OMGE臨床指南:成人肝硬化腹水的治療

一、內(nèi)容初始評(píng)價(jià)診斷性腹穿利尿劑敏感性腹水的治療;停用利尿劑的指征;難治性腹水的治療;自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎;與有用網(wǎng)站的聯(lián)系你的疑問和反饋本指南涉及成人肝硬化腹水的治療以及自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(SBP)的診斷、治療和預(yù)防。腹水和SBP的發(fā)病機(jī)理、腹水的全面鑒別診斷。其它病因所致腹水的診斷和治療及肝腎綜合征不屬此指南范圍三、診斷性腹穿指征為近期產(chǎn)生明顯腹水的門診或住院病人或任何一般狀況惡化的肝硬化腹水病人禁忌征較少,如臨床上明顯的纖維蛋白溶解或DIC不必預(yù)防性輸入新鮮冰凍血漿或血小板四、腹水分析常規(guī)作腹水細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類,腹水總蛋白、白蛋白濃度+血清白蛋白濃度檢查。如結(jié)果不正常,有指征對(duì)另一份標(biāo)本作進(jìn)一步的非常規(guī)檢查。如果多形核白細(xì)胞計(jì)數(shù)>250/mm3,將另一份標(biāo)本在床旁注入血培養(yǎng)瓶。血清-腹水白蛋白梯度=血清白蛋白-腹水白蛋白如果>1.1g/dL,說明有門靜脈高壓如果<1.1g/dL,說明無門靜脈高壓高梯度與彌漫性肝實(shí)質(zhì)疾病、阻塞性門靜脈和肝靜脈疾病(及腎病綜合征、肝轉(zhuǎn)移癌、甲狀腺功能低下)有關(guān)。大量排放腹水僅需作細(xì)胞計(jì)數(shù)和分類,不常規(guī)作培養(yǎng)。僅在高度懷疑相關(guān)疾病時(shí)才作涂片和細(xì)胞學(xué)檢查,支原體培養(yǎng)細(xì)胞學(xué)檢查僅在腹膜癌病時(shí)陽性,對(duì)大量腹水,離心后檢查敏感性增加。在多形核細(xì)胞(PMN)計(jì)數(shù)>250/mm3的腹水標(biāo)本中,大約有80%細(xì)菌培養(yǎng)陽性。乳酸脫氫酶>225mU/L,糖<50mg/dL,總蛋白>1g/dL和Gram染色有多種細(xì)菌提示繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎(內(nèi)臟破裂或局限性膿腫)。高水平甘油三酯證實(shí)為乳糜性腹水。淀粉酶增加提示胰腺炎或胃腸穿孔。膽紅素增加提示膽道或胃腸穿孔。非利尿劑治療：(1)腎臟的鈉潴留是體液潴留和腹水形成的基礎(chǔ)。它發(fā)生于腎臟自由水清除受損數(shù)月之前。(2)不必嚴(yán)格臥床休息。(3)除非血鈉<120mmoL/L(腎臟的自由水清除受損),不必限制水。利水劑,如ADH的V2受體拮抗劑或к阿片樣受體拮抗劑尚處于實(shí)驗(yàn)階段。體液減少和體重改變直接與鈉平衡相關(guān)。(4)要限制飲食的鈉鹽,通常為每天88mmoL/L(相當(dāng)于5克氯化鈉)。(5)每天記錄體重,直至利尿效果滿意。(6)在尿鈉濃度為0mmoL/L或>100mmoL/L時(shí),檢測(cè)尿鈉排泄量有用。(7)收集24小時(shí)尿量(檢測(cè)肌酐可判斷收集是否完整)。(8)治療的主要目標(biāo)是增加尿鈉排泄量至每天>78mmoL,即大于每天的鈉攝入量(鈉攝入量為88mmoL/d,非尿液鈉排泄為10/mmoL/d)。(9)僅10～15%的病人有自發(fā)的尿鈉排泄>78mmoL/d。利尿劑治療：開始常規(guī)口服利尿劑的方法為早晨頓服100mg螺內(nèi)酯,或100mg螺內(nèi)酯+40mg呋塞米。如果體重減輕和尿鈉排泄未達(dá)到要求,單劑量的螺內(nèi)酯可增加至每天200mg,如有必要可增加至每天400mg。或者是呋塞米和螺內(nèi)酯的劑量同時(shí)增加,其比例維持在2:5,如分別為每天80:200mg和160:400mg,以保證血鉀正常。最大劑量為每天160mg的呋塞米和400mg的螺內(nèi)酯。在體液超負(fù)荷較少時(shí),單用螺內(nèi)酯即可,單用螺內(nèi)酯比單用呋塞米更有效。單用螺內(nèi)酯可能會(huì)并發(fā)高鉀血癥和輕度男性乳房發(fā)育。螺內(nèi)酯開始用藥的作用不明顯,要幾天后才起效。在腎實(shí)質(zhì)疾病由于高鉀血癥,螺內(nèi)酯的耐受性較差,可用阿米洛利和氨苯喋啶代替。如果發(fā)生低鉀血癥,可暫停呋塞米。當(dāng)存在水腫時(shí),每天體重減輕多少不限。當(dāng)水腫消退后,每天體重減輕的最大量為015kg左右,以免血管內(nèi)容量減少造成氮質(zhì)血癥。對(duì)利尿劑敏感者不應(yīng)該作連續(xù)的大量排放腹水。大量排放腹水：如果張力性腹水造成顯著的臨床癥狀,單次大量排放腹水(4～6L)是安全的,可作為改善癥狀的起始治療,不會(huì)嚴(yán)重影響血液動(dòng)力學(xué),也不必同時(shí)輸入膠體。如果排放腹水量>6L,可靜脈輸入白蛋白,推薦每排放1L腹水輸入6～8g白蛋白。為防止體液重新積聚,要限制鈉鹽和使用利尿劑。大量排放腹水不是所有的張力性腹水的一線療法。7.肝移植:肝硬化產(chǎn)生腹水后2年生存率大約為50%。六、停用利尿劑的指征:(1)肝性腦病。(2)盡管限制水,血鈉仍<120mmoL/L。(3)血清肌酐>2mg/L。(4)臨床上出現(xiàn)明顯的應(yīng)用利尿劑出現(xiàn)的并發(fā)癥。(5)高鉀血癥和代謝性酸中毒(螺內(nèi)酯)。七、難治性腹水的治療定義:難治性腹水的定義是,在沒有使用前列腺素抑制劑(如NSAID)的情況下,每天限制鈉鹽88mmoL且使用最大劑量的利尿劑(螺內(nèi)酯+呋塞米)仍無效果。不能耐受利尿劑治療者也可考慮為難治性腹水。利尿劑治療無效是指體重沒有減輕或減輕較少,伴尿鈉排泄減少(<78mmoL/d)。肝硬化腹水中能達(dá)到此定義的難治性腹水者不到10%。經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體支架分流(TIPSS):TIPSS是由介入放射醫(yī)師放置的側(cè)-側(cè)門體分流。TIPSS是難治性腹水的一種有效治療手段。肝性腦病的發(fā)病率并未增加,生存率可能要優(yōu)于連續(xù)大量排放腹水者。TIPSS抑制了抗排鈉系統(tǒng),可改善腎功能和腎臟對(duì)利尿劑的反應(yīng)。腹腔頸靜脈分流:腹腔頸靜脈分流(如LeVeen或Denver分流)難以長(zhǎng)期暢通。并發(fā)癥較多,包括腹膜纖維化,與標(biāo)準(zhǔn)療法相比,生存率并不增加。利尿劑無效的病人,且不準(zhǔn)備肝移植或連續(xù)大量排放腹水者(由于有多個(gè)手術(shù)疤痕或醫(yī)師難以排放腹水)可作腹腔頸靜脈分流。肝移植:在肝硬化病人中,標(biāo)準(zhǔn)的藥物療法難以治療者,6個(gè)月生存率大約為50%,12個(gè)月生存率大約為25%。治療:明確診斷或懷疑為SBP的病人應(yīng)該用抗生素治療。懷疑SBP者不應(yīng)等到陽性的培養(yǎng)結(jié)果再作治療,這樣會(huì)延誤病情。如果出現(xiàn)感染的癥狀和/或體征,腹水細(xì)菌培養(yǎng)陽性,即使中性粒細(xì)胞不高,也要用抗生素治療?？捎脧V譜、非腎毒性抗生素靜脈注射作經(jīng)驗(yàn)性治療,如頭孢他啶(第三代頭孢菌素)2克,每8小時(shí)。對(duì)于SBP特征明顯的病人,靜脈用抗生素5天的效果與10天相似。用抗生素后無臨床改善者可再次作診斷性腹穿。如果腹水PMN計(jì)數(shù)減少,培養(yǎng)陰性,可以繼續(xù)給予抗生素治療。如果腹水PMN計(jì)數(shù)增加,培養(yǎng)出新的細(xì)菌,可以更換抗生素。如果培養(yǎng)出同一種細(xì)菌,要懷疑繼發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎。確診時(shí)同時(shí)靜脈注射白蛋白115g,第3天1g/kg,可減少腎損害和改善生存率。已有報(bào)道在無氮質(zhì)血癥、嘔吐和休克的SBP病人,口服氧氟沙星的效果與靜脈用頭孢他啶相似。然而,除非有更多的報(bào)道,仍然是首先靜脈注射抗生素。隨訪腹穿:僅在有不典型表現(xiàn)(癥狀、臨床表現(xiàn)、腹水分析、細(xì)菌、對(duì)治療的反應(yīng)),提示有繼發(fā)性腹膜炎時(shí)才有必要隨訪腹穿。肝移植:由于SBP病人的預(yù)后很差,生存者應(yīng)該考慮作肝移植。九、與有用的網(wǎng)站聯(lián)系美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)(AASLD):BuceAQRunyon制定了極好的AASLD指南———但是稍微陳舊一些?！俺扇烁斡不顾闹委煛?。公眾醫(yī)學(xué)檢索:索要消費(fèi)者/病人信息的最好站點(diǎn);在搜索欄上鍵入“ascites”。國(guó)立指南交換所(Thenationalguidelinesclearing2house)索要指南的最好站點(diǎn);在搜索欄上鍵入“ascsites”。美國(guó)消化內(nèi)鏡的外科醫(yī)師協(xié)會(huì):診斷性腹腔鏡指南美國(guó)放射協(xié)會(huì)(ACR):ACR的適用標(biāo)準(zhǔn)?用于感染性腹水須作經(jīng)皮導(dǎo)管引流者。英國(guó)醫(yī)學(xué)雜志(