河南省乳腺癌診療中心崔樹德乳腺癌保乳手術(shù)治療主要內(nèi)容概述保乳手術(shù)的適應(yīng)癥與禁忌癥保乳手術(shù)操作規(guī)范局部晚期乳腺癌術(shù)前化療后的保乳手術(shù)問題乳腺癌保乳手術(shù)定義切除原發(fā)腫瘤和鄰近的乳腺組織，術(shù)后輔以放療。也被稱為局部病灶切除術(shù)/象限切除術(shù)（lumpectomy/quadrantectomy）或部分乳腺切除術(shù)（partialmastectomy,andsegmentalmastectomy）保乳手術(shù)原則保證美容效果的前提下完整切除原發(fā)腫瘤不同手術(shù)方式對(duì)生存的影響不同手術(shù)方式的局部復(fù)發(fā)率局部復(fù)發(fā)率降低的生存獲益NCCNDCIS的保乳手術(shù)NCCN浸潤性乳腺癌的保乳手術(shù)保乳手術(shù)適應(yīng)癥一般適合臨床I期、II期中腫瘤最大直徑<3cm和臨床無明顯腋淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的乳腺癌患者。>3cm和III期患者經(jīng)術(shù)前化療降期后也可以慎重考慮。乳房有適當(dāng)體積，術(shù)后能夠較好美容效果。保乳手術(shù)的相對(duì)禁忌癥活動(dòng)性結(jié)締組織病，尤其是硬皮病和系統(tǒng)性紅斑狼瘡腫瘤>5cm顯微鏡下局灶切緣陽性且無EIC≤35歲或有BRCA1/2突變的絕經(jīng)前患者年齡對(duì)保乳術(shù)后復(fù)發(fā)的影響B(tài)RCA1/2突變對(duì)復(fù)發(fā)率的影響保乳手術(shù)前需了解的病史保乳手術(shù)前需行的物理檢查保乳手術(shù)前乳腺影像學(xué)評(píng)估方法：鉬靶/B超/MRI目的：病變范圍、多中心或多灶性病灶、對(duì)側(cè)乳腺、皮膚增厚及有無微小鈣化等B超在保乳手術(shù)中的價(jià)值復(fù)發(fā)相關(guān)的病理學(xué)特征組織學(xué)類型和組織學(xué)分級(jí)有無腫瘤壞死、脈管浸潤和DCIS手術(shù)切緣淋巴結(jié)狀態(tài)EICEIC定義：浸潤性導(dǎo)管癌中DCIS超過25%且DCIS超出浸潤性癌進(jìn)入周圍正常乳腺間質(zhì)。切緣與保乳術(shù)后復(fù)發(fā)＜＜復(fù)發(fā)位置可能原因同一位點(diǎn)：手術(shù)后原發(fā)腫瘤殘留；同一象限：多灶性DCIS演變而來；不同象限：新發(fā)的原發(fā)腫瘤。檢測(cè)復(fù)發(fā)的方法保乳手術(shù)操作規(guī)范2:手術(shù)操作皮膚切口1.Langer’slines(皮膚彈力纖維走行線)有最佳美容效果；2.腫塊位于3點(diǎn)、9點(diǎn)或在乳腺下方，尤其是需要切除部分皮膚時(shí)，放射狀切口也可考慮。乳腺組織的切除原發(fā)腫瘤切除時(shí)應(yīng)包括周圍部分正常乳腺組織，但又需避免切除過多；腫瘤位置表淺時(shí)可縫合剩余乳腺組織，降低乳腺局部凹陷的發(fā)生；腫瘤位置較深時(shí)可不縫合剩余乳腺組織；徹底止血，防止血腫形成；放置4-6枚銀夾作為放療瘤床加量照射的定位標(biāo)記；乳腺引流應(yīng)避免；標(biāo)記標(biāo)本方位。保乳手術(shù)操作規(guī)范3:

全乳放療和瘤床加量

除70歲以上，且激素受體陽性、腋窩淋巴結(jié)陰性、局部腫塊T1、切緣陰性的患者可以單純使用輔助內(nèi)分泌治療以外，一般情況下所有接受乳房保留手術(shù)的乳腺癌患者都應(yīng)行全乳放療和瘤床加量。部分乳腺照射的應(yīng)用價(jià)值有待臨床試驗(yàn)的進(jìn)一步證實(shí)，目前尚不推薦其作為成熟技術(shù)推廣。局部晚期乳腺癌術(shù)前化療后的保乳手術(shù)問題切除范圍：術(shù)前化療后保乳是希望切除范圍較化療前小，但腫瘤退縮可能不是向心性的；Clouth等的回歸性研究：101個(gè)LABC患者接受術(shù)前化療，25個(gè)達(dá)到臨床CR，其中16個(gè)達(dá)到PCR，其余9個(gè)患者手術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)8個(gè)患者病變范圍超過一個(gè)象限；Veronesi等的研究中，226個(gè)腫瘤＞3cm(87%3-5cm)的患者接受術(shù)前化療，發(fā)現(xiàn)化療后仍有37個(gè)患者(16.3%)存在多灶性病變。術(shù)前化療后保乳手術(shù)保乳手術(shù)率

局部復(fù)發(fā)率NSABPB18（AC）術(shù)前化療6815.9術(shù)后化療609.9不同文獻(xiàn)術(shù)前化療后的保乳手術(shù)率ＭDAnderson癌癥中心的經(jīng)驗(yàn)

對(duì)象：1987-2000年期間局部晚期乳腺癌或希望行保乳手術(shù)的340例患者，是目前為止關(guān)于此類患者最大的單中心臨床研究。干預(yù)：術(shù)前化療方案為CAF或含紫杉類藥物方案,化療周期至少2-4周期。保乳手術(shù)入選標(biāo)準(zhǔn)：腫瘤小于5cm，沒有多中心病灶或廣泛的鈣化，沒有膠原性疾病，無放療禁忌證。手術(shù)方式：廣泛切除新輔助化療后殘存的腫瘤，邊緣陰性，大多數(shù)病例沒有按術(shù)前腫瘤體積進(jìn)行手術(shù)切除，腋窩行標(biāo)準(zhǔn)的Ⅰ、Ⅱ水平淋巴結(jié)清掃。所有病例術(shù)后補(bǔ)充放療，乳腺平均劑量50Gy，分25次，共5周，腫瘤床追加10Gy，區(qū)域淋巴結(jié)是否放療根據(jù)放療醫(yī)生的安排。臨床因子5年無復(fù)發(fā)生存率％P值臨床T分期0.03T1-T293T3-T486臨床N分期0.02N0-N193N2-N384臨床因子對(duì)局部區(qū)域復(fù)發(fā)率的影響病理因子對(duì)局部區(qū)域復(fù)發(fā)率的影響病理因子5年無復(fù)發(fā)生存率％P值殘存腫瘤大?。╟m）0.0020-1961.1-289＞281殘存腫瘤形態(tài)學(xué)0.0008單一腫瘤93多灶性82無殘存腫瘤95脈管浸潤＜0.001有77無94臨床、病理因子對(duì)同側(cè)乳腺復(fù)發(fā)率的影響病理因子5年無復(fù)發(fā)生存率％P值臨床N分期0.05N0-N196N2-N389殘存腫瘤大小（cm）0.0060-1971.1-295＞287殘存腫瘤形態(tài)學(xué)0.04單一腫瘤97多灶性89無殘存腫瘤95臨床T分期0.19T1-T296T3-T492謝謝！保乳治療后患側(cè)乳房復(fù)查的監(jiān)測(cè)和處理9.1臨床體檢:術(shù)后1-2年內(nèi)，每3-4月一次;3-5年內(nèi)至少每半年1次;5年以上至少每年1次。9.2乳房影像學(xué)檢查