脊椎麻醉失敗的機制、處理和預(yù)防

FailedSpinalAnaesthesia:Mechanisms,Management,andPrevention概述成熟的技術(shù)尷尬的失敗有效的預(yù)防良好的結(jié)局

1898年Mr.Bier發(fā)明蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

脊椎麻醉（spinalanesthesia）俗稱腰麻，將局麻藥注入蛛網(wǎng)膜下腔最可靠的部位麻醉方式之一；技術(shù)操作指征明確，麻醉管理相對簡便但時有失敗發(fā)生?。?！神經(jīng)、神經(jīng)節(jié)阻滯，局部區(qū)域以及椎管內(nèi)麻醉統(tǒng)稱為部位麻醉regionalanesthesia-謝榮主編麻醉學(xué)第三版蛛網(wǎng)膜下腔麻醉失敗的含義：“失敗”指已經(jīng)完成腰麻操作，但沒有任何阻滯效果；或有阻滯效果但不能充分滿足手術(shù)要求（更常見）主要表現(xiàn)為阻滯的范圍+/質(zhì)量/+時程上不能滿足醫(yī)患要求腰麻失敗的發(fā)生率極低，也許不到1%。4%，17%（美國一所教學(xué)醫(yī)院）Patel等報道，CSEA中的SA失敗率為4％～10％中國？太和醫(yī)院中心手術(shù)室內(nèi)2008年麻醉量10470，全麻4926例，連硬麻4138例，單次腰麻373例，腰麻失敗率？大多數(shù)失敗被認為是可避免的。判斷的失誤是導(dǎo)致失敗的主要因素。相關(guān)解剖脊髓脊膜腔隙韌帶一、機制及其預(yù)防(Mechanismsandtheirprevention)1．腰椎穿刺失敗(Failedlumbarpuncture)1.1體位(Positioning)整個脊柱腰椎椎板和脊柱最大程度的“分離”；應(yīng)避免轉(zhuǎn)動脊柱和脊柱側(cè)凸；在完成和保持病人正確體位中，助手的角色是不能被低估的。側(cè)位不成功者改坐位較易成功穿刺點定位：以往普遍認為腰麻穿刺可選L3-4或L2-3間隙（成人脊髓圓錐末端位于L1下緣或L1-2間隙水平）--Miller'sAnesthesia(6thed):現(xiàn)代麻醉學(xué)（第３版）：但近年來提出腰麻穿刺（含腰硬聯(lián)合）不能高于L3-4椎間隙，否則有損傷脊髓圓錐的危險

報告脊髓圓錐末端水平成正態(tài)分布，少數(shù)成人圓錐末端終止于L2-3椎體之間或L3椎體上1/3，髂嵴最高點連線經(jīng)過的腰椎或腰椎間隙并非固定，從經(jīng)過L3-4棘突間隙至L4-5棘突間隙都有可能少數(shù)還有移行椎的存在（骶椎腰化和腰椎骶化）。

1.2進針(Needleinsertion)

心中有“圖畫”：應(yīng)該有脊柱解剖學(xué)的良好知識，根據(jù)組織抵抗力的變化，使用正確的穿刺角度和技術(shù)正中入路：精確地在后側(cè)脊柱的正中線進行，針干和背部所在的平面應(yīng)相互垂直，只有在前進受阻時才有必要由小到大的改變進針角度；如果遇到阻力，首先嘗試將進針的角度改向頭側(cè)如果病人不能完全彎曲（如產(chǎn)科病人），那么從開始就使用這一角度也是合適的。向尾側(cè)進針的角度有時也有必要，極少需要側(cè)入法進針。1.3輔助手段(Adjuncts)

加用輔助手段的目的是便于病人擺合適的體位并避免穿刺過程中患者出現(xiàn)體動。一個鎮(zhèn)定放松的病人更可能采取和保持正確的姿勢解釋工作(操作過程之前或過程中)和溫和、從容的處理病人；術(shù)前使用溫和的抗焦慮藥物有助于病人放松在穿刺點良好地局部浸潤麻醉（真皮層和皮下注射）對疼痛的病人全身鎮(zhèn)痛（靜脈或者吸入麻醉）超聲技術(shù)1.4偽成功的腰穿(Pseudo-successfullumbarpuncture)

針尾流出清亮液體是CSF？是在蛛網(wǎng)膜下腔？蛛網(wǎng)膜下腔（聯(lián)合阻滯）藥物的選擇

局麻藥？劑量？起效時間？持續(xù)時間？。地卡因易被弱堿所沉淀而使作用減弱或完全不能發(fā)揮作用布比卡因是蛛網(wǎng)下腔用藥的首選藥物，其神經(jīng)毒性最小，麻醉效果確切。用藥時其濃度不宜超過0.5%，用藥劑量最大不宜超過15mg利多卡因不是蛛網(wǎng)膜下腔用藥的首選藥物，國外諸多報告蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后出現(xiàn)馬尾綜合癥與應(yīng)用5%利多卡因有關(guān)

羅哌卡因國外有諸多報道（10-15mg），蛛網(wǎng)膜下腔用藥應(yīng)該是重比重還是等比重液？

局麻藥原液其比重≤腦脊液（即低比重液），國外將這類藥物視為等比重。

萬方數(shù)據(jù)檢索1999-2009檢索詞：腰麻和局麻藥共274篇在結(jié)果中檢索重比重38篇等比重4篇輕比重119篇臨床常用改變比重的添加劑

10%葡萄糖，蒸餾水（中性或弱酸）、CSF，

地卡因10%GS1ml+5%麻黃素1ml+1%地卡因1ml—0.3%D蒸餾水---0.1%D布比卡因重比重液：10%GS1ml+3%麻黃素1ml+0。75%布比卡因2ml等比重：0.5%B輕比重：0.1%-0.2%B利多卡因重比重：2%5ML+5%-10%GS0.5ml輕比重：1%L

馮榮芳等，羅哌卡因腰麻的臨床研究

《中華麻醉學(xué)雜志》2001年第09期

配制PH比重容積藥量羅哌卡因0.75%2ml+10GS16.541.018315布比卡因0.75%3ml+5.561.018315利多卡因2%3ml+50%GS0.35.171.0363.360頭高20度，患肢在下，L3-4間隙7號穿刺針，注藥速度3ml/20s改頭高20度平臥15min至手術(shù)體位注藥后建立靜脈通路，30min內(nèi)輸入500ml

馮榮芳等，羅哌卡因腰麻的臨床研究

《中華麻醉學(xué)雜志》2001年第09期

三組病人針刺感覺阻滯和運動阻滯比較指標羅（n=50）布（n=46）利（n=39）鎮(zhèn)痛起效時間min4.5+-2.053+-1.592+-0.87※※鎮(zhèn)前總時間188+-22.45241+-26-45100+-20.03※※T12處鎮(zhèn)痛時間120+-21.05150+-22.1560+-10.05※※達最大運動阻滯時間13.3+-4.0810.7+-3.2510+-3.32※運動阻隔持續(xù)時間115+-20.50240+-26.59※※115+-17.05陽經(jīng)衛(wèi)等，等比重布比卡因連續(xù)腰麻和單次腰麻用于老年全髖置換術(shù)的比較

《臨床麻醉學(xué)雜志》2007年第9期

藥液配制：0.75%B2ml+CSF1ml(0.5%B)CSE:0.5ml/10-15S。注藥后保持側(cè)臥5min，協(xié)助平臥，每15min追加0.5ml至T12SA:1.5ml/10-15S注藥后保持側(cè)臥5min，協(xié)助平臥每2min測麻醉平面一次，測BP屈踝不能時間：CSE14.9±2.3minSA10.1±1.6min等比重左旋布比卡因腰麻側(cè)臥位調(diào)整麻醉平面用于剖宮產(chǎn)術(shù)的臨床效果

《青島醫(yī)藥衛(wèi)生》2009年第02期0.75%B2ml+CSF1ml，注藥后保持側(cè)臥位15min2．注液失誤

2.2注射液的損失(Lossofinjectate)

含注射液的注射器要牢牢插入針頭接口，隨后檢查確定沒有外滲出現(xiàn)。2．注液失誤

2.3異位注射(Misplacedinjection)

用任何類型的腰穿針都必須避免針尖移位“鉛筆尖樣”穿刺針的開口來顯示硬膜或蛛網(wǎng)膜如何充當(dāng)“翼狀活閥”?；爻榕c注藥3．不完善的鞘內(nèi)擴散-藥物在鞘內(nèi)的擴散已被證實仍有變幻無常的可能。3.1解剖結(jié)構(gòu)異常(Anatomicalabnormality)脊椎曲線的完整性受損：脊柱后凸、脊柱側(cè)凸鞘內(nèi)支撐脊髓的韌帶形成完全的隔膜(一般檢查時很不易發(fā)現(xiàn)，病史提供參考：椎管狹窄或其它病理損害，曾接受過鞘內(nèi)化學(xué)治療或者椎管手術(shù)史者）硬膜擴張(duralectasia)，多見于Marfan’s綜合癥或其它結(jié)締組織紊亂患者硬腦脊膜的病理性擴大。FBN1基因突變導(dǎo)致原纖維蛋白－1編碼錯誤，使結(jié)締組織的重要成分纖維蛋白原結(jié)構(gòu)異常

馬凡綜合癥（MFS）是一種常染色體顯性遺傳性結(jié)締組織疾病，3.2腰麻液的比重(Solutiondensity比重與體位等比重腰麻液實際上可以產(chǎn)生良好的下肢神經(jīng)阻滯而很少阻滯胸神經(jīng)而導(dǎo)致低血壓的危險。重比重腰麻液在重力和椎管腔的影響下會有很明確的移動。4．藥物作用無效(Ineffectivedrugaction)4.1識別錯誤(Identificationerrors)錯誤使用藥物-在注射器上作標簽。在阻滯盤中盡可能減少安瓿的數(shù)量(比方在皮膚浸潤麻醉和脊麻時使用相同的局麻藥)，在穿刺過程中使用的每一種藥物統(tǒng)一使用不同規(guī)格的注射器也被認為是非常有幫助的。細節(jié)！?。?！4.2化學(xué)配伍禁忌(Chemicalincompatibility)

局麻藥+阿片類藥物有較好的相容性。但效應(yīng)？三種或以上藥物混合使用于腰麻的穩(wěn)定性？（+可樂定、咪噠唑侖、血管收縮藥、其它更少使用的藥物）原因：化學(xué)反應(yīng)可產(chǎn)生明顯的沉淀物，但另一種可能是局麻藥的PH值會變得比開始更低。這將會減少非離子成分的濃度，而使藥物的神經(jīng)組織穿透力下降。如果藥物不能與CSF充分混合，其效應(yīng)必然會下降。4.3腰麻液無活性(Inactivelocalanaestheticsolution)

加溫滅菌和長期貯存，特別是水溶液可能會由于水解而失效酯類局麻藥更有可能酰胺類局麻藥(利多卡因、布比卡因等)的化學(xué)性質(zhì)更加穩(wěn)定，可以加溫滅菌也可能保存幾年而不會導(dǎo)致效價降低但相當(dāng)數(shù)量的報道將腰麻失敗歸因于藥物失效4.4局麻藥耐藥(Localanaestheticresistance)

鈉通道的突變而導(dǎo)致藥物無效？循證依據(jù)：不足。需要更加細致的研究來說明產(chǎn)生“耐藥”的原因。很少有人將腰麻的失敗歸因于局麻藥作用的生理“耐藥”作用。任何一位曾遭受腰麻反復(fù)失敗的患者都應(yīng)該交由一位有經(jīng)驗的臨床醫(yī)生來管5．后續(xù)管理失敗(Failureofsubsequentmanagement)

當(dāng)阻滯效果實際上達到了預(yù)期效果而患者依然抱怨效果欠佳時，說明你的麻醉管理仍然是失敗的。--------操作成功，麻醉失敗確保阻滯作用出現(xiàn)只是整個麻醉過程的一部分，還必須考慮和管理神經(jīng)系統(tǒng)的許多非確定因素，臨床環(huán)境下患者的意識是清醒（焦慮），另外未阻滯部分的神經(jīng)傳遞的感覺信息都會使患者抱怨阻滯失敗。5.1阻滯效果測試(Testingtheblock)

時間：過分關(guān)注測試結(jié)果也可能會產(chǎn)生負面效應(yīng)。早期證明阻滯效應(yīng)可以促進患者的自信，順序：測試先從較低的節(jié)段開始，因為這些地方最快產(chǎn)生阻滯效應(yīng)，然后向上擴展常規(guī)方法：抬腿的能力--運動阻滯的情況，隨后冷刺激、針刺、輕觸等-感覺阻滯情況阻滯順序：血管舒縮神經(jīng)纖維-溫度覺-慢痛-快痛-觸覺-運動神經(jīng)纖維-壓力感-本體感5.2導(dǎo)管及聯(lián)合技術(shù)(Catheterandcombinedtechniques)

腰硬聯(lián)合麻醉時能夠正確放置導(dǎo)管，那么藥物擴散不良的問題，阻滯的質(zhì)量和時程等問題都可以解決。導(dǎo)管在硬膜內(nèi)留置的長度不超過2-3cm二、失敗處理

(Managementoffailure)

預(yù)防好于治療腰麻失敗有可能導(dǎo)致非常嚴重的后果(包括臨床和法醫(yī)學(xué)的問題)一旦決定使用腰麻，就應(yīng)該全力從每個細節(jié)上把腰麻作好以確?？煽康男Ч槭“l(fā)生的時間：未手術(shù)、術(shù)中狀態(tài)下腰麻失敗原因：麻醉因素或預(yù)期手術(shù)的性質(zhì)或時程發(fā)生改變應(yīng)該是在使患者疼痛減輕的基礎(chǔ)上使用藥物讓患者在術(shù)中保持無意識狀態(tài)。2．失敗的阻滯(Thefailedblock)

判斷阻滯不全的性質(zhì)和阻滯不全發(fā)生的時間，重視“時間意識(tinctureoftime)”，阻滯在15分鐘之內(nèi)沒有發(fā)揮效應(yīng)，-----行動無阻滯效應(yīng)(Noblock)：阻滯效果良好但平面不夠效果良好但出現(xiàn)單側(cè)阻滯(Good,butunilateralblock)：事先告之病人及手術(shù)醫(yī)生阻滯不完善(Patchyblock）阻滯時程不足(Inadequateduration)：3．重作腰麻(Repeatingtheblock）

----高度重視再次腰麻潛在的風(fēng)險重新注藥和穿刺神經(jīng)損傷/藥物擴散過廣因某些因素導(dǎo)致的擴散不良存在，再次注入導(dǎo)致注入點周圍藥物濃度過高，可導(dǎo)致馬尾神經(jīng)損傷，鄰近的神經(jīng)組織已經(jīng)受到局部麻醉作用的影響，因此第二直接進針可能會加劇神經(jīng)損傷的危險蛛網(wǎng)膜下腔中影響藥物擴散的因素在硬膜外腔也可有存在，反之亦然。因此，改行硬膜外麻醉也不一定成功4．改作全麻(Recoursetogeneralanaesthesia)常識和經(jīng)驗是準確決定何時改作全麻的最好依據(jù)如果全麻只是作為腰麻阻滯效果不完善的補救措施，此時交感神經(jīng)阻滯更容易導(dǎo)致低血壓的發(fā)生如果一或兩種方法都無法改善效果時必須考慮改作全麻。對于嚴重痛苦的病人必須盡早處理而且越早越好對于為什么預(yù)期的技術(shù)沒有采用的遲到解釋是非常困難的5．隨訪活動(Follow-upinitiatives)

5.1臨床隨訪(Clinicalfollow-up)應(yīng)該作詳細的書面記錄，術(shù)后還應(yīng)該給病人作必要的道歉以及充分合理的解釋給病人一個關(guān)于事件經(jīng)過的簡要書面說明以方便其未來的麻醉醫(yī)師了解情況是非常有幫助的，但要注意避免不必要的醫(yī)療糾紛極少數(shù)情況下，藥物擴散不良是椎管內(nèi)病理改變的最初指征必要時邀請神經(jīng)科醫(yī)生會診。5.2局部麻醉效應(yīng)的調(diào)查(Investigatinglocalanaestheticeffectiveness遵照公認的操作規(guī)程的并且很順利完成下發(fā)生麻醉失敗反思：腰麻液？？特別是如果在很短的時間內(nèi)同一家醫(yī)院連續(xù)發(fā)生兩例以上類似的失敗。應(yīng)進行流