危重患者病情觀察危重患者病情嚴(yán)重、變化快，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)。病情觀察是臨床護(hù)理工作中的一項(xiàng)重要內(nèi)容。護(hù)士及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情的變化，通過(guò)分秒必爭(zhēng)的搶救和細(xì)致的生理心理護(hù)理，對(duì)患者的預(yù)后、轉(zhuǎn)歸，起著至關(guān)重要的作用。病情觀察的內(nèi)容

生命體征的觀察意識(shí)狀態(tài)的觀察瞳孔的觀察一般狀況的觀察特殊檢查和藥物治療的觀察

血壓BPbloodpressure生命八征（1）123423

體溫Ttemperature

呼吸Rrespiration

脈搏P

pulse

皮膚粘膜skin&membrane生命八征（2）523867

神志Cconsciousness

尿量U

urine

瞳孔Aappleofone'seye

生命體征生命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對(duì)穩(wěn)定當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。

2心率

P心率應(yīng)觀察頻率、節(jié)律的改變。正常60~100次/分、有力；同時(shí)聽(tīng)診心音，心律整齊、清晰有力，未聞及雜音。如心率小于80%次/min，常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、高鉀、洋地黃中毒等。大于120%次/min

，常見(jiàn)于發(fā)熱、低鉀、甲亢、休克、低氧血癥等。最常見(jiàn)的心律失常是室性早搏和房顫。3呼吸

R呼吸應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深度、血氧飽和度以及有無(wú)呼吸困難、呼吸道梗阻、呼吸衰竭等。正常14~28次/分、平穩(wěn)；同時(shí)聽(tīng)診雙肺，呼吸音清晰一致，未聞及干濕羅音。呼吸頻率超過(guò)60次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的征象。

正常呼吸與脈搏年齡呼吸脈搏呼吸：脈搏新生兒40-45120-1401：3-1歲30-40110-1301：3-1：4-3歲25-30100-1201：3-1：4-7歲20-2580-1001：4-14歲18-2070-901：45神志C正常神志清楚、對(duì)答如流，采用格拉斯哥評(píng)分≥9分；如果病人煩躁、緊張不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，說(shuō)明即將發(fā)生昏迷；各種急危重癥的晚期都會(huì)出現(xiàn)昏迷，分為淺昏迷（刺激無(wú)睜眼反應(yīng)）、中度昏迷（無(wú)應(yīng)答反應(yīng)）與深昏迷（無(wú)肢體反應(yīng)）三種程度。6瞳孔A正常直徑3~5毫米，雙側(cè)等大等圓，對(duì)光反應(yīng)靈敏；瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔縮小提示有機(jī)磷或毒品中毒，而一大一小為腦疝形成。7尿量u正常＞30ml/h；如果小于25ml/h稱(chēng)為尿少、小于5ml/h稱(chēng)為尿閉，提示發(fā)生了脫水、休克或者急性腎功能衰竭。嬰兒每日400-500ml幼兒500-600ml學(xué)齡前600-800ml學(xué)齡期800-1400ml每日正常尿量（年齡-1）x100=400ml8皮膚黏膜S

皮膚蒼白、四肢濕冷提示休克；皮膚和口唇甲床紫紺提示缺氧；皮膚黏膜黃染可能為肝細(xì)胞性、溶血性或者阻塞性黃疸所致；皮膚黏膜廣泛出血說(shuō)明凝血機(jī)能障礙，提示發(fā)生了DIC（全身彌漫性血管內(nèi)凝血）。

意識(shí)狀態(tài)

應(yīng)注意觀察意識(shí)障礙的程度和意識(shí)障礙的伴隨癥狀及相關(guān)變化。若意識(shí)清醒的患者突然表現(xiàn)為興奮不安、思維混亂、情感活動(dòng)異常、無(wú)意識(shí)動(dòng)作增加、語(yǔ)言表達(dá)能力減退或異常等應(yīng)特別注意。

意識(shí)障礙程度的分類(lèi)

嗜睡意識(shí)模糊昏睡淺昏迷深昏迷意識(shí)障礙程度的分類(lèi)意識(shí)模糊

較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語(yǔ)言不連貫，對(duì)時(shí)間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯(cuò)覺(jué)、幻覺(jué)、躁動(dòng)不安、譫妄或精神錯(cuò)亂。意識(shí)障礙程度的分類(lèi)昏睡

病人處于熟睡狀態(tài)，不易喚醒。經(jīng)壓迫眶上神經(jīng)、搖動(dòng)身體等強(qiáng)刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問(wèn)，停止刺激后又熟睡。意識(shí)障礙程度的分類(lèi)淺昏迷

意識(shí)大部分喪失，無(wú)自主運(yùn)動(dòng)，對(duì)聲、光刺激無(wú)反應(yīng)，對(duì)疼痛刺激有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對(duì)光反射、角膜反射、吞咽反射等可存在。呼吸、心跳、血壓無(wú)明顯變化。

瞳孔

瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、對(duì)光反應(yīng)與對(duì)稱(chēng)性。如何觀察瞳孔？

觀察瞳孔時(shí)，可用拇指和食指分開(kāi)上下眼瞼，露出眼球，仔細(xì)觀察瞳孔的大小、形狀、兩側(cè)是否對(duì)稱(chēng)，然后用手電筒來(lái)檢查瞳孔對(duì)光線刺激的反應(yīng)。正常人的瞳孔反應(yīng)靈敏，當(dāng)手電筒光線照射時(shí)，雙側(cè)瞳孔立即縮小，光源移開(kāi)后瞳孔迅速恢復(fù)原狀。格拉斯哥昏迷評(píng)分法

格拉斯哥昏迷評(píng)分法（Glasgow）是醫(yī)學(xué)上評(píng)估病人昏迷程度的方法，是由英國(guó)格拉斯哥大學(xué)的兩位神經(jīng)外科教授在1974年發(fā)明的測(cè)評(píng)昏迷病人的方法。格拉斯哥昏迷評(píng)分法

格拉斯哥昏迷指數(shù)的評(píng)估有睜眼、語(yǔ)言和肢體運(yùn)動(dòng)反應(yīng)三個(gè)方面，三個(gè)方面的分?jǐn)?shù)相加即為昏迷指數(shù)。格拉斯哥（Glasgow）計(jì)分睜眼反應(yīng)計(jì)分言語(yǔ)反應(yīng)計(jì)分運(yùn)動(dòng)反應(yīng)計(jì)分自動(dòng)睜眼4回答正確5遵囑活動(dòng)6呼喚睜眼3回答錯(cuò)誤4刺痛定位5刺痛睜眼2語(yǔ)無(wú)倫次3躲避刺痛4不能睜眼1只能發(fā)聲2刺痛屈曲3不能發(fā)聲1刺痛過(guò)伸2不能活動(dòng)1意義量表最高分是15分，最低分是3分，分?jǐn)?shù)越高，意識(shí)狀態(tài)越好。低于3分者為深昏迷。GCS評(píng)分為3-6分說(shuō)明患者預(yù)后差。

一般狀況的觀察皮膚與黏膜：顏色、溫度、濕度、彈性及有無(wú)出血、水腫等皮膚蒼白、