中國疾控中心婦幼保健中心

政策研究室羅榮

2015.11.5.廣州婦幼保健機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)劃與管理

背景新“兩綱”具體目標(biāo)-健全婦幼衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)省、市、縣三級(jí)均有1所政府舉辦、標(biāo)準(zhǔn)化建設(shè)的婦幼保健機(jī)構(gòu)婦幼保健機(jī)構(gòu)和二級(jí)以上綜合醫(yī)院設(shè)置婦產(chǎn)科和兒科基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)婦幼衛(wèi)生設(shè)施設(shè)備和人員配置達(dá)到建設(shè)標(biāo)準(zhǔn)婦幼保健機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)研究框架規(guī)劃

婦幼保健機(jī)構(gòu)科室設(shè)置

婦幼保健專科建設(shè)管理

婦幼保健質(zhì)量安全管理評(píng)價(jià)婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審內(nèi)容婦幼保健機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室設(shè)置《中國婦女兒童發(fā)展綱要（2010-2020）》提出：加強(qiáng)婦幼衛(wèi)生服務(wù)體系建設(shè)。省、市、縣均設(shè)置1所政府舉辦、標(biāo)準(zhǔn)化的婦幼保健機(jī)構(gòu)；籌備啟動(dòng)?jì)D幼保健機(jī)構(gòu)建設(shè)項(xiàng)目；科室設(shè)置是婦幼保健機(jī)構(gòu)職責(zé)任務(wù)的具體體現(xiàn)；科室設(shè)置是婦幼保健機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)與管理的基礎(chǔ)（業(yè)務(wù)規(guī)劃、服務(wù)管理、人力資源配置、等級(jí)評(píng)審、機(jī)構(gòu)績效)婦幼保健機(jī)構(gòu)規(guī)范業(yè)務(wù)科室設(shè)置的必要性

主要依據(jù)婦幼衛(wèi)生工作方針：“以保健為中心、以保障生殖健康為目的，保健與臨床相結(jié)合，面向群體、面向基層和預(yù)防為主”。婦幼保健機(jī)構(gòu)性質(zhì)：由政府舉辦、不以營利為目的、公共衛(wèi)生性質(zhì)、公益性事業(yè)單位。婦幼保健機(jī)構(gòu)功能定位：提供全生命周期服務(wù)；

三級(jí)預(yù)防和大保健的理念，以一級(jí)和二級(jí)預(yù)防為重點(diǎn)；

承擔(dān)轄區(qū)婦幼衛(wèi)生業(yè)務(wù)管理和技術(shù)支持。婦幼保健機(jī)構(gòu)職責(zé)任務(wù)婦幼保健機(jī)構(gòu)以孕產(chǎn)保健、兒童保健和婦女保健為中心、以必要的診療技術(shù)為支撐提供婦幼保健服務(wù)。孕產(chǎn)保健主要包括婚前、孕前、孕期、分娩期、產(chǎn)褥期保健服務(wù)等；兒童保健主要包括新生兒保健、兒童生長發(fā)育、營養(yǎng)、心理衛(wèi)生、五官保健、兒童康復(fù)、兒童常見病診治和中醫(yī)兒童保健等；婦女保健主要包括青春期保健、更年期保健、老年期保健、婦女心理衛(wèi)生、營養(yǎng)、乳腺保健、婦女常見病診治、生殖保健、計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)和中醫(yī)婦女保健等。已進(jìn)行婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源優(yōu)化整合的機(jī)構(gòu)，除三大保健外可另行設(shè)置計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部門，提供計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)。婦幼保健機(jī)構(gòu)的職責(zé)任務(wù)婦幼保健機(jī)構(gòu)受衛(wèi)生計(jì)生行政部門委托進(jìn)行轄區(qū)婦幼衛(wèi)生工作業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)，主要包括：充分利用信息化手段，掌握本轄區(qū)婦女兒童健康狀況及影響因素；組織對(duì)轄區(qū)內(nèi)提供婦幼保健服務(wù)的各級(jí)各類醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)進(jìn)行技術(shù)指導(dǎo)、業(yè)務(wù)培訓(xùn)、質(zhì)量控制和監(jiān)督評(píng)價(jià)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的指導(dǎo)和考核。組織開展轄區(qū)婦幼衛(wèi)生健康教育；適宜技術(shù)開發(fā)和推廣；負(fù)責(zé)轄區(qū)托幼機(jī)構(gòu)衛(wèi)生保健工作業(yè)務(wù)指導(dǎo)；已進(jìn)行婦幼保健和計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)資源優(yōu)化整合的機(jī)構(gòu)應(yīng)同時(shí)承擔(dān)計(jì)劃生育相關(guān)轄區(qū)業(yè)務(wù)管理和技術(shù)指導(dǎo)任務(wù)。婦幼保健機(jī)構(gòu)的職責(zé)任務(wù)婦幼保健機(jī)構(gòu)的職責(zé)任務(wù)三大保健：孕產(chǎn)、兒童、婦女三種形式：群體、門診、住院三級(jí)預(yù)防：服務(wù)內(nèi)容涵蓋三級(jí)預(yù)防各級(jí)實(shí)現(xiàn)保健與臨床的融合：

機(jī)構(gòu)、科室、個(gè)人婦幼保健機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)科室設(shè)置原則以婦女兒童為中心，體現(xiàn)臨床和保健的有機(jī)結(jié)合；與機(jī)構(gòu)職能、任務(wù)、規(guī)模相適應(yīng)；省市級(jí)可結(jié)合功能任務(wù)、群眾需求和機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)發(fā)展需要增設(shè)相應(yīng)業(yè)務(wù)科室；縣級(jí)可參照上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)設(shè)置科室；省級(jí)：開展婦幼衛(wèi)生科學(xué)研究與新技術(shù)開發(fā)及推廣；新知識(shí)新理論與適宜技術(shù)培訓(xùn)及推廣；承擔(dān)教學(xué)與接受進(jìn)修，人才培養(yǎng)。目前內(nèi)部設(shè)置婦幼保健機(jī)構(gòu)科室設(shè)置婦幼保健機(jī)構(gòu)新的內(nèi)部設(shè)置孕產(chǎn)保健部兒童保健部婦女保健部計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)部建立與其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的協(xié)作關(guān)系急救等組織轉(zhuǎn)診考核與評(píng)價(jià)指導(dǎo)、培訓(xùn)、綜合醫(yī)院婦產(chǎn)科、兒科服務(wù)對(duì)象：危重疑難病婦幼保健機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象：婦女兒童互為補(bǔ)充疾病預(yù)防控制中心服務(wù)對(duì)象：全人群指導(dǎo)和協(xié)作指導(dǎo)協(xié)作鄉(xiāng)村與社區(qū)衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上級(jí)婦幼保健機(jī)構(gòu)相互銜接?jì)D幼保健專科建設(shè)婦幼保健?？平ㄔO(shè)研究科室是醫(yī)院組織結(jié)構(gòu)中的基本功能單位，是醫(yī)院實(shí)施完成醫(yī)療及其相關(guān)任務(wù)的客觀主體。學(xué)科與?？频膮^(qū)別在于它是偏就知識(shí)體系而言，而?？破干鐣?huì)職業(yè)的領(lǐng)域。因此，一個(gè)專科可能要求多種學(xué)科的綜合，而一個(gè)學(xué)科可在不同專科領(lǐng)域中應(yīng)用。醫(yī)院?？剖侵笇I(yè)科室，是相對(duì)全科或通科而言，是重點(diǎn)圍繞某一專業(yè)范圍獨(dú)立建制而成的臨床或輔助科室。學(xué)科的含義：一是作為知識(shí)體系的科目和分支。二是高校教學(xué)、科研等的功能單位，是對(duì)教師教學(xué)、科研業(yè)務(wù)隸屬范圍的相對(duì)界定。建設(shè)步驟專業(yè)門診：以醫(yī)生為服務(wù)單元，醫(yī)生兼職服務(wù)，業(yè)務(wù)發(fā)展局限（內(nèi)容和服務(wù)量）；?？瓶剖遥阂钥剖覟榉?wù)單元，人員和設(shè)備設(shè)施配套，服務(wù)內(nèi)容全面，服務(wù)流程清晰，服務(wù)量穩(wěn)定且呈增長趨勢；重點(diǎn)專科：在?？瓶剖业幕A(chǔ)上，業(yè)務(wù)能力、技術(shù)水平、科研、教學(xué)全面發(fā)展，在本區(qū)域內(nèi)具有一定影響力。婦幼保健機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)規(guī)劃思路科室設(shè)置標(biāo)準(zhǔn)：明確了科室職能任務(wù)（定位基本、稍微拔高），引導(dǎo)向?qū)？品较虬l(fā)展。

婦幼保健門診服務(wù)規(guī)范：規(guī)范門診服務(wù)。?？平ㄔO(shè)指南：指導(dǎo)?？瓶剖业慕ㄔO(shè)。專科建設(shè)示范單位：對(duì)?？平ㄔO(shè)持續(xù)提供人員培訓(xùn)、進(jìn)修、科研等技術(shù)支持。婦幼保健?？平ㄔO(shè)工作安排婦幼保健專科特征有明確的業(yè)務(wù)邊界（轉(zhuǎn)入、轉(zhuǎn)出）有完善的技術(shù)規(guī)范有穩(wěn)定的服務(wù)人群且業(yè)務(wù)量不斷增加對(duì)基層有培訓(xùn)和技術(shù)指導(dǎo)有信息管理的內(nèi)容和流程（院內(nèi)、院外）開展健康教育開展科研婦幼保健機(jī)構(gòu)?？茖I(yè)?？疲?7個(gè)）孕產(chǎn)保健5兒童保健11婦女保健8計(jì)劃生育技術(shù)服務(wù)1信息管理1婦幼健康教育1婦幼保健專科建設(shè)指南一、目的二、業(yè)務(wù)介紹三、工作內(nèi)容四、服務(wù)要求（人員、房屋設(shè)施、設(shè)備、專科管理）五、門診服務(wù)流程六、主要技術(shù)規(guī)范（現(xiàn)有）婦幼保健機(jī)構(gòu)

母嬰安全管理項(xiàng)目婦幼保健質(zhì)量與安全管理建立質(zhì)量管理決策機(jī)制；設(shè)置質(zhì)量管理組織，建立多學(xué)科合作機(jī)制；制定診療崗位職責(zé)，依法開展資質(zhì)授權(quán)；落實(shí)十大患者安全目標(biāo)；遵循醫(yī)學(xué)倫理和知情同意；風(fēng)險(xiǎn)管理與應(yīng)急管理；相關(guān)支持和保障服務(wù)，安全的設(shè)施設(shè)備；投訴管理；服務(wù)對(duì)象滿意度監(jiān)測；醫(yī)療保健質(zhì)量信息管理與質(zhì)量監(jiān)測；常用管理工具的使用。婚前保健質(zhì)量與安全管理孕前保健質(zhì)量與安全管理孕期保健質(zhì)量與安全管理產(chǎn)時(shí)保健質(zhì)量與安全管理產(chǎn)后保健質(zhì)量與安全管理母嬰同室新生兒保健質(zhì)量與安全管理婦幼保健質(zhì)量與安全管理-孕產(chǎn)期保健各論部分各章節(jié)框架組織管理依法執(zhí)業(yè)、資格認(rèn)證、能力評(píng)估、服務(wù)授權(quán)醫(yī)學(xué)倫理和知情同意服務(wù)過程管理和安全管理支持服務(wù)對(duì)象自我管理醫(yī)療保健診療信息管理案例分析質(zhì)量與安全管理體系機(jī)構(gòu)質(zhì)量安全管理委員會(huì)組成質(zhì)量與安全管理運(yùn)行機(jī)制資質(zhì)授權(quán)管理醫(yī)生須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格；護(hù)士需取得執(zhí)業(yè)護(hù)士資格；從事母嬰保健技術(shù)服務(wù)人員必須取得《母嬰保健技術(shù)考核合格證書》；手術(shù)醫(yī)師的資格進(jìn)行分級(jí)管理；對(duì)超聲科醫(yī)生開展產(chǎn)前診斷檢查的資格認(rèn)定；護(hù)士分級(jí)管理；助產(chǎn)士分級(jí)管理。授權(quán)范圍（1）母嬰保健技術(shù)；（2）信息系統(tǒng)操作；（3）處方授權(quán)（含普通處方、急診處方、抗菌藥物處方、麻醉和精神類藥物處方）；（4）手術(shù)授權(quán)；（5）麻醉授權(quán)；（6）腔鏡授權(quán)；（7）介入授權(quán)；（8）特殊檢查授權(quán)：產(chǎn)前診斷超聲檢查等；（9）危重患者高風(fēng)險(xiǎn)診療操作。授權(quán)對(duì)象新入職者崗位變動(dòng)者權(quán)限變動(dòng)者權(quán)限到期者表現(xiàn)不符合權(quán)限要求者。建立多學(xué)科合作機(jī)制對(duì)危重患者的多學(xué)科合作搶救。

對(duì)疑難疾病的多學(xué)科會(huì)診。落實(shí)患者十大安全目標(biāo)嚴(yán)格查對(duì)制度身份識(shí)別準(zhǔn)確有效溝通程序正確執(zhí)行醫(yī)囑嚴(yán)格手術(shù)安全核查制度和流程嚴(yán)格手衛(wèi)生規(guī)范落實(shí)醫(yī)院感染控制提高用藥安全建立臨床實(shí)驗(yàn)室危急值報(bào)告制度防范與減少患者跌倒事件發(fā)生防范與減少患者壓瘡發(fā)生妥善處理醫(yī)療保健安全（不良）事件鼓勵(lì)患者參與醫(yī)療安全例：孕產(chǎn)婦身份識(shí)別“腕帶”作為各項(xiàng)診療操作前辨識(shí)孕產(chǎn)婦的一種手段。落實(shí)查對(duì)制度，至少同時(shí)使用兩種孕產(chǎn)婦識(shí)別方法。責(zé)任者主動(dòng)與孕產(chǎn)婦或家屬溝通，作為最后確認(rèn)的手段，保證正確的孕產(chǎn)婦，實(shí)施正確的操作。關(guān)鍵流程中均有孕產(chǎn)婦識(shí)別準(zhǔn)確的措施、交接程序與記錄文件。介入或有創(chuàng)高危診療活動(dòng)前抽血、給藥或輸血時(shí)建立“腕帶”識(shí)別標(biāo)識(shí)制度關(guān)鍵流程識(shí)別措施新生兒娩出時(shí)與產(chǎn)婦及家屬共同確認(rèn)新生兒性別，并佩戴新生腕帶，留新生兒足印和母親拇指指印。母嬰回病房與病區(qū)護(hù)士交接需《產(chǎn)科母嬰交接核對(duì)表》。醫(yī)學(xué)倫理和知情同意醫(yī)學(xué)倫理學(xué)基本原則尊重原則不傷害原則有利原則公正原則醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查范圍涉及人體的藥品臨床試驗(yàn)醫(yī)療新技術(shù)新儀器設(shè)備人類輔助生殖技術(shù)三類醫(yī)療技術(shù)安樂死克隆技術(shù)與基因工程臨床科研、教學(xué)醫(yī)療或其成果的醫(yī)學(xué)倫理道德問題知情同意在有創(chuàng)操作、麻醉、輸血、手術(shù)及產(chǎn)前診斷操作等實(shí)施前須進(jìn)行必要性、風(fēng)險(xiǎn)、副作用和并發(fā)癥的告知，征得患者同意后再執(zhí)行。知情同意書模板要經(jīng)倫理委員審核批準(zhǔn)。在診療活動(dòng)中，醫(yī)務(wù)人員要讓服務(wù)對(duì)象或其近親屬、授權(quán)委托人充分了解其權(quán)利。應(yīng)向服務(wù)對(duì)象或其近親屬、授權(quán)委托人說明病情及治療方式、特殊治療及處置，并獲得其同意。風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別與評(píng)估可能性結(jié)果無關(guān)緊要的較小的中等的較大的災(zāi)難性的幾乎肯定MMEEE很可能LMHEE可能LMHHE不太可能LLMHH罕見LLLMH母嬰保健主要風(fēng)險(xiǎn)來源孕產(chǎn)婦的特殊性，不可預(yù)測因素多；產(chǎn)前咨詢與產(chǎn)前診斷方法的風(fēng)險(xiǎn)（羊水穿刺、超聲檢查等）；胎兒自身發(fā)育異常；妊娠期合并癥及并發(fā)癥；分娩過程病情變化快；產(chǎn)褥期風(fēng)險(xiǎn)；產(chǎn)科用藥風(fēng)險(xiǎn)；醫(yī)護(hù)人員不足、工作量超負(fù)荷；當(dāng)前醫(yī)療保健水平與服務(wù)對(duì)象期望值存在差異。應(yīng)急管理急診綠色通道重點(diǎn)病種急危重癥急診服務(wù)流程急危重患者搶救預(yù)案火災(zāi)等應(yīng)急處理預(yù)案急診綠色通道流程支持和保障服務(wù)1安全與保衛(wèi)管理2有害物質(zhì)管理3緊急事件管理4消防安全管理5醫(yī)用設(shè)備管理6公用設(shè)施管理支持和保障服務(wù)投訴管理管理部門投訴電話投訴處理流程患者滿意度監(jiān)測院內(nèi)服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查醫(yī)務(wù)人員對(duì)檢驗(yàn)和藥學(xué)部門的滿意度調(diào)查院外第三方機(jī)構(gòu)服務(wù)對(duì)象滿意度調(diào)查醫(yī)療保健質(zhì)量信息管理與質(zhì)量監(jiān)測(一)有明確納入監(jiān)測的醫(yī)療保健質(zhì)量指標(biāo)(二）保證數(shù)據(jù)的可靠性(三)有質(zhì)量管理信息平臺(tái)，建立醫(yī)療保健質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫，能夠?qū)|(zhì)量數(shù)據(jù)管理實(shí)時(shí)監(jiān)測（四）分析質(zhì)量監(jiān)測信息，持續(xù)改進(jìn)質(zhì)量質(zhì)量管理工具的使用七個(gè)常用工具1、檢查表：數(shù)據(jù)收集2、控制圖：判別是否處于控制狀態(tài)；數(shù)據(jù)分析3、分層法：分類、分組；數(shù)據(jù)分析4、散布圖：相關(guān)關(guān)系；數(shù)據(jù)分析5、直方圖：頻數(shù)分布；數(shù)據(jù)分析6、魚骨圖：原因分析；問題識(shí)別7、排列圖：柏拉圖；找出重點(diǎn)問題安全體系的重點(diǎn)醫(yī)療保健安全體系的建立，最重要的思維方式是①識(shí)別問題—不良事件、潛在風(fēng)險(xiǎn)②建立制度—SOP（標(biāo)準(zhǔn)操作流程）③實(shí)施制度—PDDCA（計(jì)劃、培訓(xùn)、執(zhí)行、檢查、處理）④統(tǒng)計(jì)分析—工具婦幼保健機(jī)構(gòu)評(píng)審醫(yī)院評(píng)審思路轉(zhuǎn)變主題是“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績效”。能基于現(xiàn)有資源條件，醫(yī)院實(shí)現(xiàn)最佳的結(jié)果。評(píng)審不是評(píng)比、選優(yōu)，而是按照醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的要求，對(duì)醫(yī)院在保障醫(yī)療質(zhì)量與患者安全過程中所采取的措施和效果的一種認(rèn)可活動(dòng)。評(píng)審考核涵蓋以下三個(gè)方面的質(zhì)量醫(yī)院屬性醫(yī)院規(guī)模組織架構(gòu)設(shè)備設(shè)施人員資質(zhì)與授權(quán)規(guī)章制度程序診療指南與路徑結(jié)構(gòu)所有醫(yī)療服務(wù)品質(zhì)診斷過程評(píng)估治療過程評(píng)估并發(fā)癥處理評(píng)估患者權(quán)益保障患者安全目標(biāo)等過程醫(yī)療服務(wù)粗的通用與專項(xiàng)結(jié)果指標(biāo)。單病種過程質(zhì)量指標(biāo)患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)滿意度。結(jié)果《婦幼保健院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)》章節(jié)關(guān)系患者安全轄區(qū)婦幼健康業(yè)務(wù)管理質(zhì)量與持續(xù)改進(jìn)機(jī)構(gòu)管理服務(wù)流程管理醫(yī)療保健質(zhì)量安全管理改進(jìn)護(hù)理質(zhì)量管理安全改進(jìn)保證婦幼保健院正確的發(fā)展方向質(zhì)量安全監(jiān)測指標(biāo)日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)一、機(jī)構(gòu)運(yùn)行基本監(jiān)測指標(biāo)二、住院患者醫(yī)療質(zhì)量與安全監(jiān)測指標(biāo)三、特定病種質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)四、重癥醫(yī)學(xué)（ICU）質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)五、合理用藥監(jiān)測指標(biāo)六、醫(yī)院感染控制質(zhì)量監(jiān)測指標(biāo)七、轄區(qū)保健管理指標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)條款處理第四步計(jì)劃第一步執(zhí)行第二步檢查第三步保健院評(píng)審的結(jié)果應(yīng)用PDCA的循環(huán)方式表達(dá)促進(jìn)保健院持續(xù)改進(jìn)的進(jìn)程基本達(dá)到C級(jí)–3分證據(jù)≥6月達(dá)到A級(jí)–5分證據(jù)≥12月達(dá)到B級(jí)–4分證據(jù)7-12月評(píng)審結(jié)果項(xiàng)目類別第一章至第七章標(biāo)準(zhǔn)條款核心條款-項(xiàng)C級(jí)B級(jí)A級(jí)C級(jí)B級(jí)A級(jí)甲等≥90%≥60%≥20%100%≥70%≥20%乙等≥80%≥50%≥10%100%≥60%≥l0%ABCD解釋ABCD優(yōu)秀良好合格不合格有持續(xù)改進(jìn)成效良好，有監(jiān)管有結(jié)果有機(jī)制，且能有效執(zhí)行僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行PDCAPDCPD僅P或全無5.10.2.3建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警的制度與程序，確保助產(chǎn)技術(shù)項(xiàng)目安全、有效、適宜。【C】1.建立分娩風(fēng)險(xiǎn)管理和預(yù)警的制度與程序。2.有分娩風(fēng)險(xiǎn)防范的相關(guān)制度與程序文件。(1)有產(chǎn)房的質(zhì)量與安全管理制度。(2)有分娩相關(guān)的各種診療常規(guī)。(3)有明確的崗位職責(zé)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員明確自己的崗位職責(zé)。(4)有明確的質(zhì)量安全指標(biāo)。(5)定期召開醫(yī)療安全會(huì)議，并有相應(yīng)記錄。3.有分娩風(fēng)險(xiǎn)防范的具體措施。(1)產(chǎn)房人員熟悉產(chǎn)房各項(xiàng)安全管理制度，并嚴(yán)格執(zhí)行。(2)有定期各項(xiàng)安全指標(biāo)的院內(nèi)抽查及科內(nèi)自查，并有相應(yīng)記錄。(3)及時(shí)發(fā)現(xiàn)安全隱患，記錄在案并制定防范措施。4.有新生兒復(fù)蘇、心肺復(fù)蘇、肩難產(chǎn)、產(chǎn)后出血、子癇、羊水栓塞處理流程與措施。5.助產(chǎn)人員熟悉本崗位的風(fēng)險(xiǎn)防范與預(yù)警要求。【B】符合“C”，并1.有記錄證實(shí)管理職能部門執(zhí)行監(jiān)管的責(zé)任。2.有定期舉行產(chǎn)科急救預(yù)警演練的記錄?！続】符合“B”，并有職能部門定期檢查的結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)的事實(shí)。評(píng)審方法醫(yī)院書面評(píng)價(jià)現(xiàn)場評(píng)價(jià)社會(huì)評(píng)價(jià)醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)多維度、定性與定量結(jié)合的評(píng)審方法追蹤法病人追蹤系統(tǒng)追蹤病人追蹤+系統(tǒng)追蹤個(gè)案追蹤選擇病例；追蹤病人在醫(yī)院內(nèi)的治療路徑；重點(diǎn)科室/或部門之間相互合作與協(xié)調(diào)、履行職責(zé)的情況；追蹤重點(diǎn)：病情評(píng)估、知情同意、資格授權(quán)、臨床路徑、感染控制、安全管理、臨床藥學(xué)、數(shù)據(jù)管理；發(fā)現(xiàn)各相關(guān)環(huán)節(jié)中潛在的問題；了解與評(píng)價(jià)醫(yī)院所制定的規(guī)章、制度、流程、質(zhì)量與安全標(biāo)準(zhǔn)的執(zhí)行、監(jiān)管、效果評(píng)價(jià)。系統(tǒng)追蹤選擇在醫(yī)院運(yùn)行中高風(fēng)險(xiǎn)的流程與功能項(xiàng)目，圍繞一個(gè)共同的標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)所涉及的標(biāo)準(zhǔn)與數(shù)據(jù)進(jìn)行追蹤檢查與評(píng)價(jià)；系統(tǒng)追蹤常用于醫(yī)院感染、用藥管理、質(zhì)量與安全改進(jìn)、設(shè)備安全；貫穿全院的流程中各相關(guān)環(huán)節(jié)的表現(xiàn)，重點(diǎn)是各相關(guān)環(huán)節(jié)之間的整合與協(xié)調(diào)；各學(xué)科和各科室/或部門之間的溝通與協(xié)調(diào)發(fā)現(xiàn)各環(huán)節(jié)中潛在的問題。個(gè)案追蹤+系統(tǒng)追蹤人

服務(wù)者：資質(zhì)、授權(quán)、人員配備；技能；培訓(xùn)；績效管理、信息化技術(shù)使用。患者：對(duì)診療方案的理解和選擇；健康教育；診治風(fēng)險(xiǎn)防護(hù)；隨訪和預(yù)約診療服務(wù)。機(jī)：設(shè)施、設(shè)備、消防擺放、校準(zhǔn)、日常護(hù)理、信息管理程度、應(yīng)急調(diào)配、消防設(shè)備和設(shè)備的日常巡檢和培訓(xùn)，廢舊設(shè)備回收。料：耗材、藥品、血及血制品、危險(xiǎn)品

標(biāo)志、購銷、儲(chǔ)存、備用；出現(xiàn)問題的追溯；滿足應(yīng)急；使用監(jiān)管；信息化支持。法：法律法規(guī)

配套制度建立、更新和修訂；對(duì)常規(guī)和指南的依從性及執(zhí)行程度。環(huán)：整個(gè)醫(yī)院環(huán)境

各種標(biāo)識(shí)；隱私保護(hù)；危險(xiǎn)提示；防護(hù)措施；醫(yī)療廢物；急診通道、消防通道；環(huán)境清潔。測

管理工作記錄；PDCA工具使用；監(jiān)測指