靜脈藥物配置中心有效運行(yùnxíng)的探索和實踐楊婉花主任藥師(yàoshī)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院第一頁，共45頁。建立靜脈藥物配置中心的作用已形成共識臨床(línchuánɡ)提供安全、合理而有效的靜脈用藥服務(wù)減輕醫(yī)療一線護士的負擔(dān)，加強了職業(yè)防護等符合工作要求的硬件建設(shè)已有基本模式在運行過程中軟件建設(shè)方面目前尚無相應(yīng)的標準瑞金醫(yī)院對PIVAS有效運行的操作程序和管理工作進行了探索，以求不斷規(guī)范和完善第二頁，共45頁。2003年7月起，上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院先后建立了兩個PIVAS一個服務(wù)于內(nèi)科、外科(wàikē)病區(qū)另一個服務(wù)于感染科、呼吸科病區(qū)，并與其中心藥房、排藥臺合為一體第三頁，共45頁。靜脈藥物(yàowù)配置中心（排藥區(qū)）服務(wù)病區(qū)：內(nèi)、外科樓、灼傷、五官(wǔguān)共29個病區(qū)（1000張床位）日均2600多袋第四頁，共45頁。靜脈藥物配置中心(zhōngxīn)的核對區(qū)第五頁，共45頁。傳肺靜脈藥物(yàowù)配置中心第六頁，共45頁。醫(yī)囑(yīzhǔ)的準確傳輸一、醫(yī)囑醫(yī)囑是指醫(yī)師在醫(yī)療活動中下達的醫(yī)學(xué)指令由醫(yī)生為病人開寫制定的各種檢查、治療、護理等具體措施，是護士完成診治計劃查核(cháhé)的依據(jù)，醫(yī)護人員共同執(zhí)行。分長期醫(yī)囑和臨時醫(yī)囑兩大類別，每一類又分為用藥醫(yī)囑、檢查醫(yī)囑、治療醫(yī)囑、手術(shù)醫(yī)囑等幾種類型第七頁，共45頁。醫(yī)囑(yīzhǔ)的種類長期醫(yī)囑有效期在24小時以上，當醫(yī)生注明停止時間后失效。

臨時醫(yī)囑有效期在24小時以內(nèi)，只執(zhí)行一次。應(yīng)在短時間內(nèi)執(zhí)行，有的須立即執(zhí)行。醫(yī)囑內(nèi)容(nèiróng)應(yīng)當準確、清楚每項醫(yī)囑應(yīng)當只包含一個內(nèi)容(nèiróng)，并注明下達時間第八頁，共45頁。醫(yī)囑(yīzhǔ)的規(guī)范準確醫(yī)生原先開具輸液醫(yī)囑的常用模式是：先開大輸液，再開其余藥物，而對將哪些藥物加入到哪個輸液中表述往往不夠清楚，故在配制輸液時，護士憑經(jīng)驗選用藥物加入各個輸液中，操作不夠嚴謹而PIVAS要求醫(yī)生準確完整地開醫(yī)囑、通過電腦網(wǎng)絡(luò)軟件規(guī)范地錄入(lùrù)醫(yī)囑信息，確保用藥信息準確傳輸?shù)诰彭?，?5頁。醫(yī)囑的確定(quèdìng)和接受醫(yī)囑分為臨時、長期醫(yī)囑，國內(nèi)大多(dàduō)PIVAS接受24h長期醫(yī)囑的靜脈滴注（包括全靜脈營養(yǎng)液）的用藥信息，有的醫(yī)院還接受了靜脈推針我院提供長期醫(yī)囑、8：00～13：00非急用的臨時醫(yī)囑靜脈用藥配置（靜脈滴注、推針，全靜脈營養(yǎng)液）[急用的以及13：00～8：00的臨時醫(yī)囑靜脈用藥則由病區(qū)到中心藥房或急診藥房申領(lǐng)藥品，病區(qū)自行配制]要求將大批量長期醫(yī)囑應(yīng)在執(zhí)行日前一天13：00以前傳入PIVAS，確保準備工作順利完成

第十頁，共45頁。藥師(yàoshī)處方審查建立PIVAS，重要的改變在于增加了藥師審方的步驟PIVAS工作開展后，醫(yī)囑處方經(jīng)藥師處方審查，遇到不合理用藥及時與臨床溝通、及時反饋并提出修改建議常見(chánɡjiàn)：藥物使用頻次不當（克林霉素1.8g+5％GS500ml，qd）不合理聯(lián)合用藥（10%葡萄酸鈣10ml+頭孢三嗪2g+5％GS500ml）不合理使用輸注載體（兩性霉素B25mg+0.9％NaCl100ml）不合理選用載體量（磷霉素鈉3g+0.9％NaCl100ml）等監(jiān)督醫(yī)生規(guī)范用藥，經(jīng)過一定時間磨合后，在醫(yī)生、藥師的共同配合下，不合理用藥情況得到了改善第十一頁，共45頁。需做皮試藥物(yàowù)的處理需做皮試試驗的藥物，必須經(jīng)皮試試驗合格后，才可將該藥物的使用信息傳遞到配置中心；所以(suǒyǐ)凡傳入到配置中心用藥信息，均默認為皮試合格第十二頁，共45頁。合理(hélǐ)確定配送時間根據(jù)(gēnjù)用藥情況，以病區(qū)為單位，按靜脈用藥標簽上藥物性質(zhì)和治療時間，電腦系統(tǒng)對標簽進行自動定批次（也可根據(jù)(gēnjù)實際情況和臨床要求進行調(diào)整）臨時醫(yī)囑分3批、長期醫(yī)囑分6批配送（見下表）保證藥品質(zhì)量，遵醫(yī)囑的按時給藥，使患者人體中的血藥濃度更為合理有效第十三頁，共45頁。長期醫(yī)囑(yīzhǔ)定批次基本規(guī)則及配送時間注：第1-1批—長期醫(yī)囑中只有一種藥品的標簽以及含不穩(wěn)定藥品或含有(hányǒu)自備藥的標簽第十四頁，共45頁。臨時(línshí)醫(yī)囑定批次基本規(guī)則及配送時間注：0批—“0”是數(shù)字零，為當日13：00以前使用(shǐyòng)的臨時醫(yī)囑的標簽第十五頁，共45頁。強化藥物(yàowù)復(fù)核責(zé)任藥物送達病區(qū)時，病區(qū)安排專職護理人員嚴格進行三查七對，檢查靜脈藥液的質(zhì)量及標簽在簽收后30min內(nèi)復(fù)核如有疑問，首先與病區(qū)電腦醫(yī)囑情況進行核對再有疑問，立即與配置中心(zhōngxīn)聯(lián)系若30min后出現(xiàn)相應(yīng)質(zhì)量問題由病區(qū)承擔(dān)責(zé)任第十六頁，共45頁。自費(zìfèi)藥物的辦理和沖配病人住院中若需用自費藥，先預(yù)交自費藥專用款病區(qū)醫(yī)生征得病人或其家屬簽署“使用自費藥同意書”后開醫(yī)囑，將自費藥用藥信息輸入電腦，直接(zhíjiē)傳入配置中心除了生成在標簽自費藥的藥名前顯示“自”外，余者流程同醫(yī)保藥物第十七頁，共45頁。外買藥和自備(zìbèi)藥的沖配對含有外買藥和自備(zìbèi)藥的靜脈藥液，在標簽上外買藥或自備(zìbèi)藥名前加有明顯標記“私”PIVAS不接受外買藥和自備(zìbèi)藥，由病區(qū)自行沖配第十八頁，共45頁。使用安全用藥(yònɡyào)標記為了提示準確配置和用藥安全，配置中心將在特殊靜脈用藥的標簽上作如下醒目標記：①非整規(guī)格藥品用量下加下劃線，提示混合配制藥液時按實際量配制，配制后在非整規(guī)格藥品用量后打“√”確認；②青霉素類藥名加框、含化療(huàliáo)藥物的標簽上貼有黃色粘貼紙，提示分別在專配青霉素類藥物或化療(huàliáo)藥物的生物安全柜上配制，并在病人使用時密切關(guān)注；③自費藥名前標示為“自”；④自備藥名前標示為“私”；⑤含避光藥物的標簽上蓋有避光章；⑥需冷藏藥物的標簽上蓋有冷藏章。第十九頁，共45頁。制定退藥處理的具體(jùtǐ)規(guī)則1由于(yóuyú)PIVAS配置靜脈藥物工作流程的特殊性，即按批次、病區(qū)分批配置，為了滿足臨床或病人的特殊需要，對于停藥作了相應(yīng)規(guī)定：①簽停醫(yī)囑必須一組一起簽停；②臨時醫(yī)囑原則上不接受退藥；③長期醫(yī)囑中第1-1、四、五批的藥品，PIVAS按原包裝（不沖配）給予病區(qū)，病區(qū)拿到藥品后可隨時退到中心藥房；第二十頁，共45頁。制定退藥處理的具體(jùtǐ)規(guī)則2④長期醫(yī)囑(yīzhǔ)中第一、二、三批的藥品，在執(zhí)行日前一天17：30前病區(qū)可在計算機網(wǎng)絡(luò)信息中申請退藥⑤第一、二批在執(zhí)行日6：30前、第三批在執(zhí)行日12：00前，病區(qū)可將填寫完整的統(tǒng)一格式的“申請退藥單”送到PIVAS信箱中，PIVAS憑“申請退藥單”將藥品按原包裝（不沖配）給予病區(qū)，病區(qū)可將藥品退到中心藥房⑥緊急情況也可根據(jù)臨床或病人需要作特殊處理。第二十一頁，共45頁。病區(qū)患者(huànzhě)轉(zhuǎn)床處理病區(qū)內(nèi)部轉(zhuǎn)床PIVAS配制后的藥液依舊按照標簽上的原床號送達，由病區(qū)自行更改床號病區(qū)之間轉(zhuǎn)床病人在轉(zhuǎn)到其他病區(qū)前原病區(qū)應(yīng)及時簽停所有(suǒyǒu)醫(yī)囑，將已傳入配置中心的所有(suǒyǒu)用藥信息（標簽）申請退藥無法申請退藥的標簽，及時將轉(zhuǎn)床單送到配置中心，并在轉(zhuǎn)床單上注明所有(suǒyǒu)標簽單據(jù)號，配置中心對當天的輸液不予沖配，將該病人的藥品（原包裝）仍按原病區(qū)發(fā)送，由原病區(qū)將藥品送到轉(zhuǎn)入病區(qū)或退到中心藥房第二十二頁，共45頁。制定(zhìdìng)嚴格的規(guī)程減少不合理用藥1一、一般處理藥師在審方過程中，如果發(fā)現(xiàn)不合理用藥情況：如病區(qū)輸錯醫(yī)囑，多種藥物混合、選擇(xuǎnzé)不合適的載體及載體量、配伍禁忌、醫(yī)囑執(zhí)行遺漏、重復(fù)執(zhí)行醫(yī)囑等審方藥師及時與相關(guān)科室溝通，提出建議和修改，糾正錯誤第二十三頁，共45頁。制定(zhìdìng)嚴格的規(guī)程減少不合理用藥2二、無回應(yīng)處理若病區(qū)沒有對審方藥師的建議作出及時回應(yīng)或改正，PIVAS將藥品（按原包裝）不沖配直接(zhíjiē)送到病區(qū)，并在配置單上注明原因第二十四頁，共45頁。制定嚴格(yángé)的規(guī)程減少不合理用藥3三、定期總結(jié)分析定期對不合理用藥的情況進行總結(jié)，上報給院醫(yī)務(wù)處、護理部，將有代表性的案例提交院有關(guān)會議討論分析，提示各病區(qū)避免發(fā)生類似錯誤，確保病人(bìngrén)用藥安全第二十五頁，共45頁。信息(xìnxī)智能化管理計算機對信息的處理直接影響到PIVAS的工作質(zhì)量(zhìliàng)和工作效率，PIVAS可不斷提出需求，在人機界面和信息化流程等方面不斷進行改進和完善，用信息化管理來推動和保證PIVAS工作的科學(xué)化和規(guī)范化第二十六頁，共45頁。區(qū)分(qūfēn)臨時醫(yī)囑和長期醫(yī)囑臨時醫(yī)囑與長期醫(yī)囑的信息窗口必須分開，將臨時醫(yī)囑與長期醫(yī)囑標簽分別接受、分別確認，用明顯的標簽標記(biāojì)為“臨”、“長”，以示區(qū)別，確保臨時醫(yī)囑的優(yōu)先配置，及時滿足臨床用藥第二十七頁，共45頁。第二十八頁，共45頁。設(shè)立(shèlì)醫(yī)囑到達提示電腦每隔2min自動搜索醫(yī)囑，有醫(yī)囑到達(dàodá)時顯示提示框，內(nèi)容為科室名稱、醫(yī)囑類型、標簽數(shù)，提醒審方人員接受第二十九頁，共45頁。標簽(biāoqiān)打印標記標簽(biāoqiān)顯示打印次數(shù)，保證標簽(biāoqiān)不重復(fù)打印第三十頁，共45頁。標簽類型(lèixíng)分類清楚在電腦中查看標簽，可以了解該標簽狀態(tài)，接受標簽（PIVAS已接受）申請退藥標簽（病區(qū)申請退藥）作廢標簽（PIVAS同意退藥）確認(quèrèn)標簽（已配置完成并收取藥品費用）第三十一頁，共45頁。查詢(cháxún)匯總功能各病區(qū)對各批次匯總，有助于核對標簽總數(shù)各接受(jiēshòu)單據(jù)按一定形式匯總，如貴重藥物、自費藥物的品種及數(shù)量等，有助于這些藥物的日統(tǒng)計和日盤點時查詢等第三十二頁，共45頁。藥品的特殊(tèshū)管理1藥品供應(yīng)信息的及時更新根據(jù)實際情況備足藥品，但不能積壓如果某個藥品缺貨(quēhuò)，則及時在計算機藥品管理信息系統(tǒng)中，將此藥品維護為“不可發(fā)”（即不能使用）第三十三頁，共45頁。藥品(yàopǐn)的特殊管理2藥品(yàopǐn)準備有序、有計劃為了保證配制室藥品(yàopǐn)混合時的速度，須有計劃地在排藥前拆除藥品(yàopǐn)外包裝、去除鋁蓋等，用量少的藥品(yàopǐn)隨用隨拆，用量大的準備兩天的消耗量，既要減少排藥過程中忙亂，又要保證不影響藥品(yàopǐn)質(zhì)量第三十四頁，共45頁。藥品(yàopǐn)的特殊管理3按順序用藥拆除外包裝的藥品放置在塑料袋內(nèi)，袋外標明有拆除日期以及數(shù)量，加藥過程(guòchéng)中嚴格遵循先拆先用的原則第三十五頁，共45頁。藥品(yàopǐn)的特殊管理4貴重藥的日盤點(pándiǎn)制度PIVAS均為靜脈注射用藥品，許多貴重藥品需進行日盤點(pándiǎn)在8：00～9：00之間統(tǒng)計員每天通過電腦，統(tǒng)計前一天消耗的貴重藥品、自費藥品，并與實際藥品相對照，做到即帳物相符第三十六頁，共45頁。加強(jiāqiáng)人員協(xié)調(diào)和管理以高素質(zhì)的人員保證高質(zhì)量的工作第三十七頁，共45頁。調(diào)整藥師(yàoshī)心態(tài)通過培訓(xùn)和工作職責(zé)(zhízé)的明確細化，將藥師的心態(tài)進行調(diào)整，使他們逐步認識到：PIVAS的工作是面對病人的服務(wù)，也是藥師從業(yè)的一種客觀需要，同時又是一種落實藥師責(zé)任心的心理鍛煉。要求藥師以平和的心態(tài)來對待所承擔(dān)的責(zé)任，并處理好與護士或醫(yī)師的關(guān)系第三十八頁，共45頁。合理安排，形成(xíngchéng)團隊合力人員由藥劑人員、護理人員、工勤人員構(gòu)成，需進行相應(yīng)工作職責(zé)的劃分和安排實行定人定崗并落實崗位責(zé)任制，做到分工明確，各盡其責(zé)(ɡèjìnqízé)，又緊密配合、互相協(xié)作，不同專業(yè)人員統(tǒng)一管理和協(xié)調(diào)，提高工作效率，實現(xiàn)優(yōu)勢互補，利于發(fā)現(xiàn)和糾正藥品擺放、發(fā)送和配制中可能出現(xiàn)的錯誤。第三十九頁，共45頁。靜脈藥物配置中心成立后，藥師以此為平臺，及時糾正臨床靜脈用藥中存在的不合理性，避免(bìmiǎn)或減少藥品的毒副作用甚至事故的發(fā)生，用藥不斷趨于規(guī)范，患者用藥更為安全、有效，也有利于臨床藥學(xué)與合理用藥工作深入開展要求我們藥劑工作者不斷學(xué)習(xí)新知識，提高專業(yè)業(yè)務(wù)素質(zhì)，進一步發(fā)揮藥師在藥學(xué)監(jiān)護中的作用第四十頁，共45頁。加強(jiāqiáng)交流和學(xué)習(xí)接待了100多批國內(nèi)、外領(lǐng)導(dǎo)、專家、學(xué)者參觀學(xué)習(xí)，近10多人次進修，無論硬件還是軟件均得到(dédào)了一致好評協(xié)助完成了書籍《靜脈藥物配置中心實用手冊》編寫主辦了市級一類繼續(xù)教育項目《靜脈藥物配置的規(guī)范研討及國內(nèi)外新進展》協(xié)辦了市級一類繼續(xù)教育項目《安全輸液療法新進展及靜脈治療?？谱o士的發(fā)展》撰寫了論文多篇第四十一頁，共45頁。目前面臨的一些(yīxiē)問題①醫(yī)藥代表及廠家對臨床用藥指導(dǎo)的偏差②高素質(zhì)藥師匱乏③如何確立藥