Heparin-inducedthrombocytopeniaandthrombosis(HITT)

56/F，162cm/73kg（BMI27.8KG/M2）

主因“右膝關(guān)節(jié)疼痛伴活動困難5年余，加重1年余”于2014-2-24入院。入院診斷：1、右膝骨性關(guān)節(jié)病2、高血壓?。á蠹?，極高危）3、子宮切除術(shù)后4、腎結(jié)石術(shù)后

labtest：WBC5.20、HGB141、PLT273UA378、甘油三酯1.94、總膽固醇5.33PT8.90s、凝血酶原時間比值0.88、凝血酶原活動度150%、INR0.88”CRP、ESR正常；

雙膝支血管彩超、UCG正常；

胸片提示“雙肺紋理增多、模糊，心影增大，結(jié)合臨床”。CASECASECASECASEDay1

post-op（27/2）WBC：9.70、HBG122、PLT214；生化（-）；凝血：D-Dimer12.86、FDP降解產(chǎn)物110.1”。Day3post-op（1/3）HGB107、PLT195，生化（-），凝血未查。Day4post-op（2/3）

停止輸液。繼續(xù)抗凝、止疼治療，功能鍛煉。

CASEDay12

post-op15:00（10/3）復查血常規(guī)“WBC10.2、HGB107、PLT63”，心肌酶（-）、凝血“D-Dimer2.24、FDP降解產(chǎn)物40”，體溫37.4℃。內(nèi)科會診：考慮肺炎可能大，LMWH誘導血小板減低可能。CASEDay12

post-op16:50（10/3）

呼吸科會診考慮：1.感染可能

2.肺栓塞可能，完善CTPA、UCG3.PLT下降，檢測PLT，必要時停用低分子肝素，換其它藥物抗凝。CASE?？速悾模豪ド嘲?0mgQd此期間，心電監(jiān)護SiO2正常，患者訴胸痛，無明顯憋氣等不適。Day13

post-op14:54（11/3）CTPA檢查提示“右肺下葉動脈栓塞，右肺下葉梗死”。此期間，心電監(jiān)護SiO2正常，患者訴胸痛，無明顯憋氣等不適。CASE16:20呼吸科急會診：肺栓塞診斷成立；PLT減低原因不明。

建議速碧林0.3Q12h抗凝，盡快過度為華法令；

患者狀態(tài)平穩(wěn)，未見進一步惡化，暫無溶栓指征。Day14

post-op13:54（12/3）轉(zhuǎn)介入科，行肺動脈造影+成型術(shù)，術(shù)中見：肺動脈主干栓塞明顯。術(shù)中溶解部分栓子，并放置下肢靜脈濾網(wǎng)。術(shù)后轉(zhuǎn)入RICU監(jiān)護治療。下肢血管超聲：未見血栓。

入RICU后經(jīng)反復搶救后，患者生命體征難以維持，出現(xiàn)各器官功能衰竭。

CASEDay15

post-op（13/3）患者家屬要求出院。CASE出院后血標本行肝素/血小板4因子抗原抗體復合物（+）。CASEHIT：肝素分子與血小板表面PF4蛋白形成復合物并誘導抗體生成；后者觸發(fā)血小板的聚集和釋放反應(yīng)，進一步激活凝血通路

極少量接觸(如肝素管道沖洗或置入涂有肝素的肺動脈導管)便可觸發(fā)，發(fā)生率約為1％～3％。(PicturebycourtesyofProf.Greinacher,UniversityHospitalofGreifswald,Germany)臨床表現(xiàn)：

2012年ACCP頒布的指南提出:對于HIT風險>1％者，應(yīng)在肝素治療開始后第4～14d內(nèi)，每2—3d監(jiān)測1次血小板計數(shù)[推薦強度(I、II、III)／證據(jù)級別(A、B、c)：Ⅱ／c]；所有近2周內(nèi)曾接受過肝素治療者，若在開始治療的第5—14d內(nèi)血小板計數(shù)減少超過50％或發(fā)生血栓事件，即使已停用肝素，仍需進一步排查HIT.Heparin-PF4ELISA

demonstratedasensitivityof97%andaspecificityo