無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣江津市人民醫(yī)院陳澤芬

2007-1-9一、定義：是指無(wú)須建立有創(chuàng)人工氣道而增加肺泡通氣所進(jìn)行的機(jī)械通氣，它的方式很多，包括體外負(fù)壓通氣、經(jīng)口/鼻面罩正壓通氣、胸壁震蕩及膈肌起搏等，目前使用最多的是經(jīng)口/鼻面罩正壓通氣。是治療各種原因所致的呼吸衰竭，有效挽救和延長(zhǎng)患者生命的重要手段。隨著呼吸技術(shù)性能的不斷改善，機(jī)械通氣模式不斷優(yōu)化，其在臨床的應(yīng)用不斷增多。連接人機(jī)界面的無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣，不僅可用于慢性呼衰、低氧血癥、高碳酸血癥和睡眠呼吸障礙性疾病，也可用于急性呼衰，避免或減少了有創(chuàng)通氣，進(jìn)而減少了傳統(tǒng)機(jī)械通氣時(shí)間及住院天數(shù)，成為呼衰第一線治療手段二、

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的適應(yīng)癥A進(jìn)行性肺泡通氣量下降，表現(xiàn)為PaCO2持續(xù)增高B呼吸肌疲勞或呼吸肌衰竭，臨床表現(xiàn)指征包括：呼吸急促、呼吸困難、動(dòng)用輔助呼吸肌肉、潮氣量降低、患者主訴疲倦伴有PaCO2升高C低氧血癥

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣的副作用主要與治療時(shí)壓力不當(dāng)，系統(tǒng)不同步或面罩不適有關(guān)。CPAP治療易導(dǎo)致肺氣壓傷、氣胸、系統(tǒng)空氣栓塞和顱腔積氣等；面罩不適合可引起漏氣，個(gè)別可發(fā)生結(jié)膜炎；對(duì)面罩材料過(guò)敏可引起接觸性皮炎；佩戴面罩壓力過(guò)重易使皮膚破損；漏氣也可引起無(wú)效治療，有些患者還可發(fā)生鼻塞、鼻干、鼻溢、吞氣、腹脹和胸部肌肉不適等。無(wú)創(chuàng)通氣的禁忌征及相對(duì)禁忌征呼吸心跳停止(無(wú)自主呼吸)

上氣道阻塞大量痰液且病人咯痰無(wú)力、自主呼吸較弱者未經(jīng)閉式引流的氣胸新近的頜面、胃食道手術(shù)昏迷或伴意識(shí)障礙，有明顯精神異常，不能配合或頻繁呃逆、惡心、嘔吐、嚴(yán)重腹脹、易誤吸者血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定者（嚴(yán)重有效循環(huán)血量不足伴休克者或嚴(yán)重心律失常等）頑固性氣道痙攣嚴(yán)重感染所致的ARDS和危重哮喘，經(jīng)面罩通氣病情繼續(xù)惡化PSV>30cmH2O，改為人工氣道。及時(shí)建立人工氣道行機(jī)械通氣!!!!成功操作無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)的原則循序漸進(jìn)，床旁監(jiān)測(cè)，充分交流1、行無(wú)創(chuàng)通氣前的準(zhǔn)備工作：維護(hù)保養(yǎng)好呼吸機(jī)，保證其處于完好備用狀態(tài)；濾網(wǎng)應(yīng)清洗、更換；呼吸機(jī)、管路、鼻面罩配套；加強(qiáng)人員培訓(xùn)2、面罩是否適用是無(wú)創(chuàng)通氣治療成敗的關(guān)鍵因素之一。通常鼻罩死腔量為150ml，面罩使腔量為250ml，全面罩，漏氣少，更舒適，且輕、質(zhì)地柔軟，可調(diào)整密封程度。3、使用前患者的教育：接受無(wú)創(chuàng)通氣的必要性；行無(wú)創(chuàng)通氣后可能出現(xiàn)的問(wèn)題及相應(yīng)措施。強(qiáng)調(diào)盡可能長(zhǎng)時(shí)間行無(wú)創(chuàng)通氣，不能因無(wú)創(chuàng)通氣而影響排痰；教會(huì)患者和家屬如何迅速摘下面罩。4、適應(yīng)性連接準(zhǔn)備工作。取半臥位，選擇合適的鼻|面罩和呼吸機(jī)三個(gè)步驟（1）將面罩正確置于患者面部（2）連接、開(kāi)動(dòng)呼吸機(jī)（3）正確地用固定帶固定鼻|面罩。三個(gè)步驟要緊密配合，勿使鼻|面罩漏氣。鼻罩的選擇與佩戴鼻罩的構(gòu)造鼻罩主體旋轉(zhuǎn)接頭漏氣接頭頭帶治療過(guò)程中，各種參數(shù)應(yīng)隨病情變化及時(shí)調(diào)整，穩(wěn)定期治療壓力相對(duì)恒定四、無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)操作程序1、病人教育：操作前盡可能向病人及家屬解釋清楚治療的意義和可能出現(xiàn)的不適。上機(jī)前對(duì)病人的教育對(duì)能否成功實(shí)施無(wú)創(chuàng)通氣具有重要的意義。因此，需要強(qiáng)調(diào)病人的合作和病人的舒適度。所以要向患者講明治療的目的（緩解癥狀，幫助康復(fù)），以及連接和拆除的方法，指導(dǎo)病人有規(guī)律地放松呼吸，消除恐懼心理，使病人能配合和適應(yīng)，也有利于緊急情況下（如咳嗽、吐痰或嘔吐時(shí)）患者能夠迅速拆除連接，提高安全性和依從性。2、人機(jī)連接界面的選擇和連接鼻罩、鼻面罩均可用于無(wú)創(chuàng)通氣，選擇哪一種應(yīng)根據(jù)病情及病人的耐受程度而定，兩者各有優(yōu)缺點(diǎn)。鼻罩優(yōu)點(diǎn)：死腔?。?05ml），發(fā)音、進(jìn)食及咳痰不受影響，嘔吐時(shí)不易誤吸，患者可隨意控制是否觸發(fā)呼吸機(jī)等；缺點(diǎn)是：張口呼吸易漏氣，降低了療效，對(duì)輕癥呼衰患者首選，無(wú)效時(shí)該為鼻面罩。鼻面罩的缺點(diǎn)：死腔較大（250ml），進(jìn)食、發(fā)音及咳痰時(shí)需脫開(kāi)呼吸機(jī)，當(dāng)嘔吐時(shí)易發(fā)生誤吸，當(dāng)面罩內(nèi)壓力大于25cmH2O時(shí)胃腸脹氣發(fā)生率高。優(yōu)點(diǎn)是：漏氣少，血?dú)飧纳戚^鼻罩通氣快，重癥呼衰應(yīng)首選。無(wú)論采用那種面罩，由于保留了完整的上呼吸道結(jié)構(gòu)和功能，對(duì)吸入氣體的加溫和加濕功能并未受到很大影響，因此，氣道濕化一般不存在很大問(wèn)題，可連接濕化器，但不需通電加熱。由于面罩引起的不適是患者不能接受無(wú)創(chuàng)通氣治療的主要原因，因此，面罩與皮膚的接觸不宜過(guò)緊，允許有少量漏氣并不會(huì)導(dǎo)致氣道壓力下降，固定帶的松緊程度以能容納2指為宜，加用護(hù)墊可阻擋漏氣及減輕對(duì)皮膚和眼部的刺激。當(dāng)有明顯的胃腸脹氣時(shí)，應(yīng)降低壓力并插胃管，可用膠帶密封胃管與面罩的交界處。在臨床工作中，我們應(yīng)準(zhǔn)備多個(gè)不同規(guī)格和不同類(lèi)型的鼻罩和鼻面罩，供病人選用。3、呼吸機(jī)的選擇（目前世界上最先進(jìn)的BIPAP呼吸機(jī)）4、通氣模式的選擇（機(jī)械通氣的幾種模式

和功能）（1）、持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：是在有足夠自主呼吸的條件下，在整個(gè)呼吸周期中對(duì)氣道施加一定正壓的一種通氣模式即在吸、呼氣期給予持續(xù)正壓氣流，恒定在較低預(yù)調(diào)的CPAP水平，正壓氣流大于吸氣氣流，產(chǎn)生吸氣期氣道正壓，呼氣活瓣系統(tǒng)對(duì)呼出氣流給予一定阻力，產(chǎn)生呼氣期氣道內(nèi)正壓。CPAP可明顯降低患者呼吸功，吸氣期恒定的正壓氣流使潮氣量增加，吸氣省力，自覺(jué)舒適。在呼氣期，氣道正壓能起到PEEP的作用，防止氣道萎陷，增加功能殘氣量，改善肺順應(yīng)性及擴(kuò)張上氣道等功能，降低分流量，使PaO2↑。（2）、壓力支持通氣（PSV）：是指患者吸氣觸發(fā)后，呼吸機(jī)在吸氣期間，自動(dòng)接受預(yù)先設(shè)定的一定程度的壓力支持。患者自己能決定流速方式、呼吸深度、吸氣和呼氣時(shí)間，當(dāng)吸氣流速降至一定程度時(shí)，終止吸氣（一般下降到最高吸氣流速的25%時(shí)）。PSV通氣模式比其它模式更接近生理狀態(tài)，被認(rèn)為不僅可改善通氣壓力-容積曲線形態(tài)，也可節(jié)省呼吸功。PSV主要用于撤離機(jī)械通氣的過(guò)程中，但需注意，因PSV的通氣頻率、潮氣量等很大程度上決定了患者的自主呼吸，因而對(duì)于自主呼吸不穩(wěn)定者，不適合應(yīng)用。（3）、自動(dòng)調(diào)節(jié)持續(xù)氣道正壓通氣（Auto-CPAP）：實(shí)用于家庭*（4）、雙水平氣道正壓通氣（BiPAP）：就是在吸氣相施加一個(gè)較高的恒定壓力，而在呼吸相施加一個(gè)較低的恒定壓力。它可以單獨(dú)調(diào)節(jié)吸氣相氣道正壓（IPAP）和呼氣相氣道正壓（EPAP），當(dāng)患者的吸氣流速達(dá)到每秒40ml時(shí)，觸發(fā)IPAP，當(dāng)吸氣流速降低到閾水平以下時(shí)，壓力切換到EPAP，EPAP可防止在呼氣相發(fā)生氣道陷閉。在吸氣相，采用盡量最小的吸氣流量觸發(fā)預(yù)置的IPAP，可避免吸氣相氣道內(nèi)壓力下降，因此，IPAP能有效防止吸氣相產(chǎn)生的咽腔外負(fù)壓和隨之出現(xiàn)的氣道陷閉，并且增加肺的有效通氣量?？傊珺iPAP呼吸機(jī)能有效糾正呼吸功能不全，減少各種原因引起的急性呼衰的插管率。一般情況下，BiPAP的面罩平均壓力低于CPAP模式，面罩較少漏氣，所以患者感到舒適。BiPAP?呼吸機(jī)的工作模式S模式（同步）T：時(shí)間切換的壓力控制（機(jī)控）S/T：同步/壓力控制以S模式最常用，壓力要求SaO2>90%以上，呼吸暫停消失以及患者能耐受。五、BiPAP呼吸機(jī)主要的參數(shù)及調(diào)節(jié)IPAP：吸氣壓力10-15cmH2O

隨EPAP的值作相應(yīng)的調(diào)節(jié)

EPAP:呼氣壓力從2-5cmH2O開(kāi)始上調(diào)，每5分鐘調(diào)高2cmH2ORamP:即呼吸機(jī)將壓力從EPAP提升到IPAP的時(shí)間

PS：（IPAP－EPAP）≥6cmH2O

Rate：10-30次/分（根據(jù)病人情況進(jìn)行調(diào)節(jié)）

Ti：0.8-1.2SVT：5-15ml/Kg

初時(shí)壓力：IPAP（6-8）~（15-20）cmH2O;EPAP(2-4)~(3-5)cmH2O,根據(jù)病人舒適度和氧合情況，將EPAP每次提高2cmH2O，同時(shí)提高IPAP，保持壓力差不變。有人認(rèn)為EPAP應(yīng)保持在4cmH2O不變，而IPAP宜由10cmH2O開(kāi)始逐步調(diào)至15cmH2O，最高調(diào)至20cmH2O；當(dāng)CO2潴留時(shí)，將IPAP提高（2-5）cmH2O，同時(shí)增大通氣量。采用S|T模式時(shí)，BMP設(shè)置到病人自主呼吸頻率低2.min-1;ARDS時(shí)，EPAP要達(dá)到（5-10）cmH2O，通氣時(shí)，若患者呼吸頻率過(guò)快，說(shuō)明壓力支持不夠，應(yīng)適當(dāng)增加壓力，PSV>30cmH2O時(shí)要建立人工氣道。當(dāng)SaO2<90%，可增加IPAP延長(zhǎng)吸氣時(shí)間，適當(dāng)增加EPAP和|或提高FiO2。正常人食管上段括約肌張力是（33+-12）mmHg.為避免通氣時(shí)發(fā)生胃脹氣，IPAP壓力應(yīng)由低到高逐漸調(diào)節(jié)。IPAP應(yīng)大于EPAP。一般情況下，成年人IPAP最高不超過(guò)30cmH2O，嬰幼兒不超過(guò)25cmH2O，合并有CO2潴留的患者，應(yīng)在出氣孔加用單向活瓣，盡量降低EPAP，以減少重復(fù)呼吸，增加潮氣量和降低PaCO2.幫助病人取半臥位、坐位或平臥位，頭略向后仰，保持氣道通暢，防止枕頭抬高使氣道壓榨影響氣流通過(guò)而降低療效。

將呼吸機(jī)氧氣管道與中心供氧接頭連接，根據(jù)病人情況調(diào)節(jié)好氧濃度，或?qū)⒈钦郑ɑ虮敲嬲郑┻B接氧氣，一般給氧流量5L/min。、開(kāi)啟呼吸機(jī)，將鼻罩或鼻面罩用手固定于病人面部，然后詢(xún)問(wèn)病人感受，如果病人感覺(jué)舒適，用頭帶固定妥當(dāng)，注意松緊度，以一指能通過(guò)頭帶為宜，勿使漏氣；。

無(wú)創(chuàng)通氣治療的時(shí)間：根據(jù)病情靈活掌握，一般采用每日2-3次，每次4-6小時(shí)，病情嚴(yán)重者通氣時(shí)間可延長(zhǎng)，有的甚至還需夜間通氣，通氣間隙期間可排痰、進(jìn)食或進(jìn)行霧化吸入治療等。六、治療期間主要的監(jiān)測(cè)內(nèi)容1、患者的主觀反應(yīng)（呼吸困難緩解的程度、舒適度和精神狀態(tài)等）；有無(wú)異常的胸部不適、短氣、或劇烈頭痛等。2、主要生命體征的客觀反應(yīng)（呼吸頻率、血壓、心率的改善情況）；3、呼吸生理指標(biāo)的變化（血氧飽和度和潮氣量的監(jiān)測(cè)情況以及動(dòng)脈血?dú)飧纳魄闆r）；4、呼吸機(jī)工作情況（是否協(xié)調(diào)運(yùn)行，是否人機(jī)同步），面罩情況（是否合適，有無(wú)漏氣及舒適度）；5、有無(wú)并發(fā)癥發(fā)生（胃脹氣、面部皮膚壞死潰瘍、呼吸道分泌物潴留等）；6、觀察有無(wú)輔助呼吸?。ㄐ劓i乳突肌及胸腹部肌肉的收縮）參與呼吸；7、隨時(shí)觀察呼吸機(jī)濕化罐內(nèi)液體及溫度，及時(shí)予以添加和調(diào)節(jié)；8、及時(shí)評(píng)估患者對(duì)治療的反應(yīng)，多數(shù)輕中度CO2潴留性呼衰在4-6小時(shí)后病情都會(huì)有明顯好轉(zhuǎn)。七、無(wú)創(chuàng)通氣效果判斷呼吸困難癥狀緩解；輔助呼吸肌動(dòng)用減少或消失，可見(jiàn)較明顯的胸部起伏，呼吸音清晰；呼吸頻率及心率減慢；SPo2及血?dú)庵笜?biāo)改善。八、無(wú)創(chuàng)通氣應(yīng)用中的常見(jiàn)問(wèn)題及處理1、PaCO2持續(xù)增高。應(yīng)注意檢查以下原因：（1）、吸入FiO2是否過(guò)高。如存在則將FiO2降低，維持SaO2在80%-90%即可。（2）、是否有嚴(yán)重面罩漏氣。此時(shí)應(yīng)檢查面罩的松緊，重新調(diào)整面罩位置并固定好頭帶，如用鼻罩可考慮應(yīng)用下頜帶或換用口鼻面罩。1、PaCO2持續(xù)增高。（3）、查看管路是否正確，排氣通道是否暢通，是否有管道漏氣等。（4）、是否存在重復(fù)呼吸。檢查呼吸閥或適當(dāng)增加EPAP水平即可解決。（5）、人機(jī)不協(xié)調(diào)。觀察患者，調(diào)節(jié)設(shè)定的呼吸頻率和或I：E比值。檢查吸氣觸發(fā)和呼氣觸發(fā)靈敏度設(shè)置，適當(dāng)增加EPAP水平（COPD）（6）、通氣不足。觀察患者胸部膨起情況，增加吸氣壓力（IPAP）或容量，考慮延長(zhǎng)吸氣時(shí)間或增加呼吸頻率，換用其他通氣模式或呼吸機(jī)。（7）、如果PaCO2改善而PaO2仍低，可增加FiO2或增大EPAP水平。2、面罩漏氣

3、患者不接受

病人由于感覺(jué)不舒服而不接受治療，是無(wú)創(chuàng)通氣治療過(guò)程中最常見(jiàn)的問(wèn)題，如果能夠合理解決下列問(wèn)題，多數(shù)病人能使呼吸困難改善，樂(lè)意接受治療。（1）、選擇合適的連接方式：通常建議備用多種的連接方法，讓病人試戴后，選擇適合每一個(gè)體的連接方法。新型的罩比較強(qiáng)調(diào)舒適性，病人容易接受。多數(shù)病人對(duì)鼻罩的耐受性較好。（2）、正確的操作次序和逐漸的適應(yīng)過(guò)程。不正確的操作次序是造成病人不耐受的常見(jiàn)原因之一。3、患者不接受（3）、人機(jī)的同步性：人機(jī)不同步造成呼吸對(duì)抗，使呼吸困難加重，無(wú)法堅(jiān)持治療。常見(jiàn)原因有A、不能觸發(fā)吸氣；B、漏氣；C、通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理等。措施：采用同步觸發(fā)性能較好的呼吸機(jī)（流量觸發(fā)、容量觸發(fā)、流量自動(dòng)追蹤等）；合理使用PEEP；經(jīng)常檢查有無(wú)漏氣和應(yīng)用同步性能較好的模式（如PSV壓力支持通氣、PRVC壓力調(diào)節(jié)容量控制通氣），有利于改善人機(jī)同步性。對(duì)于呼吸明顯增快的患者（呼吸頻率>30次|分）較難達(dá)到人機(jī)同步者，可先用手控同步或簡(jiǎn)易呼吸囊輔助呼吸，使患者的呼吸頻率和呼吸費(fèi)力情況改善后，在連接呼吸機(jī)，有利于達(dá)到理想的同步性。3、患者不接受（4）、嚴(yán)密監(jiān)護(hù)。通過(guò)監(jiān)護(hù)，可以及時(shí)發(fā)現(xiàn)情況，尋找引起病人不適和不耐受的原因，及時(shí)處理，可以明顯提高耐受性。九、治療失敗的原因分析1、適應(yīng)癥掌握不合適2、通氣模式和參數(shù)設(shè)置不合理：如果應(yīng)用的潮氣量和氣道壓力過(guò)低，無(wú)法達(dá)到理想的輔助通氣效果。3、不耐受：由于病