外科圍術(shù)期抗菌藥物的預(yù)防應(yīng)用2012年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用

專(zhuān)項(xiàng)整治活動(dòng)方案

五、重點(diǎn)內(nèi)容（二）開(kāi)展抗菌藥物臨床應(yīng)用基本情況調(diào)查醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)2011年度院、科兩級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用情況開(kāi)展調(diào)查：抗菌藥物品種、劑型、規(guī)格、使用量、使用金額，使用量和使用金額分別排名前10位的抗菌藥物品種，住院患者抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度、I類(lèi)切口手術(shù)和介入診療抗菌藥物預(yù)防使用率，特殊使用級(jí)抗菌藥物使用率、使用強(qiáng)度，門(mén)診抗菌藥物處方比例、急診抗菌藥物處方比例。22/6/2023五、重點(diǎn)內(nèi)容（六）加大抗菌藥物臨床應(yīng)用相關(guān)指標(biāo)控制力度。住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）抗菌藥物品種選擇和使用療程合理I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)30%腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)（包括補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)）、甲狀腺疾病手術(shù)、乳腺疾病手術(shù)、關(guān)節(jié)鏡檢查手術(shù)、頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)、顱骨腫物切除手術(shù)和經(jīng)血管途徑介入診斷手術(shù)患者原則上不預(yù)防使用抗菌藥物I類(lèi)切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間不超過(guò)24小時(shí)。32/6/20232/6/20234圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用，究竟能預(yù)防哪些感染？2/6/20235圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防使用—指南目標(biāo)降低手術(shù)部位感染的發(fā)生率以有效性證據(jù)所支持的方式使用抗生素將抗生素對(duì)病人正常菌群的影響降低到最低程度將不良反應(yīng)降低到最小程度將抗生素引起的病人宿主防御改變降低到最低程度62/6/2023

surgicalantibioticprophylaxis強(qiáng)烈建議：預(yù)防用藥可明顯減少重大合并癥、減少醫(yī)療費(fèi)用、并可能減少抗生素的總體消耗量建議：預(yù)防用藥可減少短期合并癥、減少醫(yī)療費(fèi)用、并且可減少抗生素的總體消耗量應(yīng)考慮：不建議：尚未證明預(yù)防用藥在臨床上有效的情況，并且由于感染的后果為短期合并癥，它可能會(huì)增加醫(yī)院的抗生素消耗量，而幾乎不產(chǎn)生臨床利益。2/6/20237應(yīng)考慮：對(duì)于所有病人，都應(yīng)考慮預(yù)防性治療。地方政策制定者可能希望找到例外的情況，因?yàn)轭A(yù)防用藥可能不會(huì)減少醫(yī)療費(fèi)用，并且會(huì)增加抗生素的消耗量，特別是在病人的感染風(fēng)險(xiǎn)較低的情況下。任何建議限制預(yù)防用藥用于“高風(fēng)險(xiǎn)”病人的地方政策都必須規(guī)定風(fēng)險(xiǎn)臨界值，并給出適當(dāng)?shù)睦碛伞４送?，?duì)于這樣的政策，還要求持續(xù)記錄傷口感染率，從而提供證據(jù)證明這些未接受預(yù)防性治療的病人的手術(shù)部位感染風(fēng)險(xiǎn)處于規(guī)定的風(fēng)險(xiǎn)臨界值以下。2/6/20238

surgicalantibioticprophylaxis圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用之目的主要是預(yù)防手術(shù)部位感染，包括淺表切口感染、深部切口感染、手術(shù)涉及的器官和腔隙感染。不能預(yù)防術(shù)后其他部位感染，如：術(shù)后肺部感染、尿路感染、導(dǎo)管相關(guān)血流感染。2/6/202392/6/202310SSI的分類(lèi)表淺切口感染

縫合部位，最常見(jiàn)，易治療深部切口感染

筋膜、肌肉，日常護(hù)理，再入院臟器/腔隙感染高發(fā)病率，死亡率，反復(fù)入院率2/6/202311圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，預(yù)防SSI感染的效果有多少大？2/6/202312評(píng)價(jià)抗生素預(yù)防有效性的兩個(gè)重要指標(biāo)

比值比（Oddsratio，OR）

等于抗生素使用組SSI發(fā)生率除以未用抗生素組SSI發(fā)生率。OR值小于1，則抗生素預(yù)防感染有效。OR值越小，預(yù)防效果越好需要治療數(shù)（Numbersneededtotreat，NNT）

NNT含義為每預(yù)防1例SSI所需要預(yù)防性使用抗生素的例次。NNT越小，預(yù)防價(jià)值越高NNT是成本效益分析中一個(gè)重要參數(shù)，但與OR不成比例2/6/202313常見(jiàn)手術(shù)圍術(shù)期抗生素預(yù)防性應(yīng)用的效果(1)

手術(shù)

建議優(yōu)勢(shì)比NNT結(jié)果證據(jù)等級(jí)

A建議使用0.214傷口感染

1+71-74正顎手術(shù)

A時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h

1+71,73

B考慮用適合口內(nèi)菌群的廣譜藥

1+71-74面部手術(shù)(清潔)不建議使用

面部整形手術(shù)

(使用植入物t)應(yīng)該考慮使用可根據(jù)其他假體安置手術(shù)的證據(jù)情況判斷療效

475耳部手術(shù)(清潔/清潔-污染)A不建議使用沒(méi)有進(jìn)行清潔和清潔-污染的分組分析

1++76鼻常規(guī)手術(shù)、鼻竇及鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)

A不建議使用

1+77復(fù)雜的鼻中隔鼻成形術(shù)

(包括移植)A時(shí)間不應(yīng)超過(guò)24h

1++78

扁桃體切除術(shù)

不建議使用尚未發(fā)現(xiàn)有研究證實(shí)效果

腺樣體切除術(shù)

(刮除)A不建議使用

1+79鼓膜置管術(shù)B建議:單劑局部0.4613耳漏1++,1+,2++2/6/202314RECOMMENDEDINDICATIONSFORSURGICALANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI

預(yù)防SSI的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用到推薦適應(yīng)癥（1）手術(shù)

建議優(yōu)勢(shì)比NNT結(jié)果證據(jù)等級(jí)闌尾切除術(shù)A強(qiáng)烈建議使用0.330.4311103傷口感染

腹內(nèi)膿腫

1++107結(jié)腸、直腸手術(shù)A強(qiáng)烈建議使用0.244傷口感染

腹內(nèi)膿腫

1++108

腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)：有或無(wú)網(wǎng)片

A不建議使用1++109,110腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)：腹腔鏡有或無(wú)網(wǎng)片B不建議使用可根據(jù)開(kāi)放式腹股溝/股疝修補(bǔ)術(shù)的證據(jù)推斷效果1++109,110疝修補(bǔ)術(shù)：切口疝-有或無(wú)網(wǎng)片C不建議使用可根據(jù)開(kāi)放式腹股溝/股疝修補(bǔ)術(shù)的證據(jù)推斷效果1++109,110開(kāi)放式/腹腔鏡有網(wǎng)片修補(bǔ)手術(shù)(如胃束帶或直腸固定)

B不建議使用可根據(jù)開(kāi)放式腹股溝/股疝修補(bǔ)術(shù)的證據(jù)推斷效果1++109,110高危應(yīng)考慮使用

內(nèi)窺鏡診斷手術(shù)

D不建議使用4111內(nèi)窺鏡治療手術(shù)(ERCP和經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù))D高危*患者應(yīng)該考慮使用高危：胰腺假性囊腫，免疫抑制，不完全膽道引流41112/6/202315RECOMMENDEDINDICATIONSFORSURGICALANTIBIOTICPROPHYLAXISTOPREVENTSSI

預(yù)防SSI的圍術(shù)期抗菌藥物預(yù)防應(yīng)用到推薦適應(yīng)癥（2）預(yù)防性使用抗菌藥物的利弊分析SSI的風(fēng)險(xiǎn)SSI的潛在嚴(yán)重性預(yù)防的有效性預(yù)防用藥的結(jié)果，如增加耐藥菌誘導(dǎo)和感染的風(fēng)險(xiǎn)2/6/2023162/6/202317胡夢(mèng)博,黃乃思,胡必杰，等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志

2012年5月

腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染效果的Meta分析腹股溝疝無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)中抗菌藥物預(yù)防手術(shù)部位感染效果的Meta分析7項(xiàng)研究中，抗菌藥物組1291例，有31例發(fā)生SSI，感染率為2.40%；對(duì)照組1278例，有59例發(fā)生SSI，感染率為4.62%。絕對(duì)危險(xiǎn)度減少率=2.22%,95%CI(0.79%,3.64%)。需治療人數(shù)(NNT)=45,95%CI(27,126)。Meta分析結(jié)果顯示，抗菌藥物組術(shù)后SSI發(fā)生率明顯低于對(duì)照組。2/6/202318胡夢(mèng)博,黃乃思,胡必杰，等.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志

2012年5月

2/6/202319圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，何時(shí)開(kāi)始給藥最合適？SSI發(fā)生過(guò)程★細(xì)菌（內(nèi)源性，外源性）污染：早期容易清除★定植：細(xì)菌粘附于組織細(xì)胞表面但未大量繁殖，不易迅速清除。

機(jī)制：G-菌菌毛；G+菌胞壁上的磷壁酸；細(xì)菌表面的糖蛋白和多糖復(fù)合物；組織細(xì)胞表面的多糖絲狀體★感染：細(xì)菌大量繁殖引起炎癥細(xì)菌污染定植感染一次性用藥用藥24h用藥4872h數(shù)小時(shí)從數(shù)小時(shí)到十?dāng)?shù)小時(shí)用藥時(shí)機(jī)不同，用藥期限也應(yīng)有不同2/6/202322抗生素預(yù)防性應(yīng)用的時(shí)間和手術(shù)切口感染的危險(xiǎn)性

Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfectionClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281IncisionHoursbeforeincisionHoursafterincisionAntibioticAdministered2/6/202323抗生素應(yīng)該在皮膚切開(kāi)前半小時(shí)

或麻醉誘導(dǎo)開(kāi)始時(shí)Thetimingofprophylacticadministrationofantibioticsandtheriskofsurgical-woundinfection2847例選擇性清潔或清潔污染切口

ClassenDC,etal..NEnglJMed1992;326:281預(yù)防用藥時(shí)機(jī)

—趕在污染發(fā)生之前，“嚴(yán)陣以待”★過(guò)早給藥無(wú)益，屬無(wú)的放矢★延遲給藥會(huì)使感染的危險(xiǎn)性增加，當(dāng)組織污染超過(guò)4h，細(xì)菌已定植，即使給予抗生素也難有預(yù)防作用。★術(shù)前備藥：作術(shù)前評(píng)估，評(píng)估有無(wú)用藥指征及術(shù)前備藥數(shù)量預(yù)計(jì)小于3h的手術(shù)備術(shù)前1次用量，預(yù)計(jì)超過(guò)3h或可能大出血的手術(shù)應(yīng)備2次用量或者更多，以備術(shù)中需要時(shí)追加用藥，或備用半衰期長(zhǎng)的抗菌藥物?！镆_保整個(gè)手術(shù)期間有足夠的抗生素濃度。

常用-內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素半衰期為12h，為保證藥物有效濃度能覆蓋手術(shù)全過(guò)程，當(dāng)手術(shù)超過(guò)３h，應(yīng)追加第２個(gè)劑量，必要時(shí)還可用第３次。若使用半衰期長(zhǎng)的抗生素(如頭孢曲松)則無(wú)須補(bǔ)充給藥原則：術(shù)前及術(shù)中預(yù)防用抗菌藥物有效覆蓋時(shí)間應(yīng)包括整個(gè)手術(shù)過(guò)程和手術(shù)結(jié)束后4小時(shí)2/6/202326圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，如何選擇理想的藥物品種呢？2/6/202327抗生素選用時(shí)應(yīng)考慮選擇的抗生素應(yīng)覆蓋常見(jiàn)病原菌不同部位的常見(jiàn)病原差別不同地區(qū)與不同年代的耐藥性變遷價(jià)格低,毒性小良好大的藥代動(dòng)力學(xué)特性青霉素和頭孢菌素過(guò)敏病人的替代方案藥物品種選擇原則根據(jù)手術(shù)切口類(lèi)別、主要污染菌種類(lèi)、手術(shù)部位感染的常見(jiàn)病原菌與耐藥狀況、藥物能否在手術(shù)部位達(dá)到有效濃度、患者情況如藥物過(guò)敏史和肝腎功能、一旦發(fā)生感染時(shí)后果的嚴(yán)重性等綜合考慮。選用的抗菌藥物應(yīng)是針對(duì)性強(qiáng)、相對(duì)窄譜、效果確切、安全、使用方便及價(jià)格相對(duì)較低的品種。應(yīng)盡量選擇單一抗菌藥物預(yù)防用藥，避免不必要的多藥聯(lián)合使用，尤其對(duì)于清潔手術(shù)。術(shù)前、術(shù)后預(yù)防用藥，應(yīng)選擇相同抗菌藥物。經(jīng)皮膚切開(kāi)的手術(shù)，如心血管、頭頸、胸腹壁、四肢軟組織手術(shù)和骨科手術(shù)，通常選擇對(duì)金黃色葡萄球菌有效的藥物如第一、二代頭孢菌素。同時(shí)，需考慮手術(shù)野其他重要污染菌種類(lèi)，如結(jié)腸或直腸手術(shù)，應(yīng)選用對(duì)腸道細(xì)菌即腸桿菌科細(xì)菌和厭氧菌有效的抗菌藥物。2/6/202328對(duì)耐甲氧西林葡萄球菌（MRS）定植可能性較高，且發(fā)生手術(shù)部位感染的后果較嚴(yán)重者，如心臟人工瓣膜置換術(shù)、人工關(guān)節(jié)置換術(shù)等，可選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染，但應(yīng)嚴(yán)格控制用藥持續(xù)時(shí)間。建議對(duì)可能存在MRSA定植的高危患者在術(shù)前行耐藥菌主動(dòng)篩查，如確定有MRSA定植，選用萬(wàn)古霉素預(yù)防感染。對(duì)于部分下消化道、生殖道的Ⅱ、Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)及經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)，由于厭氧菌污染機(jī)會(huì)高，如選擇對(duì)厭氧菌作用較弱的頭孢菌素預(yù)防用藥，應(yīng)加用硝基咪唑類(lèi)（如甲硝唑）預(yù)防厭氧菌污染導(dǎo)致感染。也可選用對(duì)葡萄球菌、腸桿菌科革蘭陰性桿菌和厭氧菌均具有較強(qiáng)抗菌活性的頭霉素類(lèi)單獨(dú)使用。肝、膽系統(tǒng)手術(shù)，可選用能在肝、膽組織和膽汁中形成較高濃度的頭孢曲松、頭孢哌酮或頭孢哌酮／舒巴坦。不應(yīng)隨意選用廣譜抗菌藥物作為圍手術(shù)期預(yù)防用藥。嚴(yán)格控制氟喹諾酮類(lèi)藥物作為外科圍手術(shù)期預(yù)防用藥；對(duì)β-內(nèi)酰胺類(lèi)藥物過(guò)敏者，清潔手術(shù)可選用克林霉素或氨基糖苷類(lèi)預(yù)防葡萄球菌感染；對(duì)于Ⅱ、Ⅲ類(lèi)切口手術(shù)可選用克林霉素或甲硝唑聯(lián)合氨基糖苷類(lèi)或氨曲南預(yù)防感染。2/6/2023292/6/202330手術(shù)名稱(chēng)抗菌藥物選擇顱腦手術(shù)第一、二代頭孢菌素；頭孢曲松頸部外科（含甲狀腺）手術(shù)第一代頭孢菌素經(jīng)口咽部粘膜切口的大手術(shù)第一代頭孢菌素，可加用甲硝唑乳腺手術(shù)第一代頭孢菌素周?chē)芡饪剖中g(shù)第一、二代頭孢菌素腹外疝手術(shù)第一代頭孢菌素胃十二指腸手術(shù)第一、二代頭孢菌素闌尾手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢噻肟；可加用甲硝唑結(jié)、直腸手術(shù)第二代頭孢菌素或頭孢曲松或頭孢噻肟；可加用甲硝唑肝膽系統(tǒng)手術(shù)第二代頭孢，反復(fù)感染者可選曲松或哌酮或哌酮/舒巴坦胸外科手術(shù)(食管、肺)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松心臟大血管手術(shù)第一、二代頭孢菌素泌尿外科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，環(huán)丙沙星一般骨科手術(shù)第一代頭孢菌素應(yīng)用人工植入物的骨科手術(shù)第一、二代頭孢菌素，頭孢曲松婦科手術(shù)第一、二代頭孢或曲松或噻肟；涉及陰道可加用甲硝唑剖宮產(chǎn)第一代頭孢菌素（結(jié)扎臍帶后給藥）常見(jiàn)手術(shù)預(yù)防用抗菌藥物表

2/6/202331圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，究竟給一次還是多次呢？心血管手術(shù)后延長(zhǎng)抗生素預(yù)防用藥對(duì)

手術(shù)部位感染及耐藥性的影響目的

比較短期(<48h)和長(zhǎng)期(>48h)抗生素預(yù)防法(ABP)對(duì)SSIs及獲得性耐藥的作用方法

定群研究4年，2641冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)

結(jié)果

共發(fā)生231例SSIs(8.7%)，1502例用短期ABP，SSI為131例(8.7%)，1139例長(zhǎng)期ABP,SSI為100例(8.7%)結(jié)論

CABG術(shù)后持續(xù)ABP超過(guò)48小時(shí)普遍存在，對(duì)降低SSI無(wú)效，但會(huì)增加耐藥性2/6/202332Circulation2000;101(25);2916較短抗菌藥物預(yù)防用藥時(shí)間（通常為單次）

與較長(zhǎng)時(shí)間同樣有效的手術(shù)

手術(shù)證據(jù)級(jí)別切開(kāi)復(fù)位術(shù)和復(fù)合下顎骨折的內(nèi)固定1++整形外科手術(shù)1+復(fù)合鼻中隔成形術(shù)1++頭部和頸部手術(shù)（污染，清潔-污染）2+乳房矯形手術(shù)2+心臟手術(shù)（持續(xù)時(shí)間<240分）2++剖宮產(chǎn)1++內(nèi)窺鏡輸尿管結(jié)石破碎/移除2+2/6/2023332/6/202334圍術(shù)期抗菌藥物應(yīng)用，采用何種給藥途徑比較好呢？2/6/202335給藥途徑預(yù)防性使用抗生素應(yīng)通過(guò)靜脈給予。經(jīng)口服或經(jīng)肌肉注射給藥，因存在藥物吸收的個(gè)體差異，不能保證有效的血漿濃度，故不主張。

僅有少部分涉及局部給藥包括眼科手術(shù)玻璃體內(nèi)注射、口服抗菌藥物進(jìn)行腸道準(zhǔn)備等。結(jié)、直腸手術(shù)在圍手術(shù)期預(yù)防用藥基礎(chǔ)上，推薦術(shù)前16-20小時(shí)腸道準(zhǔn)備以減少手術(shù)部位病原菌污染量。選擇口服吸收少、腸道內(nèi)藥物濃度高、受腸內(nèi)容物影響小、對(duì)腸腔內(nèi)病原菌有較強(qiáng)殺菌作用，而對(duì)腸道正常菌群影響較小的藥物，常用新霉素聯(lián)合甲硝唑口服。2/6/202336預(yù)防SSI，兩手都要硬：藥物控制與感染控制！2/6/202337OperativeSSIRiskFactors

手術(shù)相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素Razorshavingforhairremoval剃刀備皮Inappropriateadministrationofantibioticprophylaxis不恰當(dāng)?shù)目股仡A(yù)防Inadequateskinpreparation不恰當(dāng)?shù)钠つw準(zhǔn)備Operatingroomventilation手術(shù)室通風(fēng)Excessivetrafficinoperatingrooms手術(shù)室人員流動(dòng)過(guò)多Inadequatesterilizationofinst