肺結(jié)核病Pulmonarytuberculosis

緒言

當(dāng)前,在全球所有傳染病中,結(jié)核病已構(gòu)成對(duì)人類健康的極大威脅.全球每年發(fā)生結(jié)核病900萬，因結(jié)核病死亡的人數(shù)300萬.世界上三分之一的人口已被結(jié)核菌感染.我國(guó)有病人約600萬,每年約30萬人死于結(jié)核病。如不予治療,一名活動(dòng)性結(jié)核病人一年可感染10到15人.今后十年還將有3億人傳染上結(jié)核病.結(jié)核病正在成為HIV陽性人群中的主要死因簡(jiǎn)史新石器的遺骨-----發(fā)現(xiàn)骨結(jié)核病的遺跡.古代木乃伊-----病理切片見到分枝桿菌.<<內(nèi)經(jīng)>>中有虛癆之病.東漢華佗的<<中藏經(jīng)>>提出其傳染性:傳尸者,非一門相傳而成也,或問病吊喪而得,或朝走暮游而逢.

病因和基本病變結(jié)核菌涂片染色具有抗酸性,亦稱抗酸桿菌(抗酸桿酸大多為結(jié)核桿菌,少數(shù)為非結(jié)核分枝桿菌).分為人型、牛型及鼠型等種類.生長(zhǎng)緩慢,培養(yǎng)需4--6周才能形成明顯菌落.對(duì)外界抵抗力較強(qiáng).干燥的痰中可存活半年。感染途徑呼吸道傳染:排菌的肺結(jié)核病人的痰.其咳嗽、打噴嚏時(shí)的帶菌飛沫,懸浮在空氣中形成微滴核,吸入后感染.吐痰干燥后結(jié)核菌隨塵埃飛揚(yáng),吸入后感染。易感人群：新生兒未種卡介苗者、或接種后免疫力自然消退者，老年人,免疫低下疾病者或使用免疫抑制劑者.基本病變滲出早期或惡化時(shí)出現(xiàn)。表現(xiàn)為充血、水腫和白細(xì)胞浸潤(rùn)。早期滲出性病灶中有中性粒細(xì)胞,以后被巨噬、淋巴細(xì)胞所代替。在巨噬細(xì)胞內(nèi)?？梢姷酵倘氲慕Y(jié)核菌?？上蚋衫覙訅乃腊l(fā)展，也可完全吸收消散或形成增殖病變。增殖性病變結(jié)核結(jié)節(jié)形成。結(jié)核結(jié)節(jié)中不易找到結(jié)核菌。增生常發(fā)生在菌量較少而人體細(xì)胞介導(dǎo)免疫占優(yōu)勢(shì)。結(jié)核性肉芽腫見于干酪樣壞死病灶、空洞壁、竇道周圍及支氣管結(jié)核。結(jié)核病變的轉(zhuǎn)歸滲出病灶也可被吸收消散。小干酪病灶或增生性病變亦可經(jīng)治療后縮小、吸收，僅留下輕微纖維瘢痕。干酪樣壞死病灶中結(jié)核菌大量繁殖引起液化。液化部分可排出形成空洞?；蛞鹬夤懿ド??；蛉硌葱越Y(jié)核播散。愈合過程中常伴有纖維組織增生，形或條索狀瘢痕或纖維化。干酪樣病灶也可因失水、收縮及鈣鹽沉著，形成鈣化灶而愈合。結(jié)核病灶的播散與惡化經(jīng)淋巴管至肺門淋巴結(jié)，或進(jìn)入血循環(huán)至全身，無癥狀則為隱性菌血癥。侵蝕血管引起全身粟粒型結(jié)核。肺內(nèi)結(jié)核菌可沿支氣管播散。肺結(jié)核可直接擴(kuò)展至胸膜引起結(jié)核性胸膜炎。吞入含菌的痰可致腸結(jié)核和腹膜結(jié)核。纖維化是免疫力強(qiáng)的表現(xiàn)，空洞常表示其免疫力低下。原發(fā)型肺結(jié)核結(jié)核菌初次侵入機(jī)體,在肺內(nèi)形成病變即感染發(fā)病。上葉底部、中葉或下葉上部為多見。原發(fā)綜合征：原發(fā)病灶＋淋巴管炎＋淋巴結(jié)炎。多發(fā)生于兒童、邊遠(yuǎn)山區(qū)、農(nóng)村初次進(jìn)入城市的成人，大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。如病灶近胸膜可致胸膜炎。也可形或干酪性肺炎。原發(fā)灶吸收較快，完全吸收或留下細(xì)小鈣化灶，而肺門淋巴結(jié)偶可經(jīng)久不愈，且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結(jié)。腫大的淋巴結(jié)可壓迫致肺不張、肺炎或支擴(kuò)。繼發(fā)型肺結(jié)核

浸潤(rùn)型肺結(jié)核最常見的類型,影像較復(fù)雜。滲出／變質(zhì)。潛伏細(xì)菌繁殖→滲出、浸潤(rùn)為主、伴程度不同的干酪樣病灶→浸潤(rùn)型肺結(jié)核。病灶多位于鎖骨上下，片狀、絮狀陰影，邊緣模糊。當(dāng)人體處于過敏狀態(tài)，且有大量結(jié)核菌進(jìn)入肺部時(shí)，病灶干酪樣壞死、液化，形成空洞和支氣管播散。大片干酪樣壞死時(shí)，呈急性進(jìn)展，出現(xiàn)嚴(yán)重毒性癥狀，臨床上稱為干酪樣炎。結(jié)核球：干酪樣壞死灶部分消散后周圍形成纖維包膜；空洞內(nèi)干酪物難以排出，凝成的球形病灶。纖維硬結(jié)病灶：干酪樣病灶經(jīng)纖維包圍，失水干燥，甚至鈣化，成為殘留的結(jié)節(jié)狀病灶?？斩撮_放愈合：無菌的空洞病變吸收、纖維化、鈣化是治愈的形式。慢性纖維空洞型肺結(jié)核未及時(shí)發(fā)現(xiàn)或治療不當(dāng),空洞長(zhǎng)期不愈,空洞壁增厚,病灶出現(xiàn)廣泛纖維化;機(jī)體免疫力高低波動(dòng),病灶吸收、修復(fù)與惡化、進(jìn)展交替發(fā)生,形成慢纖空型肺TB;反復(fù)支氣管播散,痰中帶菌,重要傳染源;X線：?jiǎn)?、多個(gè)厚壁空洞,支氣管播散灶及胸膜增厚。肺組織纖維收縮,肺門上提,肺紋呈垂柳狀陰影,縱隔牽向病側(cè)。代償性肺氣腫,常并發(fā)慢支炎、支擴(kuò)、感染或臨床表現(xiàn)全身：起病緩慢,病程長(zhǎng),低熱（常午后）、盜汗、倦怠、食欲不振、咳嗽及少量咯血。體重減輕，月經(jīng)失調(diào)或閉經(jīng)。若病灶播散進(jìn)展則可不規(guī)則高熱。呼吸系統(tǒng)癥狀：干咳或咳少量粘液痰,繼發(fā)感染則為粘液膿性。1/3也可有不同程度咯血，嚴(yán)重的大咯血可引起氣道阻塞窒息或失血性休克。累及壁層胸膜可有胸壁刺痛。氣促：結(jié)核性肺炎、慢纖洞型肺結(jié)核、大量胸腔積液、氣胸。變態(tài)反應(yīng)：結(jié)節(jié)性紅斑、泡性結(jié)膜炎和結(jié)核風(fēng)濕癥（Poncet病）等。類白塞病：復(fù)發(fā)性口腔潰瘍、陰部潰瘍和眼色素膜炎。無反應(yīng)肺結(jié)核：急性暴發(fā)性感染經(jīng)過,病情兇險(xiǎn)。亦稱結(jié)核性敗血癥。體征：小病灶及肺組織深部病變多無體征。體征與病變范圍、部位相關(guān)。但局限性吸氣期喘鳴音應(yīng)警惕支氣管內(nèi)膜結(jié)核。有明顯空洞或并發(fā)支擴(kuò)時(shí)可聞及中小水泡音。結(jié)核菌素試驗(yàn)最特異性的確診方法。痰中找到結(jié)核菌是確診肺結(jié)核的主要依據(jù)。痰涂片抗酸染色鏡檢快速簡(jiǎn)便。涂片陰性不能排除肺結(jié)核，連續(xù)檢查≥3次，可提高檢出率。痰菌陽性表明其病灶是開放性的，具有傳染性。培養(yǎng)法更精確，且可作藥敏試驗(yàn)和菌型鑒定。需4～8周。服藥者須停藥48~72h。結(jié)素試驗(yàn)陰性意義沒有結(jié)核菌感染。感染4~8周之內(nèi)，變態(tài)反應(yīng)未充分建立。應(yīng)用了免疫抑制藥物，如激素、抗癌藥。營(yíng)養(yǎng)不良、麻疹、百日咳等。嚴(yán)重結(jié)核病及重?；颊邔?duì)結(jié)素?zé)o反應(yīng)或僅為弱陽性。淋巴細(xì)胞免疫系統(tǒng)缺陷（白血病、淋巴瘤、結(jié)節(jié)病、艾滋?。?。年老體衰者。診斷五部分：肺結(jié)核類型、病變范圍、空洞部位、痰菌檢查、活動(dòng)性及轉(zhuǎn)歸、化療史?；顒?dòng)性：進(jìn)展期新發(fā)現(xiàn)的活動(dòng)病變；病變較前惡化、增多；新出現(xiàn)空洞或空洞增大；痰菌陽性。好轉(zhuǎn)期病變較前吸收；空洞縮小或閉合；痰菌轉(zhuǎn)陰。穩(wěn)定期病變無活動(dòng)性改變，空洞閉合，痰菌連續(xù)陰性達(dá)6個(gè)月以上（每月至少查痰一次）。如空洞仍存在，則痰菌需連續(xù)陰性一年以上。特殊人群和不典型肺結(jié)核1.免疫損害者(原發(fā)免疫缺陷性疾病及接受放化療和免疫抑制藥物治療患者)，由于皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等的干擾或掩蓋，肺結(jié)核癥狀隱匿或輕微，可缺乏呼吸道癥狀，也可由于免疫防御機(jī)制受損以突發(fā)高熱起病，病變進(jìn)展迅速呈暴發(fā)性經(jīng)過。2.免疫損害患者的肺結(jié)核以血行播散型肺結(jié)核居多，合并胸膜炎和肺外結(jié)核多。似原發(fā)肺結(jié)核表現(xiàn)，且有合并胸膜炎和肺外結(jié)核多、PPD試驗(yàn)(—)等特點(diǎn)。5.糖尿病合并肺結(jié)核時(shí)可表現(xiàn)以滲出為主，可呈大片狀、巨塊狀，易形成空洞，好發(fā)于肺門區(qū)及中下野，病變進(jìn)展快,注意與急性肺炎、肺化膿癥、肺癌鑒別。6.支氣管結(jié)核鑒別診斷一．肺癌二．肺炎三．肺膿腫四．支氣管擴(kuò)張五．慢性支氣管炎六．其他發(fā)熱性疾病預(yù)防一、防治系統(tǒng)建立與健全防癆組織.二、發(fā)現(xiàn)患者因癥就診——發(fā)現(xiàn)的主要渠道.三、管理患者登記、加強(qiáng)管理。DOTS（directlyobservedtreatment＋shortcoursechemotherapy）即：控制傳染源和“監(jiān)督治療＋短程化學(xué)治療”四、治療場(chǎng)所家中和醫(yī)院效果一樣，少數(shù)癥狀嚴(yán)重或有并發(fā)癥者需短期住院。五、卡介苗接種對(duì)象：未受感染的新生兒、兒童和青少年。已受結(jié)核感染者（結(jié)素試驗(yàn)陽性）已無必要接種。卡介苗不能預(yù)防感染，但能減輕感染后的發(fā)病和病情。降低兒童急性粟粒型結(jié)核及結(jié)核性腦膜炎的發(fā)病率和死亡率。保護(hù)力可維持5~10年。接種后2~3周一般局部出現(xiàn)紅腫、破潰，數(shù)周內(nèi)自行結(jié)痂痊愈?？菇Y(jié)核化學(xué)治療化療原則：早期、聯(lián)用、適量、規(guī)律和全程用藥。全殺菌劑：異煙肼、利福平。半殺菌劑：鏈霉素——偏堿環(huán)境；吡嗪酰胺——酸性環(huán)境。抑菌劑：乙胺丁醇、對(duì)氨基水楊酸鈉。病灶中不同生長(zhǎng)速度的菌群組成與殺菌藥物作用示意圖結(jié)核菌生長(zhǎng)速度慢快A快速繁殖C慢繁殖菌(酸性抑制)B間斷繁殖D休眠菌INH

RFPSMPZARFP化療方案

初治涂陽病例：1)2S(E)HRZ／4HR2)2S(E)HRZ/4H3R33)2S3(E3)H3R3Z3/4H3R34)2HSP(E)/10HP(E)5)1HS/11H2S2強(qiáng)化期2個(gè)月/鞏固期4個(gè)月強(qiáng)化期2月末痰涂片仍陽性，強(qiáng)化期延長(zhǎng)一個(gè)月，總療程6月不變。如第5個(gè)月痰涂片仍陽性，第6月陰性，鞏固期延長(zhǎng)2個(gè)月，總療程8個(gè)月。粟粒型肺結(jié)核(無結(jié)核性腦膜炎者)不采取間歇治療方案，強(qiáng)化期為3個(gè)月，鞏固期為HR方案6~9個(gè)月，總療程為9~12個(gè)月。復(fù)治肺結(jié)核的治療復(fù)治：①初治失敗的患者②規(guī)則用藥滿療程后痰菌又復(fù)陽的患者③不規(guī)律化療超過1個(gè)月者④慢性排菌患者。強(qiáng)化期3個(gè)月/鞏固期5個(gè)月。常用方案：2SHRZE/1HRZE/5HRE應(yīng)做藥敏試驗(yàn)，對(duì)上述方案無效的復(fù)治排菌病例可參考耐多藥肺結(jié)核化療方案并據(jù)藥敏來調(diào)整，慢性排菌患者具備手術(shù)條件時(shí)可行手術(shù)治療。要警惕非結(jié)核分支桿感染的可能性。耐多藥結(jié)核病multipledrugresistancetuberculosis,MDR-TB耐INH、SM、TB1，對(duì)RFP敏感,仍可選復(fù)治方案2SHRZE/1HRZE/5HRE耐INH、RFP,強(qiáng)化期5種藥：前3月用氨基糖苷類、乙硫異煙胺、PZA、氧氟沙星、EMB或環(huán)絲氨酸;繼續(xù)期3種藥：乙硫異煙胺、氧氟沙星、EMB，至少18個(gè)月。病情判斷與療效的考核臨床癥狀X線檢查痰菌手術(shù)治療對(duì)大于3cm的結(jié)核球與肺癌難以鑒別時(shí)；復(fù)治的單側(cè)纖維厚壁空洞、長(zhǎng)期內(nèi)科治療未能使痰菌陰轉(zhuǎn)者；單側(cè)的毀損肺伴支氣管擴(kuò)張、已喪失功能并有反復(fù)咯血或繼發(fā)感染者，可行肺葉或全肺切除；結(jié)核性膿胸、支氣管胸膜瘺經(jīng)內(nèi)科