CTColonography

現(xiàn)狀與未來(lái)

趙俊功尚克中1994年，在23屆世界胃腸放射學(xué)年會(huì)

首次展現(xiàn)CTColonography

以前曾使用的名稱(chēng)：

virtualcolonoscopyCTcolonoscopyhelical3DCTpneumocolon

CTcolography具有“革命化”意義受到放射界和醫(yī)學(xué)界的重視受到社會(huì)各界的關(guān)注作為結(jié)直腸腫瘤的篩查方法經(jīng)濟(jì)上形成重要的商機(jī)未來(lái)的結(jié)腸、直腸腫瘤普查手段應(yīng)用現(xiàn)狀存在的問(wèn)題及解決辦法CTColonography

結(jié)直腸腫瘤發(fā)病率和死亡率在世界范圍內(nèi)均占第3位美國(guó)占腫瘤死亡率的第二位男性中僅次于肺癌女性中僅次于乳腺癌約占各類(lèi)惡性腫瘤總數(shù)的9%其發(fā)病率和死亡率均有逐年上升的趨勢(shì)結(jié)直腸癌的發(fā)病率(國(guó)外)結(jié)直腸癌的發(fā)病率(國(guó)內(nèi))我國(guó)東南沿海的江、浙、滬等地區(qū)也是結(jié)直腸癌的高發(fā)區(qū)浙江嘉善地區(qū)結(jié)直腸癌年發(fā)病率達(dá)22.4/10萬(wàn)人（接近歐美25–35/10萬(wàn)人）年死亡率達(dá)18.38/10萬(wàn)人居當(dāng)?shù)貝盒阅[瘤的首位華東醫(yī)院每年3000結(jié)腸鏡檢查1/3患有結(jié)腸息肉其中10%為惡性腫瘤結(jié)直腸癌的發(fā)病率(國(guó)內(nèi))結(jié)直腸癌的5年生存率5年生存率在50%（歐美60%-62%）Ⅰ期9.1%（歐美24%）Ⅱ期27.3%Ⅲ期36.5%文匯報(bào):2007-9-3漏診74歲，男，右側(cè)橫結(jié)腸癌侵犯至漿膜外及系膜脂肪64歲，女，盲腸腺癌，漿膜外條束（stranding），彎箭示壞死區(qū)，無(wú)增強(qiáng)提高結(jié)直腸癌的5年生存率有效的早期篩查和干預(yù)大腸癌的發(fā)生率下降80%病死率下降70%高危人群家族遺傳史家族性大腸息肉綜合癥（50%遺傳可能性）Gardner綜合癥（常合并腸外病變）Peutz-Jeghers綜合癥（合并口唇、手足的色素沉著）Turcot綜合癥幼年性結(jié)腸息肉綜合癥Cronkhite-Canada綜合癥不明原因的消瘦大便習(xí)慣的改變便血普查的方法分為兩大類(lèi)大便隱血試驗(yàn)、脫落物的DNA檢測(cè)結(jié)構(gòu)檢查乙狀結(jié)腸鏡(flexiblesigmoidoscopyFSIG)

結(jié)腸鏡（colonoscopy）鋇劑雙對(duì)比造影（double-contrastbariumenema，DCBE)CT結(jié)腸造影(computedtomographiccolonography，CTC)大便隱血試驗(yàn)大便的隱血是非特異性可來(lái)自結(jié)直腸癌或大于1-2mm的息肉因?yàn)樾〉南⑷獠粫?huì)出血來(lái)自結(jié)直腸癌或大于1-2mm的息肉是間歇性的不能一次檢查就可獲得陽(yáng)性結(jié)果需要每年檢查，每次2-3個(gè)樣本結(jié)果陽(yáng)性需進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查重復(fù)進(jìn)行隱血試驗(yàn)或非結(jié)腸鏡檢查是不適宜的結(jié)果陰性需定期隨訪大便隱血試驗(yàn)的質(zhì)量保障OBT

—Benefits,Limitations,andHarms.OBT無(wú)傷害、危險(xiǎn)、并發(fā)癥每年檢查可以降低結(jié)直腸癌的病死率和患病率敏感性、特異性變異很大試驗(yàn)的方法、樣本的留置、檢測(cè)間隔時(shí)間、結(jié)果的解釋可以檢查整個(gè)結(jié)腸、同時(shí)進(jìn)行活檢和息肉摘除其他篩查方法如果呈現(xiàn)陽(yáng)性，需要進(jìn)行結(jié)腸鏡檢查需要充分腸道準(zhǔn)備、鎮(zhèn)靜需要充分的操作技巧不是金標(biāo)準(zhǔn)，5-10mm息肉的漏診率6%-12%息肉摘除后的出血穿孔在結(jié)腸憩室患者的發(fā)生率增加1/1,000篩查患者Colonoscopy

—Benefits,Limitations,andHarmsDCBE可以檢查整個(gè)結(jié)腸、無(wú)需鎮(zhèn)靜可以檢出大多數(shù)腫瘤和息肉對(duì)結(jié)腸鏡檢查失敗或禁忌的患者（盆腔手術(shù)）可以施行DCBE穿孔率低(1of25,000versus1of1,000to2,000結(jié)腸鏡)敏感性低充分的腸道準(zhǔn)備病人能夠站立、仰臥、俯臥操作者的經(jīng)驗(yàn)、技巧不能施行活檢、息肉摘除，大于6mm的息肉需作結(jié)腸鏡息肉摘除后避免行DCBE使用率降低培訓(xùn)計(jì)劃年輕人的熱情不高CTC

—BenefitsCTC準(zhǔn)確性高、損傷小需要腸道準(zhǔn)備在結(jié)腸鏡檢查的同一天施行，無(wú)需額外的腸道準(zhǔn)備4.5%to11%結(jié)腸以外的病變可以被發(fā)現(xiàn)對(duì)結(jié)腸鏡檢查失敗或禁忌的患者第一次結(jié)腸鏡檢查失敗影響篩查和普查方法

可行性的因素檢查設(shè)備的數(shù)量和功能水平（如作CTC所必需的螺旋掃描機(jī)）每例每次檢查所需的時(shí)間從事檢查者的專(zhuān)業(yè)要求和工作量個(gè)人和社會(huì)（醫(yī)療體系和社會(huì)保障體系）的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)被檢查者對(duì)檢查方法的易接受度人才條件美國(guó)的調(diào)查顯示能從事CTC掃描的技術(shù)人員人數(shù)眾多能從事胃腸內(nèi)鏡檢查的專(zhuān)業(yè)人員和能從事雙對(duì)比灌腸檢查的專(zhuān)業(yè)人員的人數(shù)較少需服用瀉劑清潔腸道需要全身麻醉無(wú)放射性并發(fā)癥0.3-1%僅能看到表面受插入長(zhǎng)度的影響可以不服不需要麻醉有放射性無(wú)并發(fā)癥多角度看到腸管內(nèi)外面定位準(zhǔn)確結(jié)腸鏡CTC被檢者的感覺(jué)對(duì)接受過(guò)結(jié)腸鏡、雙對(duì)比灌腸和CTC被檢者進(jìn)行調(diào)查不舒服不方便愿意再次接受

三項(xiàng)研究?jī)身?xiàng)來(lái)自USA一項(xiàng)來(lái)自澳大利亞更喜歡結(jié)腸鏡四項(xiàng)研究三項(xiàng)來(lái)自歐洲

CTC優(yōu)越

“五無(wú)”：無(wú)侵入性、無(wú)麻醉劑、無(wú)瀉劑、無(wú)不適感、無(wú)并發(fā)癥危險(xiǎn)“二快”：檢查過(guò)程快、作出結(jié)論快“二低”：低漏診、誤診，低費(fèi)用

CTC“九大”優(yōu)勢(shì)得到臨床醫(yī)師的優(yōu)選得到被檢者和“醫(yī)?！辈块T(mén)的歡迎采用包括CTC在內(nèi)的適宜的影像學(xué)方法,很可能在近年內(nèi)在美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)德國(guó)已于2002年10月實(shí)行結(jié)直腸癌的CTC篩查英國(guó)有36%的單位可提供CTC檢查，作為臨床應(yīng)用歐洲每年舉行兩次的CTC規(guī)范化應(yīng)用培訓(xùn)班中國(guó)已有少數(shù)單位應(yīng)用CTC，但尚未用于普查在不太長(zhǎng)的時(shí)間之后，CTC將可能取代結(jié)腸鏡和鋇灌腸，用于結(jié)直腸病變的診斷和腫瘤的篩查未來(lái)的前景未來(lái)的結(jié)腸、直腸腫瘤普查手段應(yīng)用現(xiàn)狀存在的問(wèn)題及解決辦法CTColonographyCTC檢查時(shí)間以前每例需8—10小時(shí)；還需將圖像進(jìn)一步“翻譯”每例需4小時(shí)現(xiàn)在用CTC的自動(dòng)圖像后處理軟件可將原來(lái)需要十幾個(gè)小時(shí)的圖像處理工作在十幾分鐘內(nèi)完成檢查方法病人的準(zhǔn)備檢查前兩天進(jìn)少渣飲食前一天流質(zhì)飲食檢查前當(dāng)晚口服20%甘露醇500ml,配加5%葡萄糖1000ml患者右側(cè)臥位，直腸注入氣體直至病人能耐受為止CT定位掃描確認(rèn)腸腔氣體充盈程度結(jié)腸充氣充分，沒(méi)有殘留糞便直腸腔殘留糞便掃描技術(shù)掃描層厚3.0mm螺距2.0重建間隔1.5mmFOV35cmx40cm120kv,50mA-100mA屏氣掃描檢查方法常用后處理方法

多平面重建

(ｍｕｌｔｉｐｌａｎａｒｒｅｆｏｒｍａｔｉｏｎ,

ＭＰＲ)

ＣＴ仿真結(jié)腸鏡

(ＣＴｖｉｒｔｕａｌｃｏｌｏｎｏｓｃｏｐｙ,

ＣＴＶＣ)

表面遮蓋顯示

(ｓｈａｄｅｄｓｕｒｆａｃｅｄｉｓｐｌａｙ,ＳＳＤ)

透明顯示

(Ｒａｙｓｕｍ,tissuetransitionprojection)檢查方法2D&3DＣＴ仿真結(jié)腸鏡男，61歲，反復(fù)大便帶血半年余多平面重建ＣＴ仿真結(jié)腸鏡ＣＴ仿真結(jié)腸鏡透明顯示男，66歲，降結(jié)腸癌腫塊長(zhǎng)度的精確判定透明顯示技術(shù)

表面遮蓋顯示（ＳＳＤ）CTCpooledCTCsensitivityandspecificityforlarge(＞10mm)polypswasfoundtobe85%to93%and97%,respectivelyPooledsensitivityandspecificityfordetectionofsmallpolyps(6to9mm)was70%to86%and86%to93%,respectivelythepooledCTCsensitivityforinvasiveCRCwas96%2meta-analyses

T分期T3期

T分期T2期

T分期

T3還是T4期

T分期

T290%93%T385%90%T480%98%

橫斷面橫斷面+MPRT分期的準(zhǔn)確性

反應(yīng)性增生

N分期

直腸周?chē)⊙?/p>

N分期N分期的準(zhǔn)確性單純橫斷面準(zhǔn)確性59%橫斷面+MPR準(zhǔn)確性80%CTC的重點(diǎn)

息肉小于10mm1%發(fā)生惡變息肉10–20mm10%發(fā)生惡變息肉大于20mm40%發(fā)生惡變息肉6–9mm5年內(nèi)會(huì)發(fā)生惡變大于10m的息肉6-9mm息肉：突出于粘膜面隆起性病變總稱(chēng)腫瘤性、錯(cuò)構(gòu)瘤性、炎癥性、增生性腺瘤性、增生性息肉占大多數(shù)增生性息肉

-大多位于直腸、乙狀結(jié)腸

-50%小于5mm,30%6–9mm

-不會(huì)發(fā)生惡變腺瘤與結(jié)腸癌的發(fā)生有一定的關(guān)系息肉的特點(diǎn)

從腺瘤到癌的發(fā)展歷程從正常結(jié)腸至腺瘤需5年從正常結(jié)腸至浸潤(rùn)型結(jié)腸癌需10年較長(zhǎng)時(shí)間的發(fā)展過(guò)程，結(jié)腸癌可預(yù)防

——只要早發(fā)現(xiàn)，早治療

仰臥位俯臥位ＣＴ仿真結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡乙狀結(jié)腸息肉仰臥位ＣＴ仿真結(jié)腸鏡結(jié)腸鏡直腸息肉乙狀結(jié)腸增生性息肉真假息肉的鑒別小息肉通常是圓形或橢圓形或結(jié)節(jié)狀很少出現(xiàn)不規(guī)則、幾何形不規(guī)則、幾何形多是殘留糞便CTC存在的問(wèn)題敏感性、特異性假陽(yáng)性假陰性數(shù)據(jù)量大密度不均勻含有氣體當(dāng)然是糞便真假息肉的鑒別球莖狀粘膜皺襞形態(tài)球莖狀粘膜皺襞盲腸脂肪瘤疑為回盲瓣回盲瓣的辨認(rèn)回盲瓣疑為息肉回盲瓣的辨認(rèn)厚皺褶狀回盲瓣回盲瓣的辨認(rèn)假陽(yáng)性假陰性

CTC8沒(méi)發(fā)現(xiàn)CTCCTC對(duì)息肉的檢測(cè)結(jié)果息肉總的檢測(cè)率75%6-9mm82%大于或等于10mm79-91%有蒂息肉100%無(wú)蒂息肉90%小于5mm較易漏診扁平息肉（1-3mm高）均漏診CTC較難對(duì)息肉進(jìn)行病理分型ThemanagementofCTCfindingsanimportantpartofaCTCscreeningprogramAtthistime,thereisconsensusthatallpatientswithoneormorepolyps＞10mmor3ormorepolyps＞6mmshouldbereferredforcolonoscopy

CTC對(duì)≥10mm息肉的檢查

敏感性特異性研究者

94%Pichhardt64%Johnson55%Cotton75%96%Pescatore

差異很大，原因？未來(lái)的結(jié)腸、直腸腫瘤普查手段應(yīng)用現(xiàn)狀存在問(wèn)題的解決辦法CTColonography存在差異的原因及解決辦法（1）觀察方法

-2D或3D

-認(rèn)知錯(cuò)誤（perceptiveerror),34%

解決的辦法CAD3D優(yōu)越

CAD模擬有蒂或無(wú)蒂的息肉

息肉體積和大小的自動(dòng)測(cè)算CAD10-mmtubulovillousadenoma(whitearrow)inascendingcolonfoundwithCADfoundwithCADcecalcancer3DendoluminalCT存在差異的原因及解決辦法（2）腸道準(zhǔn)備

-聚乙烯二醇，殘存液面影響息肉的檢查率

-糞便殘留

phosphosodaandbisacodyl較聚乙烯二醇好體位變化（仰臥+俯臥）電子清洗（electroniccleansing)

糞便標(biāo)識(shí)（fecaltagging)PositionalChange

67-year-oldman

有蒂息肉58-year-oldman

PositionalChange有蒂息肉PositionalChange

無(wú)蒂息肉69-year-oldman

電子清除10-mmpolypincolonphantomfor1:5dilution

(meanattenuation840HU)

Beforeafter電子清除

with1:20dilution(meanattenuation,300HU)

nocontrastmaterialand

nosubtraction

with1:20dilutionfollowingsubtraction

電子清除

Uncleansedcleansed電子清洗Uncleansedcleansed糞便標(biāo)志法（fecaltagging）服用標(biāo)志劑硫酸鎂與稀薄鋇劑混合聚乙烯與250mL稀鋇常規(guī)服用瀉劑聚乙烯二醇清潔腸道后作CTC的進(jìn)行比較兩種方法(50例)比較標(biāo)志法息肉的發(fā)現(xiàn)率為88%（30/34例）無(wú)標(biāo)志法為85%（17/20例）前者較后者的敏感性略高

息肉

有效標(biāo)識(shí)殘存糞便

糞便、腺瘤被清除鑒別有效標(biāo)識(shí)殘存糞便

糞便、腺瘤被清除鑒別Thehomogeneityoffluidtagging存在差異的原因及解決辦法（3）對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)

—結(jié)腸鏡作為金標(biāo)準(zhǔn)

—結(jié)腸鏡的漏診率（6%-19%）錄像結(jié)腸鏡（降低了因結(jié)腸袋，腸曲或皺襞的影響而漏診）

存在差異的原因及解決辦法（4）漏診扁平狀腺瘤

腫瘤掩藏在粘膜皺襞后方形態(tài)異常的腫瘤Detectionofflatlesionshasbeenvariable,rangingfromsensitivitiesof13%to65%inearlyCTCstudiesto80%whenusingmultidetectorCTandcombined3D-2Dpolypdetection

男75歲乙狀結(jié)腸16x12x3-mm扁平狀腺癌CTC漏診誤認(rèn)為殘存糞便

扁平息肉CTC漏診俯臥位仰臥位CTVC結(jié)腸鏡直腸絨毛狀腺癌存在差異的原因及解決辦法（4）射線輻射

MR結(jié)腸造影

（MRColonography）CTCexaminationina50-year-oldindividualwithanestimatedorgandosetothecolonof7to13mSv(65mAs)isestimatedtoaddanadditional0.044%tothelifetimeriskofcoloncancer.MRC的三種技術(shù)brightlumenblacklumenfecaltaggingbrightlumen使用水和Gd-DTPA灌腸

(即40mLof0.5M磁顯普胺加入2升水中)

T1-weighte