單縣中心醫(yī)院對(duì)2015年心肺復(fù)蘇指南進(jìn)行解讀泌尿外科賀春榮2016-1-4心肺復(fù)蘇指南（AHA）2015在新的心肺復(fù)蘇指南中強(qiáng)調(diào)快速行動(dòng)、合理培訓(xùn)、使用現(xiàn)代科技及團(tuán)隊(duì)協(xié)作來(lái)增加心臟驟停患者的生存幾率北京協(xié)和醫(yī)院急診科主任——于學(xué)忠

1.快速反應(yīng)，團(tuán)隊(duì)協(xié)作

及早EMMS：一旦發(fā)現(xiàn)患者沒(méi)有反應(yīng)，醫(yī)護(hù)人員必須立即呼救,同時(shí)檢查呼吸和脈搏，以縮短開(kāi)始首次按壓的時(shí)間；然后再啟動(dòng)應(yīng)急反應(yīng)系統(tǒng)或請(qǐng)求支援。施救者應(yīng)同時(shí)進(jìn)行幾個(gè)步驟，如同時(shí)檢查呼吸和脈搏，由多名施救者形成綜合小組，同時(shí)完成多個(gè)步驟和評(píng)估（分別由施救者實(shí)施急救反應(yīng)系統(tǒng)；胸外按壓、進(jìn)行通氣或取得球囊面罩進(jìn)行人工呼吸、設(shè)置除顫器同時(shí)進(jìn)行）。院外急救

手機(jī)時(shí)代，充分利用社會(huì)媒體呼叫施救者，手機(jī)等現(xiàn)代化電子設(shè)備能夠在院外急救中發(fā)揮重要作用院內(nèi)急救院內(nèi)急救應(yīng)以團(tuán)隊(duì)形式實(shí)施心肺復(fù)蘇：早期預(yù)警系統(tǒng)、快速反應(yīng)小組（RRT）和緊急醫(yī)療團(tuán)隊(duì)系統(tǒng)（MET）。3、按壓深度變更首次規(guī)定按壓深度的上限：在胸外按壓時(shí)，按壓深度至少5厘米，但應(yīng)避免超過(guò)6厘米。舊指南僅僅規(guī)定了按壓深度不低于5厘米。新指南認(rèn)為，按壓深度不應(yīng)超過(guò)6厘米，超過(guò)此深度可能會(huì)出現(xiàn)并發(fā)癥，但指南也指出，大多數(shù)胸外按壓不是過(guò)深，而是過(guò)淺。對(duì)于兒童(包括嬰兒[小于一歲]至青春期開(kāi)始的兒童)，按壓深度胸部前后徑的三分之一，大約相當(dāng)于嬰兒4厘米，兒童5厘米。對(duì)于青少年即應(yīng)采用成人的按壓深度，即5～6厘米。4、按壓的頻率按壓頻率規(guī)定為100～120次/分。原指南僅僅規(guī)定了每分鐘按壓頻率不少于100次/分，但一項(xiàng)大樣本的注冊(cè)研究發(fā)現(xiàn)，如果按壓頻率(超過(guò)140次/分)過(guò)快，按壓幅度則不足。新指南指出：在心肺復(fù)蘇過(guò)程中，施救者應(yīng)該以適當(dāng)?shù)乃俾?100至120次/分)和深度進(jìn)行有效按壓，同時(shí)盡可能減少胸部按壓中斷的次數(shù)和持續(xù)時(shí)間。新指南規(guī)定，胸部按壓在整個(gè)心肺復(fù)蘇中的目標(biāo)比例為至少60%。為了提高按壓效率，減少按壓中斷【中斷小于10秒】十分必要指南把心肺復(fù)蘇與駕車(chē)行駛進(jìn)行了比較。在駕車(chē)行駛時(shí)，一天行駛的里程數(shù)不僅受行駛速度影響，還受中途停頓的次數(shù)和時(shí)間影響。以60英里/小時(shí)的速度不中斷行駛，則實(shí)際行駛距離為一小時(shí)60英里。以60英里每小時(shí)的速度行駛，但中途停頓10分鐘，則實(shí)際行駛距離為50英里/小時(shí)的行駛距離。停頓越頻繁，停頓時(shí)間越長(zhǎng)，則實(shí)際行駛里程越少。按壓部位未變,同2010版。但在院外復(fù)蘇急救鏈中，強(qiáng)調(diào)胸外按壓是目測(cè)法：部位為胸骨下段。5、離開(kāi)胸壁為保證每次按壓后使胸廓充分回彈，施救者在按壓間隙，雙手應(yīng)離開(kāi)患者胸壁。原指南僅建議，每次按壓后，施救者應(yīng)讓胸廓完全回彈，以使心臟在下次按壓前完全充盈。如果在兩次按壓之間，施救者依靠在患者胸壁上，會(huì)妨礙患者的胸壁會(huì)彈。6、通氣無(wú)論是否因心臟病所導(dǎo)致的心臟驟停，醫(yī)護(hù)人員都應(yīng)提供胸外按壓和通氣。舊版指南僅指出，急救人員和院內(nèi)專(zhuān)業(yè)救援人員都可為心驟停患者實(shí)施胸外按壓和人工呼吸。按壓與通氣比未變，設(shè)定固定的高級(jí)氣道通氣頻率按壓/通氣比：2015目前仍推薦沿用2010版本：按壓/通氣比為30︰2，每個(gè)周期為5組30︰2的CPR，時(shí)間大約2分鐘。對(duì)于實(shí)施了高級(jí)氣道措施（氣管插管、喉罩等）的患者2010年指南要求通氣頻率為每分鐘8～10次，2015新指南，將通氣頻率設(shè)定為每6秒1次（即10次/分）。

7、除顫

2010年的指南中，在AED就緒時(shí)，應(yīng)先進(jìn)行1.5-3分鐘的CPR,然后再除顫。2015版則提出：當(dāng)施救者可以立即取得AED時(shí)，對(duì)于成人心臟驟停患者，應(yīng)盡快使用除顫器；若不能立刻取得AED，應(yīng)該在他人前往獲取以及轉(zhuǎn)變AED的時(shí)候開(kāi)始心肺復(fù)蘇，并且示患者情況，應(yīng)在設(shè)備提供后盡快嘗試進(jìn)行除顫。

專(zhuān)業(yè)人員該怎么做？

8.癮君子的福音-----納洛酮地位的首次提升

若患者有疑似生命危險(xiǎn)或與阿片類(lèi)藥物相關(guān)的緊急情況，應(yīng)給與納洛酮

對(duì)于已知或疑似阿片類(lèi)藥物成癮的患者，救治同時(shí)可以給予患者肌內(nèi)注射或鼻內(nèi)給予納洛酮。同時(shí)給出了納洛酮的用法，即納洛酮2mg滴鼻或0.4mg肌注。并可根據(jù)患者反應(yīng)情況，在4分鐘后重復(fù)給藥。9、（1）加壓素被「除名」

10年版指南認(rèn)為一劑靜脈/骨內(nèi)推注的40單位加壓素科替代第一或第二劑腎上腺素治療心臟驟停。而新版則指出，聯(lián)合使用加壓素和腎上腺素，相比使用標(biāo)準(zhǔn)劑量的腎上腺素在治療心臟驟停時(shí)沒(méi)有優(yōu)勢(shì)。給與加壓素相對(duì)使用腎上腺素也沒(méi)有優(yōu)勢(shì)，因此，加壓素已被新版指南「除名」。

如果當(dāng)患者的心律不適合電除顫時(shí)，應(yīng)盡早給予腎上腺素。有研究發(fā)現(xiàn)，針對(duì)不適合電除顫的心律時(shí)，及早給予腎上腺素可以增加存活出院率和神經(jīng)功能完好存活率。

（2）提升利多卡因地位提升利多卡因地位，兒童復(fù)蘇幾乎與胺碘酮平起平坐目前的證據(jù)不足以支持心臟驟停后利多卡因的常規(guī)使用。但若是室顫/無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速導(dǎo)致心臟驟停，恢復(fù)自主循環(huán)后，可以考慮立即開(kāi)始或繼續(xù)使用利多卡因。特別注意：兒童高級(jí)生命支持提升了利多卡因在治療電擊難以糾正的室顫或無(wú)脈性室性心動(dòng)過(guò)速的心律失常中的作用，與胺碘酮平起平坐。10、及早冠脈造影新指南建議，所有疑似心源性心臟驟?；颊撸瑹o(wú)論是ST段抬高的院外心臟驟?；颊撸€是疑似心源性心臟驟停而沒(méi)有心電圖ST段抬高的患者，也無(wú)論其是否昏迷，都應(yīng)實(shí)施急診冠狀動(dòng)脈血管造影。11、及早PCI患者若在急診科出現(xiàn)ST段抬高心肌梗死(STEMI)，而醫(yī)院不能進(jìn)行冠脈介入治療(PCI)，應(yīng)立即轉(zhuǎn)移到PCI中心，而不應(yīng)在最初的醫(yī)院先立即接受溶栓治療。如果SEMEI患者不能及時(shí)轉(zhuǎn)診至能夠進(jìn)行PCI的醫(yī)院，可以將先接受溶栓治療，在溶栓治療后最初的3到6小時(shí)內(nèi)，最多24小時(shí)內(nèi)，對(duì)所有患者盡早轉(zhuǎn)診，進(jìn)行常規(guī)血管造影，不建議只在患者因缺血需要血管造影時(shí)，才轉(zhuǎn)診。12、低溫治療有關(guān)TTM目標(biāo)溫度管理的建議有所更新：所有心跳驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的成年人，都應(yīng)采用TTM目標(biāo)溫度管理，目標(biāo)體溫在32-36攝氏度，并至少維持24小時(shí)。24小時(shí)后積極預(yù)防昏迷患者發(fā)熱是合理的。13、C-A-B順序仍需堅(jiān)持

對(duì)于施救順序，最新的指南重申應(yīng)遵循10年版指南內(nèi)容，即單一施救者的施救順序：應(yīng)先開(kāi)始胸外按壓再進(jìn)行人工呼吸（C-A-B），減少首次按壓的延時(shí)；30次胸外按壓后做2次人工呼吸。

但遇到溺水、窒息原因引發(fā)的呼吸心臟驟?；颊甙碅-B-C順序施救。14.呼氣末二氧化碳（ETCO2）

監(jiān)測(cè)：經(jīng)過(guò)20分鐘心肺復(fù)蘇后，呼氣末二氧化碳（ETCO2）仍然較低的插管患者復(fù)蘇的可能性很低。盡管不能單憑此項(xiàng)指標(biāo)進(jìn)行決策