PDCA循環(huán)

提高微生物送檢率背景治療用藥送檢率≥30%限制級送檢率≥50%特殊使用級送檢率≥80%

2011年、2012年連續(xù)兩年的抗菌藥物專項治理先后提出了對治療性使用抗菌藥物使用前微生物送檢率的指標(biāo)要求：等級醫(yī)院評審也會考核送檢率背景1、符合國家相關(guān)法規(guī)要求：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）；2、有助于研究感染性疾病的病原體特征；3、為臨床疾病診斷提供依據(jù)；4、指導(dǎo)臨床合理使用抗生素；5、服務(wù)于細菌耐藥監(jiān)測工作，有助于控制細菌耐藥；6、服務(wù)于醫(yī)院感染監(jiān)測工作；7、增加收入，優(yōu)化臨床收入結(jié)構(gòu)，降低藥品比例。送檢工作的意義：背景

我院當(dāng)時治療性使用抗菌藥物微生物送檢工作開展情況：2011年2012年初院感科開始負責(zé)收集、統(tǒng)計全院微生物送檢數(shù)據(jù)沒有信息軟件支持，人工統(tǒng)計，準(zhǔn)確性不高臨床送檢工作沒有監(jiān)管和指導(dǎo)部門臨床科室主任、醫(yī)生送檢意識差未納入質(zhì)量考核指標(biāo)，各科室沒有標(biāo)準(zhǔn)明細未開展送檢監(jiān)測工作，未做系統(tǒng)監(jiān)測和數(shù)據(jù)統(tǒng)計沒有明確主要監(jiān)管部門，相關(guān)部門在這部分工作職責(zé)不明明確問題（Plan）問題：送檢工作部分指標(biāo)不達標(biāo)，部分科室送檢率低2012年全院微生物送檢情況統(tǒng)計80.8279.1779.6975.00特殊使用級送檢率%41.4035.3341.6251.03限制級送檢率%34.7540.2639.8731.52治療用藥總送檢率%4季度3季度2季度1季度時間項目數(shù)據(jù)來源：微機室已達標(biāo)未達標(biāo)達標(biāo)線現(xiàn)狀明確問題（Plan）

科室項目婦科耳鼻喉科普外科肝膽科骨科腫瘤科胸外科神經(jīng)外科眼科泌尿科產(chǎn)科治療用藥總送檢率%11.5417.8320.2922.7143.337010.9253.8534.627.147.14限制級送檢率%17.4629.0320.9325.7955.5679.4113.8583.3309.0920特殊使用級送檢率%/010083.33/33.330////

科室項目兒科感染科中醫(yī)科神經(jīng)內(nèi)科呼吸科心內(nèi)科消化科重癥科腎內(nèi)科新生兒室康復(fù)科治療用藥總送檢率%31.447.7154.8146.3866.1746.3240.5778.2365.0959.466.67限制級送檢率%39.0853.6157.815565.9763.6460.5377.8865.9170.5914.29特殊使用級送檢率%10075/10092.31/10093.75100//達標(biāo)項目全達標(biāo)科室508030現(xiàn)狀2014年院感科、相關(guān)科室院感科、相關(guān)科室院感科院感科、臨床科室院感科、相關(guān)科室院感科、相關(guān)科室院感科院感科院感科院感科參與者檢討與改進標(biāo)準(zhǔn)化效果確認實施與檢討對策擬定解析目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)狀把握計劃擬定主題選定3月2月1月12月11月10月9月8月7月6月5月4月3月2月1月2013年

時間步驟制定計劃（Plan）目標(biāo)設(shè)定（Plan）1、全院總體送檢率符合抗菌藥物專項整治要求（≥30%、

≥50%

、≥80%

）；

2、制定科室考核指標(biāo)，逐步實現(xiàn)各科室達標(biāo)，科室考核目標(biāo)達標(biāo)率由2012年的61%，上升到≥80%。設(shè)定說明：全院22各科室，每個科室3個考核目標(biāo)值。2012年全院各科室有效考核指標(biāo)

56個，達標(biāo)34個，不達標(biāo)22個，科室考核目標(biāo)達標(biāo)率為61%。改進目標(biāo)擬定改進措施（Plan）加強培訓(xùn)：微生物送檢項目、意義；標(biāo)本采集與運送；相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求規(guī)范采樣：采樣時機、采樣過程、標(biāo)本采集容器、運送環(huán)節(jié)準(zhǔn)確檢驗：改進檢驗環(huán)節(jié)存在的問題加強聯(lián)系與溝通：主管部門、臨床科室、檢驗科之間加強患者宣教：送檢對疾病診療的好處，經(jīng)濟成本核算加強監(jiān)督與考核：制定考核標(biāo)準(zhǔn)，納入質(zhì)量考核增強重視：在院感委會議上通報微生物送檢工作存在的問題實施改進（Do）送檢宣傳實施改進（Do）根據(jù)各科室實際情況，結(jié)合2013年上半年監(jiān)測數(shù)據(jù)制定各科室微生物送檢考核指標(biāo)，并納入科室院感質(zhì)量考核。制定考核標(biāo)準(zhǔn)實施改進（Do）對送檢工作落實較差的科室及時溝通反饋。更多是電話、短信、OA等渠道的溝通溝通反饋效果評估（Check）80.8279.1779.6975.00特殊使用級送檢率%41.4035.3341.6251.03限制級送檢率%34.7540.2639.8731.52治療用藥總送檢率%4季度3季度2季度1季度時間項目數(shù)據(jù)來源：微機室已達標(biāo)未達標(biāo)2012年全院微生物送檢情況統(tǒng)計數(shù)據(jù)來源：醫(yī)生工作站已達標(biāo)未達標(biāo)2013年全院微生物送檢情況統(tǒng)計89.7853.9048.33全年平均92.9891.2079.2592.41特殊使用級送檢率%61.0855.9044.6950.52限制級送檢率%56.5549.9740.9743.26治療用藥總送檢率%4季度3季度2季度1季度

時間項目改進后改進前

科室時間婦科耳鼻喉科普外科肝膽科骨科腫瘤科胸外科神經(jīng)外科眼科泌尿科產(chǎn)科兒科感染科中醫(yī)科神經(jīng)內(nèi)科呼吸科心內(nèi)科消化科重癥科腎內(nèi)科新生兒室康復(fù)科2012年平均2013年4季度達標(biāo)未達標(biāo)各科室送檢指標(biāo)達標(biāo)比例改進前改進后效果評估（Check）持續(xù)改進（Act）提高微生物送檢率的持續(xù)改進：1、繼續(xù)落實上一階段改進措施；2、加強微生物送檢和合理使用抗菌藥物的