胰腺疾病刪減分頭、頸、體、尾四部鉤突部鉤突部胰頭向腸系膜上靜脈后方突出部分，止于腸系膜上動(dòng)脈右緣胰腺的血供胰腺的淋巴回流胰十二指腸上下淋巴結(jié)腹腔動(dòng)脈旁淋巴結(jié)和腸系膜上淋巴結(jié)胰頭胰體胰尾胰上下淋巴結(jié)脾門淋巴結(jié)共同通道是膽道疾病與胰腺疾病相互關(guān)聯(lián)的解剖基礎(chǔ)胰腺的外分泌外分泌物稱胰液主要成分為碳酸氫鈉和消化酶750~1500ml/日腺泡細(xì)胞導(dǎo)管細(xì)胞水和電解質(zhì)胰消化酶胰腺的內(nèi)分泌B細(xì)胞胰島素A細(xì)胞胰高血糖素D細(xì)胞生長抑素第二節(jié)胰腺炎急性胰腺炎

(acutepancreatitis)常見急腹癥之一胰腺局部炎癥病變?nèi)矶鄠€(gè)臟器功能改變病因梗阻Vater壺腹部阻塞膽結(jié)石膽道蛔蟲十二指腸乳頭水腫壺腹部括約肌痙攣或狹窄膽胰共同通道梗阻膽汁反流入胰腺誘發(fā)胰實(shí)質(zhì)損傷病因過量飲酒暴飲暴食高蛋白，高脂肪，飲酒高脂血癥病因高鈣血癥創(chuàng)傷

胰腺缺血

其他激活胰蛋白酶原胰管結(jié)石刺激胰液分泌發(fā)病機(jī)制及病理生理

膽汁返流入胰腺管胰管壓力增高腺泡破裂，胰液外溢胰酶激活（彈性蛋白酶，磷脂酶A）胰腺出血、壞死發(fā)病機(jī)制及病理生理酒精oddi括約肌阻力胰液自由脂肪酸氧自由基胃酸促胰液素胰管壓力胰液外溢胰酶激活胰腺損傷損傷腺泡細(xì)胞和胰管上皮細(xì)胞

病因胰蛋白酶激活胰酶活化釋放淀粉酶舒緩素彈力蛋白酶脂肪酶磷脂酶A卵磷脂溶血卵磷脂血尿酶增加血管損害出血、擴(kuò)張休克、疼痛胰腺壞死溶血腹膜炎脂肪壞死多臟器損害

重癥胰腺炎的發(fā)病過程腺泡細(xì)胞損傷巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞激活、遷移入組織胰酶受激活釋出釋放細(xì)胞因子IL-1、IL-6、IL-8、TNF-α、PAF補(bǔ)體激活凝血-纖溶系統(tǒng)內(nèi)皮細(xì)胞損傷微循環(huán)障礙缺血血管通透性增加中性粒細(xì)胞彈力酶溶酶體水解酶氧代謝產(chǎn)物分解細(xì)胞外基質(zhì)腸管屏障功能失常胰腺壞死炎癥腸管屏障功能失調(diào)腸菌移位感染、內(nèi)毒素釋出再激活巨噬細(xì)胞及中性粒細(xì)胞高細(xì)胞因子血癥第二次打擊全身性炎癥反應(yīng)中性粒細(xì)胞在主要器官內(nèi)堆積多器官功有失常（MODS）器官衰竭（MOF）病理1、急性水腫性胰腺炎：病變多局限于胰體尾部。病變的胰腺腫大變硬，被膜緊張。鏡下間質(zhì)充血水腫并有中性粒及單核細(xì)胞浸潤。有時(shí)可發(fā)生局限性脂肪壞死，但無出血。屬輕型病變，及時(shí)解除病因，經(jīng)治療后炎癥較易在短期內(nèi)消退。病理2、急性出血壞死性胰腺炎：病變以廣泛的胰腺壞死、出血為特征，伴輕微炎癥反應(yīng)。病變胰腺腫大，質(zhì)軟，出血呈暗紅色，嚴(yán)重者整個(gè)胰腺變黑，分葉結(jié)構(gòu)模糊。腹腔內(nèi)有血性腹水或血性混濁滲液。胰腺周圍組織可見散在的黃色皂化斑或小塊狀的脂肪壞死灶。晚期壞死胰腺組織合并感染，形成胰腺膿腫。其主要致病菌為革蘭陰性桿菌，與腸道菌群移位有關(guān)。

臨床表現(xiàn)腹痛劇烈，雙側(cè)或束帶狀腰背部疼痛惡心、嘔吐腹脹較嚴(yán)重，多因炎癥滲出造成腸麻痹腹膜炎體征水腫型局限于上腹壞死型可延至全腹其他發(fā)熱、黃疸、休克、ARDS、精神癥狀、DICGrey-Turner征,Cullen征實(shí)驗(yàn)室檢查胰酶測定血清淀粉酶

>500u/dl(Somogyi法)尿淀粉酶

其他WBC、高血糖、低血鈣、血?dú)夥治?、DIC、肝功能實(shí)驗(yàn)室淀粉酶和脂肪酶(淀粉酶敏感，但脂肪酶更有特異性，24—72小時(shí)開始上升脂肪酶維持時(shí)間長達(dá)7-10天)500400300200100001H24H48H5DAYAcutepancreatitis血淀粉酶尿淀粉酶影像學(xué)診斷胸部X線

左下肺不張，膈肌抬高，左側(cè)胸水腹部平片

腸腔充氣，麻痹擴(kuò)張B超

胰腺水腫，胰周積液，膽囊膽管結(jié)石CT和MRI

診斷急性胰腺炎及判斷其程度的重要手段MAP-水腫型胰腺炎SAP-出血、壞死灶、炎癥滲出SAP——出血灶SAP——假性囊腫臨床分型和嚴(yán)重程度評(píng)估輕型

水腫型胰腺炎重型

壞死型胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)估

APACHII≥8分為重型胰腺炎3、臨床分型：輕型急性胰腺炎輕型急性胰腺炎或稱水腫性胰腺炎。主要表現(xiàn)為腹痛、惡心、嘔吐；腹膜炎范圍限于上腹，體征輕；血、尿淀粉酶增高。經(jīng)及時(shí)的液體治療短期內(nèi)可好轉(zhuǎn)。死亡率很低，臨床分型：重癥急性胰腺炎重癥急性胰腺炎或稱出血壞死性胰腺炎，除上述癥狀外，腹膜炎范圍大，擴(kuò)及全腹，體征重，腹脹明顯，腸鳴音減弱或消失，可有黃疸，意識(shí)模糊或譫妄，腹水呈血性或膿性，可有胃出血，休克。白細(xì)胞增多（≥16×109/L）實(shí)驗(yàn)室檢查：血糖升高＞11.1mmol/L)；血鈣降低（＜1.87mmol/L）；血尿素氮或肌酐增高；酸中毒；PaO2下降＜8kPa（＜60mmHg），應(yīng)考慮ARDS；甚至出現(xiàn)DIC、急性腎衰竭等。死亡率較高。急性胰腺炎的局部并發(fā)癥胰腺壞死感染性無菌性胰腺膿腫急性胰腺假囊腫治療原則按病因、臨床表現(xiàn)、分型選擇適當(dāng)?shù)闹委煼椒ǚ鞘中g(shù)治療早期，輕型，無感染者非手術(shù)治療禁食和胃腸減壓體液補(bǔ)充，防治休克補(bǔ)充水、電解質(zhì)膠體鎮(zhèn)痛和解痙同時(shí)使用鎮(zhèn)痛和解痙藥，禁用嗎啡抑制胰腺分泌及抗胰酶治療抗膽堿類藥物654-2、阿托品H2受體阻滯劑法莫替丁生長抑素善寧、施他寧抑肽酶營養(yǎng)支持

早期TPN，盡早恢復(fù)腸內(nèi)營養(yǎng)預(yù)防和治療感染

選用可透過血胰屏障的抗生素腸道應(yīng)用抗生素預(yù)防腸道細(xì)菌移位中藥

恢復(fù)腸道功能，減少菌群移位腹腔滲出液的處理腹腔灌洗血液濾過手術(shù)治療

診斷不確定，繼發(fā)胰腺感染，合并膽道疾病，合理支持治療，臨床癥狀仍繼續(xù)惡化繼發(fā)胰腺感染的手術(shù)壞死組織清創(chuàng)引流，縫合傷口壞死組織清創(chuàng)引流，傷口部分敞開胃造口、空腸造口，膽道引流單發(fā)膿腫引流，假性囊腫感染經(jīng)皮穿刺置管引流膽源性胰腺炎的手術(shù)

無膽道梗阻合并膽道梗阻或嚴(yán)重感染擇期行膽道手術(shù)急診手術(shù)引流膽道和胰腺區(qū)內(nèi)鏡取石非手術(shù)治療慢性胰腺炎

(chronicpancreatitis)病因膽道疾病我國的主要病因飲酒西方國家主要病因甲狀旁腺功能亢進(jìn)急性胰腺炎遷延病理胰腺縮小變硬，表面結(jié)節(jié)不平胰管節(jié)段性擴(kuò)張腺泡細(xì)胞丟失，胞體皺縮，纖維增生，鈣化，導(dǎo)管狹窄臨床表現(xiàn)腹痛

劍突下或偏左，束帶狀或左肩背放射痛飽脹、食欲不振、不耐油膩、脂肪瀉消瘦、營養(yǎng)不良、精神萎靡糖耐量異常

慢性胰腺炎四聯(lián)征腹痛，體重下降，糖尿病，脂肪瀉診斷臨床癥狀實(shí)驗(yàn)室檢查常規(guī)檢查無助于診斷影像學(xué)檢查腹部平片B超ERCPCT慢性胰腺炎CT表現(xiàn)可見多發(fā)性白色鈣化灶治療目的減輕疼痛改善消化功能促進(jìn)胰液引流通暢防止外分泌功能進(jìn)一步破壞和胰腺炎加重非手術(shù)治療止痛必要時(shí)腹腔神經(jīng)叢封閉控制飲食

戒酒、低脂、高蛋白、高維生素控制血糖營養(yǎng)支持

間歇性腸外或腸內(nèi)營養(yǎng)支持手術(shù)治療壺腹部處理適用于壺腹開口梗阻者

經(jīng)十二指腸主胰管開口部括約肌成形術(shù)胰管引流遠(yuǎn)端胰部分切除，胰空腸端端吻合胰空腸側(cè)側(cè)吻合胰腺切除胰體尾部分切除胰腺次全切除保留幽門的胰頭十二指腸切除保留十二指腸的胰頭切除全胰切除第三節(jié)胰腺癌和壺腹部癌胰腺癌病理導(dǎo)管腺癌

占90%，與慢性炎癥性腫塊難鑒別粘液癌和腺鱗癌腺泡細(xì)胞癌囊腺癌常見部位胰頭胰頭癌最常見胰腺癌，占2/3主要轉(zhuǎn)移和擴(kuò)散途徑

局部浸潤淋巴轉(zhuǎn)移臨床表現(xiàn)上腹飽脹不適和疼痛黃疸胰頭癌的主要癥狀消瘦乏力消化道癥狀其他發(fā)熱、胰腺炎、糖尿病、腹塊、脾大伴亢進(jìn)診斷1實(shí)驗(yàn)室檢查血清生化AKP、γ-GT、LDH、BIL淀粉酶、脂肪酶、糖耐量試驗(yàn)免疫學(xué)檢查

CA19-9、CEA、POA、PCCA、Du-PAN-2診斷2影像學(xué)檢查GIB超CT內(nèi)鏡超聲ERCPPTHC及PTCDMRI及MRCP選擇性動(dòng)脈造影胰頭癌CT表現(xiàn)胰頭癌的ERCP表現(xiàn)治療根治性手術(shù)胰十二指腸切除術(shù)保留幽門的胰十二指腸切除術(shù)姑息性手術(shù)解除黃疸

膽-腸內(nèi)引流內(nèi)鏡下支架治療緩解十二指腸梗阻胃-空腸吻合內(nèi)鏡下支架治療95%酒精行化學(xué)性內(nèi)臟神經(jīng)切斷輔助治療術(shù)后外放射治療+5-FU為主的化療聯(lián)合壺腹部癌壺腹部癌是指膽總管末端、Vater壺腹部和十二指腸乳頭的惡性腫瘤壺腹部癌比胰頭癌惡性程度低，手術(shù)切除率及術(shù)后5年生存率高病理按組織學(xué)類型分腺癌乳頭狀癌粘液癌診斷臨床表現(xiàn)黃疸、消瘦、腹痛實(shí)驗(yàn)室檢查與胰頭癌檢查相同影像學(xué)檢查與胰頭癌檢查相同壺腹部癌

黃疸早，波動(dòng)性，OB（+）ERCP見十二指腸乳頭腫塊，膽胰管全程擴(kuò)張十二指腸癌黃疸晚，進(jìn)展慢，OB（+），十二指腸鏡見十二指腸降段潰瘍糜爛膽總管下段癌

黃疸進(jìn)行性加深，陶土便，ERCP見膽管下段中斷治療手術(shù)治療胰十二指腸切除術(shù)保留胃或幽門的胰十二指腸切除術(shù)第四節(jié)胰腺內(nèi)分泌瘤

(pancreaticendocrineneoplasm)胰島素瘤

（insulinoma)源于胰腺B細(xì)胞95%以上為良性，直徑1~2.5cm臨床表現(xiàn)Whipple三聯(lián)癥禁食后低血糖血糖<2.8mmol/L口服或靜脈給葡萄糖后緩解兒茶酚胺釋放癥狀出汗、心慌、震顫、面色蒼白、脈速神經(jīng)性低血糖癥

頭痛、復(fù)視、焦慮、行為異常、神志不清、昏迷實(shí)驗(yàn)室檢