彌漫性軸索損傷護理查房第一頁，共三十一頁，2022年，8月28日定義彌漫性軸索損傷（DAI）又稱彌漫性腦白質傷，是在特殊外力機制作用下，腦內發(fā)生的以神經軸索斷裂為特征的一系列病理生理變化，意識障礙是其典型臨床表現。DAI診斷和治療困難，可單獨發(fā)生，亦可與嚴重腦挫裂傷、腦干血管損傷和腦深部出血等同時發(fā)生，預后極差。第二頁，共三十一頁，2022年，8月28日DAI臨床表現意識障礙DAI有原發(fā)性昏迷，大多數病人昏迷時間長，恢復慢或不完全。約有4%~32%的病人可有中間清醒期。早期出現去腦強直和腦干癥狀：瞳孔變化34%~51%病人有瞳孔改變，瞳孔時大時小，光反射消失。生命體征改變呼吸不規(guī)律，呼吸急促或減慢，脈搏不規(guī)律快或慢、血壓高，體溫高。肌張力高，上肢屈曲內旋，下肢過伸，抽搐，可有偏癱。第三頁，共三十一頁，2022年，8月28日病例介紹50床，張根扣，男，49歲，患者2013-03-21因“外傷后意識障礙半小時”入住我院，急診CT示“1、右側額顳葉腦挫裂傷；右側蒼白球及左側島葉血腫可能；蛛網膜下腔及腦室系統(tǒng)出血；2、左側額部軟組織腫脹；待除外左頂部皮下異物可能；左側顴面部軟組織積氣；3、左側顴弓、左側上頜竇粉碎性骨折；下頜骨左側支及環(huán)椎左側塊骨折；兩側上頜竇積液；4、鼻咽頂后壁軟組織增厚；5、考慮右肺及左肺下葉挫裂傷；6、右側第9、11肋骨折；左側第3前肋可疑骨折；左側第6前肋骨陳舊性骨折；7、所示腹部實質臟器未見明顯外傷性改變；8、左側髂骨骨折，伴髂肌腫脹；9、左側股骨轉子間骨囊腫可能；L5椎體后緣椎緣骨形成，繼發(fā)椎管狹窄?！奔痹\擬“1.顱腦損傷2.面部、左內踝部皮膚挫裂傷”收入ICU。并立即給予監(jiān)測生命體征、氣管插管呼吸機輔助呼吸、頭面部清創(chuàng)縫合、降顱壓，抗感染，抗休克，止血、補液、營養(yǎng)神經等對癥支持治療，胸部胸帶加壓包扎，頸部支具固定，并完善相關檢查。予2013年03月30日轉入我科繼續(xù)治療，入科查體：T36.5℃、Bp140/92mmHg；嗜睡；GCS評分14分（E+V+M=4+4+6）；左側瞳孔直徑3.0mm，對光反射遲鈍；右側瞳孔直徑2.5mm，對光反射靈敏；右側瞳孔直徑2.5mm，對光反射靈敏；左面部傷口愈合良好，已拆線；頸托固定中；胸帶固定中，左胸輕壓痛，胸廓擠壓征（+）；雙肺呼吸音粗，右下肺可聞及濕羅音；左側肢體肌力Ⅰ級，肌張力尚好；右側肌力肌張力正常；雙側病理征未引出。第四頁，共三十一頁，2022年，8月28日病例介紹入科診斷：1.彌漫性軸索損傷；2.多發(fā)腦挫裂傷；3.右側基底節(jié)出血；4.顱底骨折；5.左額顳部頭皮血腫；6.左面部皮膚挫裂傷；7.面部多發(fā)骨折；8.環(huán)椎左側塊骨折；9.右肺及左肺下葉挫傷；10.右側第9、11肋骨骨折；11.左側髂骨骨折。既往史：既往體健，否認有“肝炎、傷寒、結核”等傳染病史，否認有“高血壓、糖尿病、心臟病”病史，否認有手術外傷史，否認食物及藥物過敏史，否認有輸血史，預防接種隨社會。個人史：生于原籍，久居本地，未到過“肺吸蟲、血吸蟲”等疫區(qū)及牧區(qū)，否認煙酒嗜好，否認不潔性生活史，無毒物接觸史。家族史：否認有"血友病”等家族性遺傳病史。第五頁，共三十一頁，2022年，8月28日入科后予告病重，向家屬交代病情，要求家屬加強陪護；給予抗感染、補液、營養(yǎng)腦神經及對癥治療；定時霧化翻身、扣背、吸痰，被動活動患肢，預防褥瘡、深靜脈血栓等并發(fā)癥，密切監(jiān)測生命體征。第六頁，共三十一頁，2022年，8月28日陽性體征03-21頭顱CT示:1、右側額顳葉腦挫裂傷；右側蒼白球及左側島葉血腫可能；蛛網膜下腔及腦室系統(tǒng)出血；2、左側額部軟組織腫脹；待除外左頂部皮下異物可能；左側顴面部軟組織積氣；3、左側顴弓、左側上頜竇粉碎性骨折；下頜骨左側支及環(huán)椎左側塊骨折；兩側上頜竇積液；4、鼻咽頂后壁軟組織增厚；5、考慮右肺及左肺下葉挫裂傷；6、右側第9、11肋骨折；左側第3前肋可疑骨折；左側第6前肋骨陳舊性骨折；7、所示腹部實質臟器未見明顯外傷性改變；8、左側髂骨骨折，伴髂肌腫脹；9、左側股骨轉子間骨囊腫可能；L5椎體后緣椎緣骨形成，繼發(fā)椎管狹窄。第七頁，共三十一頁，2022年，8月28日03-22CT示1、胼胝體前下部、右側顳葉、右側基底節(jié)區(qū)、左側島葉及左側中腦旁多發(fā)出血灶，2、蛛網膜下腔出血；3、左側側腦室后角內出血；上述征象較前片無明顯變化。4、左頂部皮下點狀異物；5、左額顳部頭皮腫脹,較前片明顯。第八頁，共三十一頁，2022年，8月28日03-25CT:1、胼胝體前下部、右側顳葉、右側基底節(jié)區(qū)、左側島葉及左側中腦旁多發(fā)出血灶，部分出血較前有吸收；2、蛛網膜下腔出血，較前片有吸收；3、兩側側腦室后角內積血；4、左頂部皮下點狀異物；5、左額顳部頭皮稍腫脹。第九頁，共三十一頁，2022年，8月28日陽性體征3-30CT示1、胼胝體前下部、右側顳葉、右側基底節(jié)區(qū)、左側島葉及左側中腦旁多發(fā)出血灶，出血較前（2013-03-25）有吸收，周圍水腫帶增寬；2、蛛網膜下腔出血，較前片相仿；3、兩側側腦室后角內積血，較前片右吸收；4、顱骨骨折請結合前片，左頂部皮下點狀異物；5、右肺中下挫裂傷，較前片（2013-03-21）有吸收，左肺挫裂傷已吸收；6、右側第9、11肋骨折；左側第3-5前肋走形扭曲，請結合臨床復查；左側第6前肋骨陳舊性骨折；7、兩側胸腔少量積液。第十頁，共三十一頁，2022年，8月28日04-08CT1、廣泛性腦挫裂傷，出血灶較前（2013-03-30）明顯吸收；2、腦室積血；顱骨骨折請結合前片，左頂部皮下點狀異物。

第十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

03-21白細胞23.17葡萄糖9.7403-22白細胞11.6803-24白細胞13.16谷丙轉氨酶97谷草轉氨酶12703-25谷丙轉氨酶295谷草轉氨酶20903-27谷丙轉氨酶349谷草轉氨酶14303-29白細胞19.6303-30谷丙轉氨酶262谷草轉氨酶72第十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日護理問題：一意識障礙與腦損傷，顱內壓增高有關1監(jiān)測神志，并以GCS評分標準記錄病人對外界刺激的反應2保持體位舒適，并予以翻身拍背，2小時一次3保持呼吸道通暢4預防繼發(fā)性損傷：床欄約束帶保護，防墜床；吞咽咳嗽反射障礙時，不可經口進食，以免引起吸入性肺炎窒息：眼瞼不能閉合做好眼部護理，以免發(fā)生暴露性眼炎5做好生活護理：床單元及衣物：翻身保持肢體功能位；口護一日2次，皮膚清潔第十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日二清理呼吸道階段1指導并鼓勵清醒病人咳嗽排痰2密切觀察病人呼吸、面色意識，瞳孔變化每小時一次，體溫4小時一次3保持呼吸道通暢，防止腦缺氧隨時清除呼吸道分泌物，嘔吐物翻身拍背、使呼吸道分泌物松脫，便于引流第十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日

吸痰前先吸入高濃度氧。每次吸痰時間＜15秒痰液粘稠給予氣道濕化活霧化吸入每4~8小時一次，鼻飼流食時抬高床頭，進食一小時內不宜搬動病人，防止食物反流入氣道第十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日三有受傷的危險1臥床病人使用氣墊床2協(xié)助改變體位時，動作輕穩(wěn)，方法正確3病人躁動、興奮時約束方法正確，不宜過緊4躁動時應專人守護，密切觀察分析躁動原因，消除造成病人躁動的誘因，必要時遵醫(yī)囑給予鎮(zhèn)靜劑5抽搐發(fā)作時正確使用牙墊，勿強行按壓肢體，以免造成舌咬傷及骨折6做好日常生活護理第十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日四潛在并發(fā)癥：消化道出血1病人消化道出血能被及時發(fā)現并妥善處理2病人消化道出血時暫禁飲食，以免加重胃腸負擔3密切觀察生命體征、止血效果，及時記錄出血時間、次數及量第十七頁，共三十一頁，2022年，8月28日

4消化道出血護理措施：安穩(wěn)清醒病人及家屬，囑勿緊張，配合護理意識障礙雞嘔吐病人頭偏向一側，防止誤吸、窒息發(fā)生遵醫(yī)囑立即經胃管抽出胃內殘余液后，以冰鹽水加去甲腎上腺素洗胃，然后胃內注入止血及胃粘膜保護劑出血停止后，可鼻飼溫涼流食，以后逐漸增加飲食量第十八頁，共三十一頁，2022年，8月28日五營養(yǎng)失調：低于機體需要量1評估病人營養(yǎng)狀況，教會家屬有關營養(yǎng)知識2根據病情設計合理的膳食結構，向患者及家屬推薦食物營養(yǎng)成分表，提供熱量來源3盡量選擇適合病人口味的食物，少量多餐4意識障礙的病人，傷后24小時鼻飼流質飲食5長期臥床病人可能帶鼻飼管出院，教會家屬鼻飼方法及注意事項第十九頁，共三十一頁，2022年，8月28日六有植物生存可能1防止營養(yǎng)不良的發(fā)生2防止褥瘡發(fā)生3防止肢體萎縮及畸形：按摩癱瘓肢體，每2小時一次，每次10~30分鐘，促進肢體血液循環(huán)進行肢體被動運動，每天3次，尤其是關節(jié)處，保持功能位，防止關節(jié)僵硬穿“丁”字鞋，防止足下垂第二十頁，共三十一頁，2022年，8月28日

4防止尿潴留及泌尿系感染：置管期間定時關閉，4小時開放一次，30分鐘/次，鍛煉膀胱，尿道口消毒2次/日，每天飲水1500~2000ml以上5防止便秘：合理飲食，多是纖維素高的食物；每日按摩下腹部3次，每次10~15分鐘，促腸蠕動；保持每日大便一次，必要時通便6防止肺不張:翻身拍背，有目的的刺激病人咳嗽第二十一頁，共三十一頁，2022年，8月28日

7防止肺部感染保持呼吸道通暢，隨時清除呼吸道分泌物，嘔吐物保持環(huán)境清潔，空氣清新8防止靜脈血栓形成，合理安排輸液順序，合理選擇靜脈9指導并教會病人家屬有關護理知識，以利于病人回歸家庭生活，如日常生活護理，預防并發(fā)癥的護理等第二十二頁，共三十一頁，2022年，8月28日護理目標患者意識逐漸恢復，生命體征平穩(wěn)，意識障礙期間生理需求得到滿足?；颊吆粑辣３滞〞?，呼吸平穩(wěn)，無誤吸發(fā)生?；颊郀I養(yǎng)狀況能維持良好?；颊呶闯霈F因不能活動所引起的并發(fā)癥患者顱內壓增高、腦疝的早期跡象及癲癇發(fā)作能夠及時發(fā)現和處理第二十三頁，共三十一頁，2022年，8月28日護理呼吸道護理消化道護理亞低溫護理躁動護理藥物護理加強基礎護理預防并發(fā)癥康復治療護理心理支持第二十四頁，共三十一頁，2022年，8月28日健康教育DAI患者提倡早期高壓氧治療；每天查房、交接班、病情觀察、護理操作時反復親切呼喚患者姓名，加強與患者交流，指導家屬在耳邊反復講一些患者熟悉的人和事，聽喜愛的音樂；給予痛覺及冷暖刺激，4次/天；傷后立即給予功能臥位，翻身后復議別動運動，意識恢復后盡早開始自助被動運動，并逐漸訓練坐起、扶起站立，平衡移步等功能。第二十五頁，共三十一頁，2022年，8月28日相關知識一、常規(guī)治療方案：1、重型顱腦損傷患者的現代處理首先應置于加強監(jiān)護、密切觀察病情，對呼吸、顱內壓、血氣、電解質、出入量及生命體征等進行監(jiān)護和動態(tài)觀察。2、保持呼吸道通暢，一旦出現呼吸困難及低氧血癥，應立即行氣管切開，早期應用呼吸機，定期檢測血氣分析，維持腦組織氧濃度，使腦組織免受繼發(fā)性損害。3、常規(guī)應用止血劑、抗生素和促神經細胞代謝藥物；4、適當補充水和電解質，防止水和電解質紊亂，靜脈應用胰島素，降低高血糖；5、控制腦水腫，根據顱內壓增高的程度給與脫水藥物，傷后早期可應用大劑量激素；6、對傷后無腦干功能衰竭的患者，出現一側瞳孔散大、昏迷加深，CT提示一側大腦半球腫脹或水腫，中線結構明顯移位的患者采取去骨瓣減壓治療，以緩解顱內壓增高所致的繼發(fā)性腦損害；7、腦保護治療包括使用鈣離子拮抗劑，應用鎮(zhèn)靜、冬眠和抗癲癇藥物等；8、積極的防治并發(fā)癥，如肺部、尿路、顱內及全身感染，包括細菌和真菌感染；呼吸功能衰竭，包括中樞性和周圍性呼吸功能衰竭，急性腎功能衰竭，應激性潰瘍等。第二十六頁，共三十一頁，2022年，8月28日二、亞低溫腦保護療法：近20年來，關于降溫在32℃至34℃的亞低溫治療進行了大量研究，發(fā)現亞低溫治療可降低重型顱腦損傷的病死率、降低顱內壓和腦細胞氧代謝率、提高腦灌注壓、提高腦組織乳酸清除率、改善腦組織氧分壓、腦血流等。在方法上要求傷后早期降溫，治療1~3天，或根據病情適當延長。最近的低溫治療方案為傷后6小時內把體溫降至3