骨髓增生異常綜合征的診治進(jìn)展

分類(lèi)問(wèn)題(2008年WHO分類(lèi))缺乏形態(tài)學(xué)特征可否診斷？新的細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后系統(tǒng)ICUS簡(jiǎn)介治療(三個(gè)新藥:地西他賓、雷利度胺、5-氮雜胞苷）

51ASH缺乏形態(tài)學(xué)特征可否診斷？

允許又一個(gè)關(guān)鍵變化缺乏明顯的形態(tài)學(xué)證據(jù)時(shí)，用于推斷MDS的異常染色體證據(jù)染色體異常發(fā)生率（%）-7ordel（7q）1050int-MDS-5ordel（5q）1040int-MDSt(17q)ort(17p)3-5-13ordel(13q)3del（11q）3del（12p)ort(12q)3del（9q）1-2

Swerdlowetal2008缺乏明顯的形態(tài)學(xué)證據(jù)時(shí)，用于推斷MDS的異常染色體證據(jù)染色體異常發(fā)生率（%）t(11;16)(q23;p13.3)3int-MDSt(3;21)(q26.2;q22.1)2int-MDSt(1;3)(p36.3;q21.2)＜1t(2;11)(p21;q23)＜1Inv(3)(q21;q26.2)＜1

t(6;9)(p23;q34)＜1Swerdlowetal2008新的細(xì)胞遺傳學(xué)預(yù)后系統(tǒng)

IPSS（1997年）局限性僅用于未治療的原發(fā)MDS2001年WHO將急性白血病原始細(xì)胞的標(biāo)準(zhǔn)由30%降至20%，系統(tǒng)顯得過(guò)時(shí)列舉的染色體異常，數(shù)目少，導(dǎo)致過(guò)分依賴骨髓原始細(xì)胞數(shù)，低估核型異常部分血細(xì)胞減少病人，既達(dá)不到MDS診斷標(biāo)準(zhǔn)，也無(wú)其他繼發(fā)因素參照MGUS、TCCUS的命名ICUS（不一定是克隆性疾病）發(fā)病率和自然病程尚不清楚有一點(diǎn)是清楚的：有進(jìn)展為MDS的危險(xiǎn)有人復(fù)習(xí)2899例原發(fā)性血細(xì)胞減少(均進(jìn)行骨髓檢查)，隨訪12年，1716例最終診斷為MDS，69骨髓形態(tài)無(wú)異常，但出現(xiàn)了MDS相關(guān)的細(xì)胞遺傳學(xué)改變（按2008WHO標(biāo)準(zhǔn)，這部分病人實(shí)際就是MDS。有人推測(cè)，每診斷3例MDS，就有1例可稱為ICUS。有人分析182例骨髓正常的血細(xì)胞減少病人：80例最終是繼發(fā)于其他原因（如脾大、自身免疫性疾病等）或自動(dòng)恢復(fù)，92例隨訪不足6個(gè)月，再有10例長(zhǎng)期隨訪，其中6例進(jìn)展為MDS。MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)必要標(biāo)準(zhǔn)（Pre-requisitecriteria）-上述血細(xì)胞減少標(biāo)準(zhǔn)-排除其他血液病或非血液病確定標(biāo)準(zhǔn)（“decisive”criteria）-一系或多系病態(tài)細(xì)胞至少10%，或環(huán)狀鐵粒幼細(xì)胞至少15%-骨髓涂片原始細(xì)胞5%-19%-典型染色體異常（常規(guī)核型分析或FISH）MDS最低診斷標(biāo)準(zhǔn)復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)（Co-criteria）-流式細(xì)胞分析明確顯示：存在單克隆紅細(xì)胞或粒細(xì)胞。-出現(xiàn)克隆細(xì)胞群的分子征象，基因譜或點(diǎn)突變分析（如RAS突變）-明顯且持續(xù)的集落形成減少（CFU測(cè)定）診斷：2項(xiàng)必要標(biāo)準(zhǔn)+1項(xiàng)確診標(biāo)準(zhǔn)或復(fù)合標(biāo)準(zhǔn)需要排除引起血細(xì)胞減少的其他原因1詳細(xì)病史（有毒物、藥物、突變事件等）2全面體檢，包括X線和脾臟超聲檢查3血細(xì)胞鏡下分類(lèi)、全生化4骨髓涂片、組化和免疫組化5骨髓和外周血細(xì)胞的流式分析6染色體分析（包括FISH）7適當(dāng)?shù)姆肿由飳W(xué)分析（中性粒細(xì)胞減少的T細(xì)胞受體重排）8排除病毒感染（HCV、HIV、CMV、EBV及其他）治療常規(guī)治療：-支持治療：造血生長(zhǎng)因子、輸血、抗感染等-小劑量化療：LDAra-C-強(qiáng)化療：三個(gè)FDA批準(zhǔn)新藥-雷利度胺-地西他賓-5-氮雜胞苷低危（lower-risk）高危（higher-risk）生存期3-10年,轉(zhuǎn)AML率低存活期＜1.5年,轉(zhuǎn)AML率高

-RA，RARSRAEB（-1，-2）-RCUD，RCMDIPSSInt-2，high（≥1.5分)-MDS-U，MDSdel（5q）-IPSSlow，int-1（0-1分）somethingoldHematopoieticgrowthfactors-erythropoiesisstimulatingagents(ESAs)-G-CSFGM-CSF三組臨床研究的結(jié)果Nordic121例ESA組有生存優(yōu)勢(shì)（聯(lián)合CSF）GFM200例ESA組有生存優(yōu)勢(shì)Cleveland1587例ESA組有生存優(yōu)勢(shì)（隨訪2年）somethingnewTPOLenalidomide雷利度胺MDS-003：Ⅱ期148例依賴輸血、低危、del（5q）67%不需要輸血，45%細(xì)胞遺傳學(xué)CR，有效維持時(shí)間＞2年雷利度胺MDS-002：Ⅱ期148例依賴輸血、低危、non-del（5q）26%不需要輸血，有效維持時(shí)間41周TreatmentLOW,INT-1somethingborrowedAzacitidineDecitabine藥物試驗(yàn)例數(shù)結(jié)果5-氮雜胞苷CALGB：Ⅲ期隨機(jī)治療組99例，對(duì)照組（BSC）92例，所有類(lèi)型16%達(dá)CR+PR，至轉(zhuǎn)化為AML或死亡的時(shí)間延長(zhǎng)5-氮雜胞苷AZA-001：Ⅲ期隨機(jī)治療組179例，對(duì)照組（常規(guī)）179例CR+PR：29%vs21%MedianOS：25msvs15ms地西他賓EORTC06011Ⅲ期隨機(jī)對(duì)照研究治療組119例，對(duì)照組114例，高?；颊呓Y(jié)果：CR+PR23%平均OS10.1vs8.5ms3-組不同劑量臨床研究介紹:試驗(yàn)設(shè)計(jì)?3個(gè)decitabine治療組:–20mg/m2，靜滴，每天大于1小時(shí)輸注，X5天–10mg/m2，靜滴，每天大于1小時(shí)輸注，X10天–20mg/m2，皮下注射，x5天?隨機(jī)化至50個(gè)患者?每4-6周重復(fù)?總劑量=100mg/m2/療程(相當(dāng)于3/4III期MDS臨床試驗(yàn)劑量)?目標(biāo)患者數(shù)n≈130

KantarjianHM,etal.Blood.2005;106:708a(abstr2522).DecitabineinMDSatMDACC129ptswithhigherriskMDSRxwith3differentdecitabineschedules;93Rxwith20mg/m2IVDx5Qmox2yrsPriorRx56%;secondaryMDS20%;blasts>10%in47%;abnCG62%;cytopenias96%IPSS:int126%,int250%,high24%Response:CR39%,OR81%Mediannumberofcourses10;medianCRD14mosMediansurvival20mos(vs12moswithintensivechemotherapy)

Kantarjian.Blood110:abst115,2007Decitabinevs.AzacitidineTwodifferentdrugspharmacologicallyandbiologicallyDecitabineproducesmorerapidMDScloneclearance,morerapidtimetoresponsePossiblyhigherCRratewithdecitabineSurvivalstudiesnotc