PDCA循環(huán)

提高微生物送檢率背景治療用藥送檢率≥30%限制級送檢率≥50%特殊使用級送檢率≥80%

2011年、2012年連續(xù)兩年的抗菌藥物專項(xiàng)治理先后提出了對治療性使用抗菌藥物使用前微生物送檢率的指標(biāo)要求：等級醫(yī)院評審也會考核送檢率背景1、符合國家相關(guān)法規(guī)要求：《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》2004、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于做好全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕56號）、衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于繼續(xù)深入開展全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2012〕32號）；2、有助于研究感染性疾病的病原體特征；3、為臨床疾病診斷提供依據(jù)；4、指導(dǎo)臨床合理使用抗生素；5、服務(wù)于細(xì)菌耐藥監(jiān)測工作，有助于控制細(xì)菌耐藥；6、服務(wù)于醫(yī)院感染監(jiān)測工作；7、增加收入，優(yōu)化臨床收入結(jié)構(gòu)，降低藥品比例。送檢工作的意義：背景

我院當(dāng)時治療性使用抗菌藥物微生物送檢工作開展情況：2011年2012年初院感科開始負(fù)責(zé)收集、統(tǒng)計(jì)全院微生物送檢數(shù)據(jù)沒有信息軟件支持，人工統(tǒng)計(jì)，準(zhǔn)確性不高臨床送檢工作沒有監(jiān)管和指導(dǎo)部門臨床科室主任、醫(yī)生送檢意識差未納入質(zhì)量考核指標(biāo)，各科室沒有標(biāo)準(zhǔn)明細(xì)未開展送檢監(jiān)測工作，未做系統(tǒng)監(jiān)測和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)沒有明確主要監(jiān)管部門，相關(guān)部門在這部分工作職責(zé)不明明確問題（Plan）問題：送檢工作部分指標(biāo)不達(dá)標(biāo)，部分科室送檢率低2012年全院微生物送檢情況統(tǒng)計(jì)80.8279.1779.6975.00特殊使用級送檢率%41.4035.3341.6251.03限制級送檢率%34.7540.2639.8731.52治療用藥總送檢率%4季度3季度2季度1季度時間項(xiàng)目數(shù)據(jù)來源：微機(jī)室已達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)達(dá)標(biāo)線現(xiàn)狀明確問題（Plan）

科室項(xiàng)目婦科耳鼻喉科普外科肝膽科骨科腫瘤科胸外科神經(jīng)外科眼科泌尿科產(chǎn)科治療用藥總送檢率%11.5417.8320.2922.7143.337010.9253.8534.627.147.14限制級送檢率%17.4629.0320.9325.7955.5679.4113.8583.3309.0920特殊使用級送檢率%/010083.33/33.330////

科室項(xiàng)目兒科感染科中醫(yī)科神經(jīng)內(nèi)科呼吸科心內(nèi)科消化科重癥科腎內(nèi)科新生兒室康復(fù)科治療用藥總送檢率%31.447.7154.8146.3866.1746.3240.5778.2365.0959.466.67限制級送檢率%39.0853.6157.815565.9763.6460.5377.8865.9170.5914.29特殊使用級送檢率%10075/10092.31/10093.75100//達(dá)標(biāo)項(xiàng)目全達(dá)標(biāo)科室508030現(xiàn)狀2014年院感科、相關(guān)科室院感科、相關(guān)科室院感科院感科、臨床科室院感科、相關(guān)科室院感科、相關(guān)科室院感科院感科院感科院感科參與者檢討與改進(jìn)標(biāo)準(zhǔn)化效果確認(rèn)實(shí)施與檢討對策擬定解析目標(biāo)設(shè)定現(xiàn)狀把握計(jì)劃擬定主題選定3月2月1月12月11月10月9月8月7月6月5月4月3月2月1月2013年

時間步驟制定計(jì)劃（Plan）目標(biāo)設(shè)定（Plan）1、全院總體送檢率符合抗菌藥物專項(xiàng)整治要求（≥30%、

≥50%

、≥80%

）；

2、制定科室考核指標(biāo)，逐步實(shí)現(xiàn)各科室達(dá)標(biāo)，科室考核目標(biāo)達(dá)標(biāo)率由2012年的61%，上升到≥80%。設(shè)定說明：全院22各科室，每個科室3個考核目標(biāo)值。2012年全院各科室有效考核指標(biāo)

56個，達(dá)標(biāo)34個，不達(dá)標(biāo)22個，科室考核目標(biāo)達(dá)標(biāo)率為61%。改進(jìn)目標(biāo)擬定改進(jìn)措施（Plan）加強(qiáng)培訓(xùn)：微生物送檢項(xiàng)目、意義；標(biāo)本采集與運(yùn)送；相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)和要求規(guī)范采樣：采樣時機(jī)、采樣過程、標(biāo)本采集容器、運(yùn)送環(huán)節(jié)準(zhǔn)確檢驗(yàn)：改進(jìn)檢驗(yàn)環(huán)節(jié)存在的問題加強(qiáng)聯(lián)系與溝通：主管部門、臨床科室、檢驗(yàn)科之間加強(qiáng)患者宣教：送檢對疾病診療的好處，經(jīng)濟(jì)成本核算加強(qiáng)監(jiān)督與考核：制定考核標(biāo)準(zhǔn)，納入質(zhì)量考核增強(qiáng)重視：在院感委會議上通報微生物送檢工作存在的問題實(shí)施改進(jìn)（Do）送檢宣傳實(shí)施改進(jìn)（Do）根據(jù)各科室實(shí)際情況，結(jié)合2013年上半年監(jiān)測數(shù)據(jù)制定各科室微生物送檢考核指標(biāo)，并納入科室院感質(zhì)量考核。制定考核標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施改進(jìn)（Do）對送檢工作落實(shí)較差的科室及時溝通反饋。更多是電話、短信、OA等渠道的溝通溝通反饋效果評估（Check）80.8279.1779.6975.00特殊使用級送檢率%41.4035.3341.6251.03限制級送檢率%34.7540.2639.8731.52治療用藥總送檢率%4季度3季度2季度1季度時間項(xiàng)目數(shù)據(jù)來源：微機(jī)室已達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)2012年全院微生物送檢情況統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來源：醫(yī)生工作站已達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)2013年全院微生物送檢情況統(tǒng)計(jì)89.7853.9048.33全年平均92.9891.2079.2592.41特殊使用級送檢率%61.0855.9044.6950.52限制級送檢率%56.5549.9740.9743.26治療用藥總送檢率%4季度3季度2季度1季度

時間項(xiàng)目改進(jìn)后改進(jìn)前

科室時間婦科耳鼻喉科普外科肝膽科骨科腫瘤科胸外科神經(jīng)外科眼科泌尿科產(chǎn)科兒科感染科中醫(yī)科神經(jīng)內(nèi)科呼吸科心內(nèi)科消化科重癥科腎內(nèi)科新生兒室康復(fù)科2012年平均2013年4季度達(dá)標(biāo)未達(dá)標(biāo)各科室送檢指標(biāo)達(dá)標(biāo)比例改進(jìn)前改進(jìn)后效果評估（Check）持續(xù)改進(jìn)（Act）提高微生物送檢率的持續(xù)改進(jìn)：1、繼續(xù)落實(shí)上一階段改進(jìn)措施；2、加強(qiáng)微生物送檢和合理使用抗菌藥物的