肝源性糖尿病ICU引言

大家在臨床工作中可能經(jīng)常發(fā)現(xiàn)有些肝病患者既往無糖尿病史也無糖尿病家族史，但在化驗(yàn)時(shí)卻發(fā)現(xiàn)血糖增高，可能是肝源性糖尿病患者，下面我們就對(duì)肝源性糖尿病進(jìn)行討論。肝源性糖尿病的定義

肝病導(dǎo)致肝實(shí)質(zhì)損害，誘發(fā)糖代謝紊亂，臨床表現(xiàn)以高血糖，葡萄糖耐量減低為特征.這種繼發(fā)于肝實(shí)質(zhì)損害的糖尿病稱之為肝源性糖尿病(hepaticdiabetes)，屬于2型糖尿病但又與之有所不同。HD發(fā)病機(jī)制

肝源性糖尿病的發(fā)生是胰島素抵抗及分泌進(jìn)行性損害的共同結(jié)果：

1.胰島素抵抗：

肝硬化致胰島素抵抗的機(jī)制尚不清楚，可能與以下因素有關(guān)：

(1)外周組織胰島素受體數(shù)目減少及生理作用下降，使這些組織對(duì)胰島素生理作用的敏感性降低，形成胰島素抵抗。

(2)肝硬化患者血漿胰高血糖素、生長激素及游離脂肪酸等胰島素拮抗物質(zhì)水平由于肝臟對(duì)其滅活減少而升高，從而產(chǎn)生外周組織的胰島素抵抗。胰島素的分泌在肝硬化時(shí)經(jīng)歷三個(gè)階段：第一階段：胰島素分泌合成正常——維持正常血糖第二階段：胰島素抵抗出現(xiàn)——糖耐量減退第三階段：胰島功能衰竭——肝源性糖尿病3.酶活性降低：患肝病時(shí)參與糖酵解（葡萄糖激酶）及三羧酸循環(huán)的多種酶活性降低，肝糖原合成降低，肝及周圍組織攝取和氧化糖的能力下降，調(diào)節(jié)糖代謝功能減退。4.營養(yǎng)因素：營養(yǎng)缺乏可使胰島β細(xì)胞變性，而長期攝食高糖或靜脈輸注大量葡萄糖亦可能過度刺激胰島β細(xì)胞，使之衰竭。

5.肝炎病毒及其免疫復(fù)合物的毒性作用：可同時(shí)損害肝臟和胰島β細(xì)胞。7.藥物影響：肝硬化患者常因腹水而應(yīng)用各種利尿劑，其中噻嗪類（雙氫克尿噻）及呋塞米（速尿）對(duì)血糖的影響尤大，長期使用該類藥物可致糖耐量減退，血糖升高。HD臨床表現(xiàn)

多數(shù)患者先有乏力、納差、腹脹及脾大、黃疸、腹水等肝病癥狀體征，多無糖尿病癥狀體征，僅實(shí)驗(yàn)室檢查符合糖尿病診斷，其多飲、多食不明顯與肝病者常有食欲減退有關(guān)。即使在病情非常嚴(yán)重時(shí)本病患者多無糖尿病神經(jīng)及血管并發(fā)癥，極少發(fā)生酮癥酸中毒。HD診斷標(biāo)準(zhǔn)

肝源性糖尿病目前無統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)，一般認(rèn)為符合下面幾條可診斷：1）肝病發(fā)生在糖尿病之前或同時(shí)發(fā)生;2）肝功能和血糖、尿糖的好轉(zhuǎn)或惡化相一致;3）無糖尿病家族史，無垂體、腎上腺、甲狀腺的疾病;HD與2DM鑒別HD患者在發(fā)現(xiàn)糖尿病時(shí)已有5年以上肝病史，一般無糖尿病家族史。多數(shù)患者有營養(yǎng)不良的表現(xiàn)，而超重和腹型肥胖少見。主要表現(xiàn)為餐后血糖升高，僅10%患者同時(shí)有空腹血糖增高。HD患者空腹血糖顯著低于2DM；餐后2h血糖與空腹血糖比值顯著高于2DM。HD患者各階段胰島素和C肽分泌水平均顯著高于2DM?；颊叨嘁娒黠@高胰島素血癥，尤其是負(fù)荷后高胰島素血癥。HD空腹血糖很少超過11.2mmol/L，高血糖相關(guān)癥狀不明顯。微血管病變、大血管病變、眼病、腎病等并發(fā)癥少見。因并存肝功能不全，在降糖治療時(shí)更易發(fā)生低血糖。HD治療原則：一、肝源性糖尿病的血糖控制可稍高于原發(fā)性糖尿?。‵BG6-9mmol/L,2hPBG9-12mmol/L,HbAIC7-9%）；二、根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)體重給予相應(yīng)熱量，保障機(jī)體營養(yǎng)代謝所需，以保證肝臟有較多的血糖供應(yīng)，有利于肝功能的改善；三、口服降糖藥（特別是磺脲類）劑量宜減，血糖控制不滿意者應(yīng)給予胰島素治療。目標(biāo)：降低過高血糖，保護(hù)和改善肝功能，積極治療原發(fā)病。2.飲食治療：肝源性糖尿病的飲食治療原則應(yīng)兼顧肝病及糖尿病兩方面，糖類、脂肪適量，高蛋白、高維生素為宜。3.藥物治療：血糖輕度升高者，可不給于任何降糖藥物，避免高糖飲食及靜脈輸注大量葡萄糖，避免長期大量應(yīng)用利尿劑、糖皮質(zhì)激素、B受體阻滯劑。

血糖輕中度升高，需降糖藥物治療，可合理應(yīng)用α-葡萄糖苷酶抑制劑，對(duì)代償期和失代償期肝硬化患者同樣安全，可改善餐后高血糖。4、胰島素治療：治療首選，應(yīng)及早使用胰島素，在滿足患者每日總熱量需求的基礎(chǔ)上靈活調(diào)整其用量。胰島素治療優(yōu)勢(shì)：充分促進(jìn)葡萄糖的正常代謝和肝糖原合成，保護(hù)肝源性糖尿病患者的肝、腎、腦的功能。注意點(diǎn)：不能耐受低血糖，嚴(yán)重可誘發(fā)肝性腦病。

大約80%的肝硬化患者出現(xiàn)糖耐量異常或糖尿病。該患者1年前FBG正常，且無代謝綜合征表現(xiàn)及糖尿病族史。故考慮肝源性糖尿病的可能性較大。

血糖控制后，判斷胰島功能及胰島素抵抗，若功能較差或抵抗明顯，且是原發(fā)，反之肝源性。若在應(yīng)用小劑量胰島素治療時(shí)，血糖下降很快，也非常支持肝源性。

隨訪血糖隨肝病好轉(zhuǎn)而改善，支持肝源性。但也應(yīng)注意兩者同時(shí)合并，肝病為原發(fā)糖尿病加重的因素，此類患者較少。此類患者就很可能表現(xiàn)為:空腹及餐后血糖均非常之高,并非表現(xiàn)為典型的肝源性糖尿病的FBG低，餐后明顯升高。

另外，臨床中不少肝源性糖尿病也均表現(xiàn)為空腹及