壓(Hypertension)1.4年齡(Age)1.7糖尿病(Diabetesmellitus)相對危險度（RR）危險因素(JAmCollCardiol2006;48:854–906.)二、治療心律失常治療中的最薄弱環(huán)節(jié)維持竇律治療抗心律失常藥物射頻消融外科治療

非復律治療心室率維持抗栓治療藥物非藥物心室率慢，無需控制心率起搏治療時機

(1)心室率持續(xù)<40次/分,(2)房顫伴長間期≥5秒；

(3)房顫心室率慢伴心力衰竭,需要使用對房室結(jié)有抑制作用的藥物心室率維持ACC/AHA/HRSCirculation2008洋地黃類等CRT治療心功能III-IV級(非臥床)，LVEF≤35%，QRS時限≥0.12s,房顫心室率慢依賴心室起搏患者（IIa，B）。心功能III-IV級(非臥床)，LVEF≤35%，房顫心室率慢依賴心室起搏患者（IIa，C）。2008ACC/AHA/HRSguideline抗栓治療

藥物治療

抗凝抗血小板非藥物治療

左心耳堵閉外科結(jié)扎LAAACC/AHA/ESC房顫指南2006無論何種類型房顫，也無論是否有嚴重癥狀…治療上首要考慮的問題之一即是是否需要抗凝華法林抗凝作用的薈萃分析（Meta-analysis）

02468AFASAK58%

7–81SPAF67%

27–85BAATAF86%

51–96

CAFA42%

-68–80SPINAF79%

52–90總計68%

50–79StrokeIncidence(%)p<0.03p<0.01p<0.02p>0.2p<0.002p<0.001Controls

Warfarin

缺血性腦卒中發(fā)生率

68%

（女性84％，男性60％

）

病死率

33%

復合終點事件

48%

（腦卒中、周圍動脈栓塞、死亡）

臨床試驗的薈萃分析結(jié)果：華法林AFASAK試驗：阿司匹林（75mg/d）與安慰劑組比較無差別EAFT試驗：阿司匹林（300mg/d）使腦卒中發(fā)生率降低16％，但無統(tǒng)計學意義SPAF試驗：阿司匹林（325mg/d）使血栓栓塞事件的發(fā)生率下降42％（3.6％vs6.3％，p=0.02）阿司匹林預防血栓阿司匹林VS華法林：薈萃分析

華法林使卒中減少:36%

華法林較阿斯匹林更有效16個試驗中的9874例患者平均隨訪1.7年復合抗血小板藥物治療

ACTIVE-W試驗6706例>一項卒中危險因素的房顫患者阿司匹林＋氯吡格雷

VS

華法林（INR2-3），隨訪1.28年主要終點事件（卒中、心肌梗死、栓塞和血管性死亡）雙重抗血小板組：5.6%/年華法林組：3.9%/年兩組大出血發(fā)生率相同抗凝治療較雙重抗血小板治療有優(yōu)勢，提前中止試驗主要終點事件聯(lián)合用藥組均高于華法林組抗凝及抗血小板藥物聯(lián)合應用增加出血并發(fā)癥抗栓藥物治療現(xiàn)狀服用華法林并監(jiān)測INR（0.6%）服用華法林不監(jiān)測INR（4.4%）規(guī)則服用ASA（12%）偶爾服用ASA無預防性抗栓治療（33%）50%高齡房顫患者應用華法林的真實世界13.1%4.7%嚴重出血多發(fā)生于服藥的90天內(nèi)21%處于安全性原因停藥缺血性卒中高危的患者其服用華法林引起嚴重出血的風險更大

Hylek.Circulation,2007:2689亞裔應用華法林顱內(nèi)出血風險增加ICH風險亞裔是白人的4.06倍！Shen.JACC,2007:309

2--9%55%20-33%

華法林應用現(xiàn)狀監(jiān)測頻繁出血風險華法林抗凝干擾因素多治療窗口窄華法林抗凝治療依從性差的原因ACC/AHA/ESC2006指南ACC/AHA/ESC2006指南瓣膜狹窄2008ACC/AHA新型口服抗凝藥物

新口服抗凝藥的作用靶點

新口服抗凝藥與華法林的比較:

固定劑量，無需監(jiān)測，半衰期短Circulation2007;116:131-133;進一步驗證阿斯匹林效果不及華法林，尤其高危人群華法林有效降低栓塞，但個體差異大，須監(jiān)測INR；臨床尚無口服抗凝藥符合方便有效抗栓藥物總結(jié)非藥物抗栓治療左心耳與心源性血栓

90％以上的非瓣膜病房顫患者的心源性血栓來自左心耳，在瓣膜性房顫患者，這一比例為40％～60％OdellJA,etal.AnnThoracSurg,1996,61:565-左心耳閉塞術(shù)手術(shù)方法：直視下/經(jīng)胸腔鏡切除/結(jié)扎左心耳缺乏大規(guī)模隨機臨床試驗支持，臨床上少用CrystalE,etal.AMHeartJ,2003,145:174-178經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)—PLAATOSievertH,etal.Circulation,2002,105:1887-1889PLAATO植入過程非隨機多中心111例不能服用華法林，房顫至少3個月以上；操作成功率108/111（97.3%）；5例心包填塞；1例并深靜脈血栓，后腦出血死亡；隨訪6個月，TEE示所有患者封堵器位置良好；中風發(fā)生率2.2%;PLAATO臨床應用結(jié)果結(jié)果似乎令人鼓舞,但價格昂貴,樣本量少PaulT,Journalofinvasivecardiology,2008,20(4):4預防房顫血栓栓塞并發(fā)癥的措施經(jīng)典方案：華法林抗凝、阿斯匹林抗血小板藥物預防新近展：XimelagatranRivaroxaban等抗栓新藥非藥物手段：左心耳結(jié)扎/切除術(shù)經(jīng)皮左心耳堵閉術(shù)治本？×？？維持竇律二、維持竇律治療理想的治療終點（一）抗心律失常藥物Ⅰ類氟卡尼、多非利特、普羅帕酮或伊布利特（A）Ⅱa類胺碘酮是合理選擇（A）Ⅱb類可試用奎尼丁或普魯卡因胺，但有效性證據(jù)不足（C）Ⅲ類地高辛和索他洛爾不建議用來復律（A）不建議奎尼丁、普魯卡因胺、丙吡胺或多非利特在院外轉(zhuǎn)復（B）2006ACC/AHA/ESC指南新型抗心律失常藥物新希望？決奈達隆(dronedarone)不含碘的胺碘酮類似物是唯一能顯著降低房顫/房撲患者發(fā)病率和死亡率藥物安全性：較低的致心律失常（包括尖端扭轉(zhuǎn)型室速）心外器官毒性低ANDROMEDA研究決奈達隆增加嚴重心衰患者的死亡率!NEnglJMed,2008,358:2678-2687拭目以待決奈達隆的路是否一帆風順？試驗PIAFAFFIRMRACESTAFHOT-CAFE發(fā)表20002002200220032004例數(shù)2524060522200205年齡6170686561房顫7-360持續(xù)/陣發(fā)1-3996M7-730隨訪1年3.5年2.3年1.6年1.7心律控制與室率控制的比較癥狀較輕的老年房顫患者，包括合并高血壓和器質(zhì)性心臟病的老年持續(xù)性房顫患者，心率控制治療是合理的治療手段結(jié)果提示5項試驗薈萃分析沒有差異RhythmcontrolRatecontrol=PrimaryAAFIRMstudyIntention-to-TreatmentAnalysis?

SAFE研究：心律控制組事實上

并沒有達到維持竇性心律竇性心律難以維持心電圖隨訪平均隨訪19±11月起搏器記錄隨訪IsraelCW,JAmCollCardiol2004;43:47房顫的發(fā)生

隨機多中心，6個國家123個中心節(jié)律控制組682例VS心率控制組694例兩組病人的基本狀況平均隨訪37個月隨訪中兩組用藥情況心律組80%以上用可達龍隨訪房顫的發(fā)生情況隨訪心血管原因死亡率各種事件的發(fā)生均無差異房顫藥物治療－“無奈的選擇”慢心室率房顫患者復律特殊性起搏器保護下進行復律?復律后永久起搏器植入術(shù)？有高度房室傳導阻滯或心室率≤50次/分未植起搏器前禁忌復律2006ACC/AHA/ESC指南房顫的節(jié)律控制

導管消融VS抗心律失常藥物A4trial(HRS2006)陣發(fā)房顫

F/U=365days;FreedomfromAFrecurAblationgroup(53pts):75%AADsgroup(59pts):7%APAFtrial(ACC2006)陣發(fā)房顫

F/U=9mons;FreedomfromAFrecurAblationgroup:87%AADsgroup:29%比較研究的結(jié)果…比較研究的結(jié)果…ARC-HF（2009）study隨機多中心研究，2009年4月啟動，隨訪12個月觀察

CatheterAblationVersusMedicalRateControlforAtrialFibrillationinPatientsWithHeartFailure

明年出結(jié)果74%vs4%AblationPKAADs:慢性房顫OralH,etal.NEJM,2006,354:934-41慢心室率房顫患者是否需要行射頻消融術(shù)治療？竇律才是硬道理！房顫伴III度房室傳導阻滯射頻消融的效果case男,47歲因腦栓塞發(fā)現(xiàn)房顫心室率慢,行VVI起搏器植入術(shù)超聲心動圖示左房40mm術(shù)后華法林抗凝治療，2個月后再次發(fā)生一過性TIA3個月后入院行射頻消融治療術(shù)中轉(zhuǎn)為竇性心律，心電圖示III度房室傳導阻滯術(shù)后抗凝6個月，隨訪一年余，未發(fā)生腦栓塞導管消融治療令人振奮！房顫導管消融的干預靶點（1998~2002）--肺靜脈focal房顫導管消融的干預靶點（2002~2006）--肺靜脈前庭房顫導