肺功能在COPD中的應(yīng)用呼吸科顧宇彤沒有肺功能就沒有COPD！COPD的定義不完全可逆的氣流受限進行性發(fā)展對有害顆粒和氣體的肺部異常炎癥反應(yīng)一種可以預(yù)防、可以治療的疾病不僅影響肺，也可以引起顯著的全身反應(yīng)哮喘與COPD哮喘的發(fā)病機制和治療反應(yīng)與ＣＯＰＤ不同，因此被認為是不同的臨床疾病。然而部分哮喘患者的氣流受限也可逐漸發(fā)展為部分可逆，這些患者和ＣＯＰＤ很難鑒別，但應(yīng)按照哮喘治療。在普通人群中，哮喘和ＣＯＰＤ的發(fā)病率較高，因此部分人群同時合并存在兩種疾病。其特點為明顯的氣流受限，對支氣管擴張劑的反應(yīng)很好，但是１秒鐘用力呼氣容積（ＦＥＶ１）不能達到正常，并且進行性加重。COPD的病理生理慢性氣道炎癥氣道壁

蛋白酶-抗蛋白酶失衡肺泡壁破壞

氧化應(yīng)激黏液纖毛

平滑肌痙攣

氣道重塑黏液腺增生

氣道壁增厚

氣道壁彈性減退

肺泡壁彈性減退

肺泡腔擴大COPD的病理生理氣道狹窄氣流可逆性阻塞

氣體陷閉氣流不可逆阻塞

氣道阻力增加

阻塞性肺氣腫肺動態(tài)順應(yīng)性減小

肺間質(zhì)纖維化肺靜態(tài)順應(yīng)性增加

肺動脈高壓彌散障礙

通氣血流比例失調(diào)肺功能測定方法體描儀：金標(biāo)準(zhǔn)，復(fù)雜

直接測定壓力、容積、流速，計算阻力肺量儀：常規(guī)，簡單，準(zhǔn)確性與測定質(zhì)

量相關(guān)

測定容積、流速，判斷阻力和容量。不能測定壓力。脈沖震蕩肺功能（IOS）：發(fā)展方向，影響因素、準(zhǔn)確性以及與肺量儀的相關(guān)性有待研究運動試驗：呼吸儲備。COPD常規(guī)肺功能改變輕度中度重度極重度VCN或RVN或TLCN或RV/TLCMVVFEV1/predNFEV1/FVCCOPD常規(guī)肺功能改變VC大于等于FVC，IC減少FRV逐漸增加，接近壓力容積曲線的高位拐點DLCO減少VD/VT增加通氣血流比例失調(diào)分流正常或增加COPD平靜呼吸圖形改變限制性阻塞性淺而快深而慢COPD最大通氣量圖形改變正常限制阻塞COPD流速容量曲線改變限制性通氣流速容量曲線大氣道阻塞流速容量曲線呼吸肌無力流速容量曲線COPD與小氣道功能小氣道功能異常不一定發(fā)展成COPD其他可引起小氣道功能異常的疾?。?/p>

特發(fā)性肺間質(zhì)纖維化

結(jié)節(jié)病

閉塞性細支氣管炎鑒別：HRCT，特別是吸氣-呼氣雙相HRCT小氣道功能檢查項目最大呼氣流量－容積曲線，MEFV低密度混合氣體MEFV閉合容積頻率依賴性肺順應(yīng)性有希望的新方法：呼氣相負壓

IOS？COPD的小氣道功能改變MEFV小氣道功能障礙

Vmax50和Vmax25實測值/預(yù)計值<70%,Vmax50/Vmax25<2.5

COPD閉合容積判定指標(biāo)：CV/VC%,CV/TLC%,CV/FVC%正常值：預(yù)計值公式計算增加提示小氣道阻塞CV/FVC%>100,靜息時已有小氣道阻塞如常規(guī)肺功能異常，則沒有必要進行CV檢查COPD頻率依賴性肺順應(yīng)性快速呼吸頻率（60次/min）時的動態(tài)肺順應(yīng)性小氣道疾病時，動態(tài)肺順應(yīng)性有隨呼吸頻率增快而降低傾向，是監(jiān)測小氣道疾病最敏感的指標(biāo)Qs/Qt計算公式

PaCO2

PAO2=PiO2-

R

=(760-47)×FiO2

－1.25×PaCO2

PA-aDO2＝

PAO2－

PaO2PaO2>20Kpa時

PA-aDO2×0.0031

Qs/Qt＝

(CaO2-CvO2)+PA-aDO2×0.0031正常人CaO2-CvO2＝5

重病人心功能代償良好時CaO2-CvO2＝3.5

重病人心功能失代償時CaO2-CvO2＝5－7正常值2－5％COPD彌散功能DLCO，DLCO/VA下降吸氧較易糾正哮喘正常COPD的IOS改變R5：總氣道阻力，大于150%R20：中心氣道阻力，大于150%R5-R20：周邊氣道阻力Fres：響應(yīng)頻率，右移呼氣阻抗和吸氣阻抗分離，中間有空白區(qū)-提示氣體陷閉，典型改變X5：周邊彈性阻力，小于預(yù)計值-0.2kpal/l/s

優(yōu)點：明確阻塞部位COPD運動試驗特點：通氣需要增加，通氣能力降低

氧供尚能代償表現(xiàn)1、呼吸困難指數(shù)(VEmax/MVV)上升

2、最大氧耗量下降

3、無氧閾未提前出現(xiàn)

4、靜息時VD/VT升高，運動時不下降

VE/VCO2升高

5、同等做功量所用攝氧量增加

6、PaO2運動時較靜息時降低，

PaCO2增加傾向COPD運動耐力評價指標(biāo)比較6分鐘行走距離最大氧耗量80%極量運動耐力運動時間

敏感性逐漸增高肺功能在COPD診斷中的應(yīng)用COPD診斷標(biāo)準(zhǔn)：

FEV1/FVC小于70%

（嚴(yán)格地吸解痙藥后FEV1）排除已知特異性病理的氣流阻塞性疾病如囊性纖維化、閉塞性細支氣管炎等肺功能在COPD診斷中的應(yīng)用高危人群早期診斷

常規(guī)肺功能

小氣道功能

吸氣末負壓

IOSIOS明確阻塞部位，如有胸外阻塞考慮合并癥如重疊綜合癥（COPD+睡眠呼吸暫停綜合癥）可能。通氣功能障礙分型COPD分級

分級 FEV1.0占預(yù)計值％

I級（輕） ≥70 II級（中） 50～69 III級（重） <502003GOLD分級標(biāo)準(zhǔn)GOLD分級優(yōu)缺點一.優(yōu)點FEV1/FVC二.缺點0級中無癥狀的時間長短無FEV1/FVC的可逆性三.補充和研究0級的臨床意義(戒煙的意義)0級不是COPD診斷不能憑因癥就診，要高危人群普查2004新指南嚴(yán)重程度分級改進與ＧＯＬＤ觀點略有不同，新指南認為，ＦＥＶ１并不能完全反映ＣＯＰＤ復(fù)雜的臨床后果，但肺功能分級對于預(yù)測健康狀態(tài)和病死率仍然很有用。新指南強調(diào)了體質(zhì)指數(shù)（ＢＭＩ）和呼吸困難分級對于預(yù)后的作用，推薦所有患者均應(yīng)評價這兩項指標(biāo)。體質(zhì)指數(shù)ＢＭＩBMI＝BW（Kg）/身高2（m）世界衛(wèi)生組織對體質(zhì)指數(shù)(亞裔人士)的標(biāo)準(zhǔn)為正常值18.5-22.9，營養(yǎng)不良時低于18.5。新指南ＢＭＩ＜２１ｋｇ／ｍ２的COPD患者病死率增高（歐美標(biāo)準(zhǔn)）。

功能性呼吸困難分級

-英國醫(yī)學(xué)研究委員會的呼吸困難量表０：無明顯呼吸困難（劇烈活動除外）１：快走或上緩坡時有氣短２：由于呼吸困難比同齡人走得慢或者以自己的速度在平地上行走時需要停下來呼吸３：在平地上步行１００米或數(shù)分鐘后需要停下來呼吸４：明顯呼吸困難而不能離開房屋或者當(dāng)換衣服時氣短。COPD與氣體陷閉ＣＯＰＤ患者最突出的癥狀是呼吸困難和日?；顒邮芟蕖饬魇芟匏鸬臍怏w陷閉可能是ＣＯＰＤ患者呼吸困難和活動受限的重要因素。與氣流測量指標(biāo)相比，反映氣體陷閉的肺功能指標(biāo)例如吸氣容量(ＩＣ)與呼吸困難及活動受限改善的關(guān)系更密切。評價支氣管擴張藥療效ＩＣ比ＦＥＶ1效果好與改善患者運動時間關(guān)系最密切的肺功能指標(biāo)是ＩＣ（吸氣容量）的改變

評價ＣＯＰＤ預(yù)后的指標(biāo)ＢＯＤＥ分級系統(tǒng)

Ｂ：體質(zhì)指數(shù)

Ｏ：氣流阻塞（FEV1、IC)

Ｄ：呼吸困難

Ｅ：運動能力（最大氧耗量、６分鐘行走試驗）該分級系統(tǒng)對ＣＯＰＤ呼吸相關(guān)死亡或其他原因所致死亡的預(yù)測作用優(yōu)于單獨使用ＦＥＶ1阻塞性肺氣腫的判定預(yù)測手術(shù)風(fēng)險肺切除損失肺功能的計算左肺8肺段占45％，右肺10肺段占55％LPT左右肺功能百分比同位素左右肺灌注百分比或切除部位肺灌注占全肺百分比卡倫氏導(dǎo)管左右肺功能百分比右上肺切除損失肺功能的計算

術(shù)后FEV1.0=術(shù)前FEV1.0×55％×3/10側(cè)位肺功能指導(dǎo)戒煙多項研究證實：戒煙是目前唯一能減緩FEV1下降的方法

戒煙是最有效和療效經(jīng)濟學(xué)最佳的干預(yù)措施，可降低發(fā)展為COPD的危險評價和監(jiān)測病情常規(guī)肺功能支氣管擴張試驗吸入糖皮質(zhì)激素試驗：吸藥6周-3月，按

支氣管擴張試驗方法計算改善率。動脈血氣分析：FEV1<40%Pred或有呼吸衰竭、右心衰竭臨床征象的病人氣道阻塞的可逆性判定

－支氣管擴張試驗試驗前6h停用?2－受體興奮劑吸入試驗前12h停用口服?2－受體興奮劑休息20min－測FEV1或PEF－吸藥，20min后－測FEV1或PEF吸藥后測定值－吸藥前測定值

通氣改善率＝

吸藥前測定值支氣管擴張試驗判斷標(biāo)準(zhǔn)改善率>15%為陽性15％－24％輕度可逆25％－40％中度可逆>40%高度可逆

前提：FEV1.0增加大于200ml支氣管擴張試驗的應(yīng)用明確或排除有無合并哮喘的診斷，指導(dǎo)制訂初始的治療決策了解和比較支氣管擴張劑的療效了解激素的療效COPD患者是否需吸入激素COPD患者是否需長期使用支氣管擴張劑指導(dǎo)用藥-藥物治療現(xiàn)有藥物治療可以減少或者消除患者癥狀、提高活動耐力、減少急性發(fā)作的次數(shù)和嚴(yán)重程度以及改善健康狀態(tài)目前沒有藥物能夠改變肺功能下降的速度

吸入治療吸入治療為首選必須必須教育患者正確使用各種吸入器，相當(dāng)數(shù)量的患者使用定量霧化吸入器ＭＤＩ時不能有效地配合呼吸，可以使用干粉吸入器ＤＰＩ

或者儲霧器，后者在吸入皮質(zhì)激素時很有用，可以減少藥物在口咽部沉積等局部副作用向患者解釋治療的目的和效果有助于患者堅持治療?？赡嬖囼灥慕Y(jié)果對于預(yù)測其臨床預(yù)后并沒有作用。支氣管擴張劑臨床常用的支氣管擴張劑有三類：β受體激動劑、抗膽堿能藥物和甲基黃嘌呤支氣管擴張劑最重要的作用是松弛平滑肌及改善呼吸過程中的肺排空。因此ＦＥＶ１的增加可能會很小，但肺容積常有較大改善，并且能減小殘氣量、減緩運動過程中動態(tài)過度充氣的發(fā)生，從而減輕呼吸困難癥狀。ＣＯＰＤ越嚴(yán)重，肺容積改變相對于ＦＥＶ１改變來說越重要。ＦＶＣ和肺活量的改善與活動耐力的改善顯著相關(guān)。其它因素如營養(yǎng)狀態(tài)、心肺功能和外周肌力也影響活動耐力，可能影響支氣管擴張劑的治療效果。吸入糖皮質(zhì)激素在有反復(fù)病情惡化史和嚴(yán)重氣道阻塞一秒用力呼氣量與用力肺活量比值（ＦＥＶ１／

ＦＶＣ）＜

５０％的患者中應(yīng)使用皮質(zhì)類固醇激素

聯(lián)合用藥吸入長效β受體激動劑和糖皮質(zhì)激素的混合制劑是一種方便的治療手段。在ＦＥＶ１＜５０％預(yù)計值的患者中，聯(lián)合用藥改善急性發(fā)作和健康狀態(tài)的效果明顯優(yōu)于單一用藥。

穩(wěn)定期COPD的處理

-分級治療計劃指導(dǎo)呼吸鍛煉深慢腹式縮唇呼吸

深慢——降低呼吸功

腹式——增加呼吸效率

縮唇——加PEEP，減少氣體陷閉氣功：吸-停-呼調(diào)息——改善氣體分布，改善通氣血流比例，提高血氧分壓和氧飽和度指導(dǎo)呼吸肌鍛煉負荷呼吸鍛煉等CO2過度通氣鍛煉上肢運動為主的鍛煉經(jīng)面罩IPPB負壓通氣

長期堅持可增強呼吸肌力，預(yù)防呼吸肌疲勞。

停止鍛煉1年作用減退至消失指導(dǎo)全身運動鍛煉運動強度VO2max－70％持續(xù)時間5-20分鐘頻度1-3次/天5次以上/周方式行走、慢跑、上樓、踏車指導(dǎo)長期家庭氧療長期氧療增加生存期指征緩解期PaO2<55mmHgPaO255-59mmHg,伴繼發(fā)性RbcHb或肺心病、右心衰方法鼻導(dǎo)管、面罩、經(jīng)皮氣管導(dǎo)管氧源：鋼筒、制氧機、液氧流量：1-2升/分時間：>15h/d指導(dǎo)營養(yǎng)治療COPD緩解期REE增加20-40%

COPD急性發(fā)作期REE增加50-70%

COPD患者營養(yǎng)不良的產(chǎn)生機制呼吸負荷、能量需求COPD營