關于呼吸機相關肺炎臨床處理

和預防控制的初步建議中華醫(yī)學會呼吸病學分會感染學組（2002年10月）前言呼吸機相關肺炎

（Ventilator-associatedpneumonia,VAP）

高發(fā)病率高病死率高醫(yī)療資源浪費國內(nèi)一組調(diào)查

醫(yī)院獲得性呼吸道感染（主要是肺炎）發(fā)病率2.33％，占醫(yī)院感染構成比的33.1％，居首位；平均延長住院日31天；增加直接醫(yī)療費18386.1元。MV≥3天組HAP（VAP）發(fā)生率為對照組16.7倍。本建議宗旨

為規(guī)范VAP診斷和抗生素治療提供參考；為VAP的預防與控制提供技術支持，強化預防意識為臨床醫(yī)師提供關于VAP診治和預防方面目前存在爭議的重要信息，促進科研。本建議特點－重視循證醫(yī)學證據(jù)A.經(jīng)設計很好的臨床試驗或流行病學研究所證實，所有醫(yī)院均強力推薦B.專家認可其有效性并達成一致意見，盡管可能還沒有十分肯定的科研證據(jù)，但這些建議基于很好的合理性和有力的支持證據(jù)，所有醫(yī)院均推薦C.專家意見推薦，有理論上的合理性，或部分臨床或流行病學的支持，在大多數(shù)醫(yī)院內(nèi)推薦執(zhí)行D.無肯定證據(jù)或尚未解決的問題，所提出的建議有爭議VAP的診斷一、臨床診斷臨床表現(xiàn)：發(fā)熱白細胞增高膿性氣道分泌物+X線征象：（新）浸潤性陰影。任何兩條說明：1.上述標準敏感性高，但特異性很低（B）。2.上述4條+氧合水平+痰細菌學檢查共6條，并用臨床肺部感染記分方法（ClinicalPulmonaryInfectionScore,CPIS）進行診斷評估，準確性顯著提高（B）。說明肺泡浸潤敏感性87％～100％，支氣管充氣征58％～87％；新的或進展性浸潤58％～78％。特異性均不清楚（B）影響X線診斷的因素（C-B）影像學技術：手提式床邊攝片與CT比較，其對肺底部浸潤的診斷敏感率僅33％；不同正壓通氣模式；不同閱片醫(yī)師；

化膿性氣管支氣管炎（膿性氣道分泌物），而X線陰性＝“臨床前肺炎”VAP（C）？三、病原學診斷（一）病原學診斷的臨床價值爭議正方：1.確診2.指導抗生素應用 借助纖支鏡侵襲性診斷病例組有47％更改抗生素治療（27%無效抗生素，9％不合理，7％不需要）爭議

反方：1.診斷技術存在明顯缺陷（假陰性高影響陽性率的因素多、重復性差、診斷界限即細菌濃度報道不一、醫(yī)療風險和醫(yī)療費用增加）；2.影響VAP的主要因素是最初經(jīng)驗性抗菌治療是否及時和是否足夠。而非病原菌；3.決策分析表明：只要臨床診斷可能性>50%，侵襲性診斷的敏感率<80％，則經(jīng)驗性治療病死率為50％，而不治療病死率高達100％；4.侵襲性診斷技術即使改變了治療，但是并不降低病死率TAs（C-B）培養(yǎng)結果隨細菌負荷量、MV持續(xù)時間和有無先期抗生素治療而異；敏感性38％～100％；特異性低，可低至14％；但陽性診斷的細菌濃度閾值未統(tǒng)一，105cfu/ml～106cfu/ml不等；長時間MV患者氣道損傷，定植菌增加，TAs培養(yǎng)特異性降低；抗體包膜和彈力纖維檢測不可靠BAL（C-B）敏感性40％～93％（平均73％），特異性45％～100％（平均82％）；陽性診斷的細菌濃度閾值103cfu/ml～105cfu/ml不等；安全性：一般是安全的。PSB（C-B）敏感性33％～100％（中位數(shù)67％），特異性50％～100％（中位數(shù)95％）；陽性診斷PSB的診斷標準未確定；操作風險不清楚。1.診斷程序MV患者臨床提示感染*其他部位感染相關檢查+X線胸片相應處理異常侵襲性診斷采樣＃非侵襲性采樣＃+經(jīng)驗性治療重危、不穩(wěn)定經(jīng)纖支鏡盲式按病原學診斷確定抗菌治療按病原學檢查結果和治療反應調(diào)整治療無是注：*符合下列≥2項：①體溫>38℃或<36℃；②白細胞降低或增高；③膿性氣管分泌物；④PaO2降低＋如鼻竇炎、血管內(nèi)裝置相關感染等＃尚無循證醫(yī)學或?qū)＜夜沧R表明其臨床結果優(yōu)于經(jīng)驗性治療，亦不能證明侵襲技術優(yōu)于非侵襲性技術，但有證據(jù)或?qū)＜乙庖娭С智忠u性技術未獲得有意義結果者可免用抗生素，從而改善抗生素治療的特異性。本建議主張侵襲性診斷采樣技術目前主要用于研究，一般臨床處理中可用非侵襲性采樣。2.診斷方法VAP診斷的“金標準”是組織學和來自組織標本確定的病原學證據(jù)，而這是臨床上不可能做到的。本建議不擬定診斷標準，而倡導分級診斷方法，并按此報告醫(yī)院感染監(jiān)測部門。臨床診斷：參考臨床診斷和X線診斷節(jié)（肺泡浸潤，支氣管充氣征，新的或進展性的浸潤病灶）。病原學診斷：注明方法和結果。

VAP的抗菌治療一、經(jīng)驗性治療與針對性抗微生物治療（目標治療）的統(tǒng)一二、經(jīng)驗性治療的依據(jù)和推薦意見1.經(jīng)驗治療的依據(jù)：①影響VAP病原菌類型的主要因素：發(fā)病時間、某些特殊病體的特殊危險因素、先期抗生素治療、局部環(huán)境污染情況和ICU內(nèi)流行菌株。②當?shù)鼗蛩卺t(yī)院（甚至ICU）細菌耐藥性的流行病學監(jiān)測資料；③基礎疾病或影響抗生素治療的因素如肝、腎功能、肥胖、極度消瘦或嚴重低蛋白血癥等；

④其他侵襲診療技術應用的情況；

⑤患者免疫狀態(tài)。

*左氧氟沙星、環(huán)丙沙星**抗假單胞青霉類（替卡西林、哌拉西林、美洛西林）或其聯(lián)合酶抑制劑的復合制劑（替卡西林/克拉維酸、哌拉西林/三唑巴坦）；抗假單胞菌頭孢菌素（頭孢哌酮、頭孢他啶、頭孢吡肟）或其聯(lián)合酶抑制劑的復方制劑（頭孢哌酮/舒巴坦）＃避免與喹諾酮類聯(lián)合三、目標治療和調(diào)整用藥1.目標治療的可靠基礎：

依據(jù)血液、胸液或侵襲性技術下呼吸道采樣培養(yǎng)陽性和藥敏試驗結果，結合藥理學知識，確立目標治療用藥和制訂合理方案與療程，

2.調(diào)整用藥（1）氣管吸引標本培養(yǎng)結果作為參考，根據(jù)臨床初始經(jīng)驗性治療反應，調(diào)整用藥。（2）缺少可參考的病原學診斷資料而初始經(jīng)驗性治療反應不佳或初始經(jīng)驗性治療前已接受抗生素治療者的調(diào)整用藥十分困難，仍然是經(jīng)驗性的。

表3已用抗生素患者的經(jīng)驗性調(diào)整治療已用藥物首選可選青霉素類頭孢菌素類慶大霉素/妥布霉素亞胺配南喹諾酮類碳氰霉烯類碳氰霉烯類環(huán)丙沙星環(huán)丙沙星/氨基糖苷類*氨基糖苷類頭孢吡肟哌拉西林/三唑巴坦，頭孢哌酮/舒巴坦,頭孢吡肟（？）阿米卡星美羅培南，頭孢吡肟（？）*依據(jù)本地藥敏監(jiān)測資料四、策略上的一些考慮抗生素輪換或循環(huán)使用策略“降階梯”（de-escalation）策略五、其他有關問題遵循藥動學/藥效學原理制訂用藥方案。單藥治療與聯(lián)合治療：

重癥和晚發(fā)性VAP經(jīng)驗性治療應當是聯(lián)合治療，確定病原學診斷的目標治療以及早發(fā)性、輕中癥VAP經(jīng)驗性治療可以單藥治療，但多耐藥菌如銅綠假單胞菌、不動桿菌例外。

氣道局部給藥：不主張。

VAP的預防和控制一、職工教育和感染調(diào)查對醫(yī)務人員的教育（A）ICU調(diào)查，信息反饋（A

）不必對病人及其呼吸治療設備或配件等帶菌狀態(tài)常規(guī)細菌培養(yǎng)檢測（A

）二、阻斷病原菌傳播呼吸治療器械消毒消毒前徹底清潔（A）；凡直接或間接接觸呼吸道粘膜的物品均需滅菌或高水平消毒（A）；高水平消毒：76℃30min加熱，或化學消毒劑（如2％戊二醛浸泡20min）。要防止再污染（B）；內(nèi)機部分不必常規(guī)滅菌、消毒（A）同一病人使用的呼吸機其回路管道更換時間不要<48h，除非肉眼可見呼吸道分泌物污染（A）；不同病人之間使用時要經(jīng)過高水平消毒（B）；一次性用品不要重復使用，除非經(jīng)處理已不具危險性，且功能完好和較好經(jīng)濟價值（B）。冷凝水要定期引流傾倒，避免流向病人氣道，操作后要洗手（B）；不主張在呼吸回路的呼氣管遠端放置濾器或彎道收集冷凝水（D）；不主張在回路的吸氣管道與濕化罐之間放置濾菌器（B）；使用熱濕交換器代替加熱濕化器可減少VAP的發(fā)生（C）。洗手與戴手套凡接觸粘膜、呼吸道分泌物及其污染物品后，接觸人工氣道和正在使呼吸治療設施前后均應洗手（A）。緊急或洗手設備使用不便時可用干式洗手法。處理呼吸道分泌物或其污染的物品時應戴手套（A）。作呼吸道分泌物吸引時可用清潔手套，并非必須無菌手套（D）。開放吸引系統(tǒng)要用一次性無菌吸引管（C）。去除吸引管分泌物要用無菌水（B）。不同病人間作吸引時要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶（B）。下列情況應更換手套并洗手（A）：接觸病人之后接觸呼吸道分泌物或其污染物品之后，和接觸另一病人、物品或環(huán)境表面之前；接觸同一病人污染的身體部位與呼吸治療設備之間。如果預計會有呼吸道分泌物污染，則應穿隔離衣，并在處理下一病人前更換之（B）。其他氣管切開應在無菌環(huán)境下進行（B）；更換氣管套管要注意無菌技術，重置的套管要進行無菌或高水平消毒（B）；嚴格控制室內(nèi)人員數(shù)量，保持空氣流通?？刹捎脙艋酒飨臼覂?nèi)空氣（B）。避免用大容量霧化器對室內(nèi)空氣進行濕化，除非對其每天進行滅菌或高水平消毒處理，而且霧化液要用無菌水（A）三、改善宿主易感性防止吸入和細菌易位避免使用可抑制呼吸中樞的鎮(zhèn)靜藥、止咳藥，對昏迷病人要定期吸引口腔分泌物（B）；如無反指征，患者應取30～45°角的半臥位減少胃液返流和吸入危險性（B）定期檢查胃管放置是否正確和觀察腸動力，如聽診腸鳴音來判別胃內(nèi)容物殘留情況，調(diào)整食量和速度，以免返流（B）；鼻飼采用間歇性（B）聲門下分泌物引流（SSD）可減少VAP的發(fā)生（C）；氣囊放氣或拔管