化療藥物合理應(yīng)用及

常見化療副反應(yīng)的處理

化療

1誘導(dǎo)化療---CR，PR，SD，PD2鞏固/強(qiáng)化化療3輔助化療---RFS4新輔助化療5維持化療6解救化療---PFS化療種類誘導(dǎo)化療:藥物治療是晚期癌癥患者的基本治療.輔助化療:腫瘤原發(fā)灶經(jīng)手術(shù)和放療控制后給予全身化療.新輔助化療:對(duì)局部腫瘤患者,雖可采用其他治療措施但均不能達(dá)到完全局部控制時(shí),首先采用化療.PerformanceScales(karnofsky)%表現(xiàn)100正常，無不適90正常工作，輕微不適80可正?；顒?dòng)，一些癥狀和體征70不能從事正?；顒?dòng)，生活可自理60偶爾需要幫助50需要幫助和經(jīng)常醫(yī)療護(hù)理ECOG

%表現(xiàn)0無癥狀，正?；顒?dòng)1有癥狀，能夠完成日常生活2有癥狀，但臥床時(shí)間小于50%3有癥狀，生活自理，臥床時(shí)間大于50%4生活完全不能自理，臥床時(shí)間100%5死亡CrCl計(jì)算男CrCl（ml/min）=kg×（140-age）/72×Cr（mg/dl）女

CrCl（ml/min）=kg×（140-age）×0.85/72×Cr（mg/dl）或CrCl（ml/min）=（UCr/SCr）×（尿量/時(shí)間）BSA表計(jì)算(M2):[身高(cm)-160+體重(kg)]/100+1聯(lián)合化療藥物配伍的原則

單一有效

作用機(jī)制和環(huán)節(jié)不同

療效相加或協(xié)同毒性不同

毒性可耐受

聯(lián)合用藥順序紫杉醇+鉑劑先紫杉醇，后鉑劑長(zhǎng)春瑞賓+鉑劑先長(zhǎng)春瑞賓，后鉑劑紫杉醇+阿霉素先阿霉素，后紫杉醇健澤+卡鉑先健澤，后卡鉑輸注時(shí)間紫杉醇：輸注24小時(shí)3小時(shí)

IV/NP71%18%FNP12%0%

過敏反應(yīng)7%16%2.健澤：用藥第1、2周期每次輸注30分鐘，以后每次輸注90分鐘。輸注時(shí)間FOLFOX4：草酸鉑85mg/m2IV2hCF200mg/m2IV2h5-Fu400mg/m2IVbolus5-Fu600mg/m2IV22h劑量密度與劑量強(qiáng)度劑量密度：化療敏感腫瘤如淋巴瘤，乳腺癌，結(jié)腸癌,卵巢癌劑量強(qiáng)度：肉瘤肝功能損傷用藥指南藥物

減量（%）

Bil（>2.0mg/L）SGOT（mg/dl）CTX253.0-5.0>180100>5.0VP16501.5-3.060-180100>3.0>180ADM501.5-3.0753.1-5.0100>5.05-FU100>5.0VCR501.5-3.060-180100>3.0>180MTX253.1-5.0>180100>5.0肝功能損傷用藥指南藥物減量注意烷化劑CTX抗代謝6-MP，6-TG5-FU，Ara-C抗生素ACTD，MMC，ADM，DNR植物堿VCR，VDS，VBLVP16雜類DTICHu

腎功能損傷用藥指南

藥物減量（%）CrCl（ml/min）SCr（mg/dl）L-ASP100<60Bleo2510-6050<10Xeloda2530-50100<30DDP5030-60100<30CTX2510-5050<10VP162510-5050<10DNR50>3.0骨髓抑制的處理白細(xì)胞抑制

I度和II度（2×109-4×109）：不需處理III度和IV度（0-2×109）：積極的處理骨髓抑制的處理G-CSF應(yīng)用治療性用藥：時(shí)機(jī):白細(xì)胞總數(shù)下降至2×109以下或中性粒細(xì)胞下降至1×109以下.劑量：5-7ug/kg體重.時(shí)間：白細(xì)胞總數(shù)回升至10×109以上，或中性粒細(xì)胞總數(shù)達(dá)到10×109時(shí)方可停藥（和前者基本相差一天）骨髓抑制的處理G-CSF應(yīng)用預(yù)防性用藥：出現(xiàn)IV度骨髓抑制，為了使下個(gè)周期化療能夠正常進(jìn)行，可以預(yù)防性應(yīng)用G-CSF劑量：3-5ug/kg體重時(shí)間：多于化療結(jié)束48小時(shí)開始用藥，需應(yīng)用到患者安全度過白細(xì)胞的最低點(diǎn)而開始回升后，多數(shù)需應(yīng)用7-10天骨髓抑制的處理輸血：少量多次輸新鮮血對(duì)于III度和IV度的白細(xì)胞抑制有效一般輸新鮮血200ml，隔日一次骨髓抑制的處理應(yīng)用抗生素抗生素的應(yīng)用原則廣譜抗生素（二代、三代頭孢或廣譜青霉素)，III度時(shí)，如果沒有發(fā)熱，不需要應(yīng)用抗生素III度時(shí)，如果伴有發(fā)熱，應(yīng)該預(yù)防應(yīng)用抗生素IV度時(shí)，無論是否伴有發(fā)燒，均應(yīng)該應(yīng)用抗生素骨髓抑制的處理血小板輸注方法首次輸兩個(gè)單位以后隔日一個(gè)單位直至血小板回升至25,000以上注意事項(xiàng)血小板下降至IV度時(shí)，易發(fā)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)自發(fā)性出血惡心、嘔吐的處理初次化療的惡心和嘔吐的控制非常重要，它直接關(guān)系到以后化療反應(yīng)的輕重惡心嘔吐5-HT3受體拮抗劑：常用的藥物包括凱特瑞、樞復(fù)寧、樞丹、歐貝等凱特瑞3mg,iv入壺，化療前半小時(shí)給藥，6-8小時(shí)可以重復(fù)給藥，劑量相同樞復(fù)寧（恩丹西酮、樞丹、歐貝）8mg,iv入壺，化療前半小時(shí)給藥，6-8小時(shí)可以重復(fù)給藥，劑量相同合用激素效果會(huì)更好，一般應(yīng)用地塞米松10mg，但是如果合用甲強(qiáng)龍80mg，效果優(yōu)于與地塞米松合用也可以將止吐藥+激素+100mlNS，ivdrip,化療前半小時(shí)快速給藥惡心嘔吐滅吐靈/安定：10-20

mg+安定10mg+200ml生理鹽水靜脈滴注時(shí)效果最佳。冬眠：以上的止吐效果不好時(shí)，可以應(yīng)用冬眠療法1/3冬眠I號(hào)，im，6-8小時(shí)可以重復(fù)給藥肺纖維化容易引起肺纖維化的藥物博萊霉素平陽(yáng)霉素MTX（大劑量）CTX（大劑量）肺纖維化博萊霉素和平陽(yáng)霉素最易引起肺纖維化MTX和CTX雖然可以引起肺纖維化，但是目前已經(jīng)非常少見終身劑量國(guó)際上規(guī)定為360-400mg/m2，但是我國(guó)暫時(shí)規(guī)定為360mg(總量），按照一般人的體重來推算為250mg/m2。肺纖維化檢測(cè)手段：肺功能測(cè)定（主要是CO彌散功能）：是檢測(cè)肺纖維化最敏感和有效的方法。一般CO彌散功能不能低于70%，或者和上次相比較下降不超過20%。胸片：檢測(cè)肺纖維化不敏感，通常在肺纖維化導(dǎo)致CO彌散功能下降后2個(gè)月以上才能表現(xiàn)出來。自我檢測(cè)：讓患者密切注意化療間歇時(shí)活動(dòng)后有無憋氣和發(fā)紺現(xiàn)象。激素對(duì)于BLM引起的肺纖維化無效化療期間吸氧會(huì)加重肺損害腹瀉易引起腹瀉的藥物5-FU紫杉醇CPT-11腹瀉原因5-FU引起腹瀉的原因是由于其抑制了腸道內(nèi)數(shù)量最大的細(xì)菌------大腸桿菌的生長(zhǎng)，進(jìn)一步引起那些對(duì)于這種藥不敏感的細(xì)菌的生長(zhǎng)，最常見的是難辨梭狀芽孢桿菌（難辨）個(gè)別人應(yīng)用紫杉醇后也引起的腹瀉，但是其原因不明CPT-11：膽堿能綜合征,分泌性腹瀉腹瀉的處理急查大便涂片，了解是否出現(xiàn)菌群失調(diào)急查大便的普通培養(yǎng)和厭氧培養(yǎng)留取厭氧培養(yǎng)時(shí)，應(yīng)該將大便盡量放滿試管，這樣培養(yǎng)時(shí)可以容易從厭氧區(qū)域取材接種腹瀉給予活菌制劑，增加腸道內(nèi)陰性桿菌的數(shù)量整腸生

0.5,

tid表飛鳴

3.0,

tid酸奶

2-3杯/日高度懷疑偽膜性腸炎時(shí)，千萬不能給予止瀉藥，這樣會(huì)加重腸道的中毒癥狀高度可疑偽膜性腸炎時(shí)可以給予萬古霉素0.25g，每日3次口服高度懷疑偽膜性腸炎時(shí)也可給予滅滴靈口服注意維持水電解質(zhì)平衡腹瀉CPT-11腹瀉：24h內(nèi):阿托品24h后:易蒙停2#，隨后在至少12小時(shí)內(nèi),1#q2h,甚至持續(xù)使用至最后一次水樣排泄物出現(xiàn)后12h.腹瀉持續(xù)超過24小時(shí),需決定是否應(yīng)用抗生素易蒙停治療不能超過48小時(shí)肝損害急性肝損害（輕微）通常發(fā)生于化療結(jié)束后1-2周，一般不嚴(yán)重肝酶升高、膽紅素升高，有時(shí)伴有黃疸治療停化療或推遲化療（一般1周多會(huì)恢復(fù)）給予保肝藥物（肝泰樂、甘力欣、泰特等）給予降酶藥物（五味養(yǎng)肝丸）也可以給予極化液（對(duì)于黃疸有利）治療后一周復(fù)查肝酶水平，正常既可以恢復(fù)化療肝損害慢性肝損害發(fā)生于化療結(jié)束后或接受長(zhǎng)期多療程的化療后肝酶長(zhǎng)期升高，一般不會(huì)太高B超或CT會(huì)發(fā)現(xiàn)肝臟回聲不均，常有多個(gè)大小不等的囊腫，彩超和增強(qiáng)CT會(huì)有助于診斷治療長(zhǎng)期給予保肝治療，內(nèi)科消化醫(yī)生協(xié)助治療定期復(fù)查肝功能通常會(huì)發(fā)現(xiàn)伴有脂肪肝腎功能損害DDP：對(duì)于腎臟影響最大，主要是對(duì)于腎小管的損傷，在某種意義上來講是不可逆的，而且在理論上來講，無休止的應(yīng)用順鉑化療是會(huì)導(dǎo)致腎小球損傷，最后引起腎衰。腎功能損害阿米福丁：目前保護(hù)腎功能、減輕腎毒性的最有效的措施。目前相對(duì)應(yīng)用較多的措施是水化、高張鹽水，提高血液循環(huán)的氯水平。應(yīng)該每三個(gè)月檢查一次腎血流圖，對(duì)于腎臟的功能能夠有個(gè)整體的評(píng)價(jià)，每個(gè)月均應(yīng)該在化療前檢查血肌酐或肌酐清除率。GFR或肌酐清除率<60%時(shí)化療需要慎重。出血性膀胱炎異環(huán)磷酰胺：出血性膀胱炎是停止化療的指征。出血性膀胱炎患者以后膀胱的容量受影響，甚至有報(bào)道晚期膀胱癌的發(fā)生率增加化療期間必須每天檢查尿常規(guī)（有無血尿）治療Mesna：異環(huán)磷酰胺每日量的60%，分三次iv,用IFO0，4，8h聽神經(jīng)損傷順鉑聽神經(jīng)損傷時(shí)是停DDP指征耳鼻喉科會(huì)診，聽力試驗(yàn)順鉑化療時(shí)不主張用速尿，因?yàn)榧又仨樸K對(duì)于聽神經(jīng)的損傷神經(jīng)營(yíng)養(yǎng)藥中藥針灸聽神經(jīng)損傷順鉑化療時(shí)應(yīng)用速尿指征尿少水鈉儲(chǔ)留如面部水腫化療或水化期間出現(xiàn)呼吸困難或急促化療或水化期間出現(xiàn)心率加快伴有憋氣時(shí)心臟損傷蒽環(huán)類藥物（阿霉素ADM、表阿霉素EPI）阿霉素和表阿霉素對(duì)心肌影響，是劑量限制性毒性反應(yīng)。主要表現(xiàn)為心肌收縮力下降，最常見左室射血分?jǐn)?shù)的下降，嚴(yán)重時(shí)為充血性心力衰竭，有些患者甚至在?；熀笠欢螘r(shí)間內(nèi)發(fā)生心力衰竭心臟損傷蒽環(huán)類藥物終身劑量：阿霉素：國(guó)際上一般認(rèn)為其終身劑量為400mg/m2，我國(guó)目前暫且定為總量400mg.表阿霉素：國(guó)際上一般認(rèn)為其終身劑量為900-1000mg/m2，我國(guó)600-700mg/m2心臟損傷心臟檢測(cè)方法：超聲心動(dòng)圖檢查左室射血分?jǐn)?shù)不應(yīng)該低于60%-------絕對(duì)標(biāo)準(zhǔn)和上次化療相比左室射血分?jǐn)?shù)下降不超過20%-------相對(duì)標(biāo)準(zhǔn)自我檢測(cè)：注意活動(dòng)后是否表現(xiàn)憋氣和心悸，應(yīng)該及時(shí)行超聲心動(dòng)圖檢查。心臟損傷紫杉醇藥物（泰素、特素、紫素等）對(duì)心臟的傳導(dǎo)系統(tǒng)有影響，主要表現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯、心律失常等。檢測(cè)手段：心電圖檢查非常重要?；熎陂g定要心電監(jiān)測(cè)。藥物外滲藥物外滲易引起皮膚損害的藥物各種植物類化療藥，如VCR、VP-16、Taxol、Topotecan抗生素類化療藥，ADM、EPI、BLM、ACT-D抗代謝藥物，5-FU、MTX藥物外滲注意事項(xiàng)盡量選擇較好的血管盡量避開關(guān)節(jié)部位盡量避開組織少的部位用化療藥前應(yīng)該首先檢查血管的通暢性用完化療藥時(shí)應(yīng)該進(jìn)行沖管藥物外滲發(fā)生藥物外滲處理即刻停止應(yīng)用化療藥物局部封閉：普魯卡因+生理鹽水，或普魯卡因+生理鹽水+地塞米松冰袋局部冷敷或熱敷密切觀察局部皮膚的變化嚴(yán)重的皮膚損害請(qǐng)骨科和整形外科醫(yī)生會(huì)診藥物外滲中央靜脈置管PICC,鎖骨下靜脈穿刺,頸內(nèi)靜脈穿刺,靜脈桿口腔潰瘍口腔潰瘍是消化道潰瘍的一種表現(xiàn)形式標(biāo)志著其他部位的消化道也已經(jīng)發(fā)生潰瘍用藥5～6日后開始出現(xiàn)，至停藥一周左右，逐漸愈合口腔潰瘍抗代謝類藥物所致的潰瘍多發(fā)于唇頰粘膜。嚴(yán)重者可延及咽部、食道以至肛門，少數(shù)可波及陰道口及尿道更生霉素所致的潰瘍，多在舌邊及舌根，潰瘍深、疼痛重MTX及更生霉素發(fā)生的口腔潰瘍最多且重，5-FU、VP-16次之口腔潰瘍處理：口腔護(hù)理：高壓生理鹽水沖洗潰瘍的局部，去除表面的分泌物和壞死組織，局部上藥多講話有利于潰瘍的痊愈注意體溫變化注意局部感染灶可成為全身感染的基礎(chǔ)及時(shí)應(yīng)用抗生素，尤其是一些針對(duì)厭氧菌感染的抗生素偽膜性腸炎（PseudomenbranousColitis）臨床表現(xiàn)

化療或長(zhǎng)期應(yīng)用廣譜抗生素以及大手術(shù)尤其是腸道手術(shù)后大便次數(shù)增加大便性狀改變：軟便－稀便－蛋花湯樣－海水樣腹脹；嚴(yán)重時(shí)有腹膜刺激征，伴發(fā)熱,腸鳴音亢進(jìn)－減少－麻痹－梗阻－巨結(jié)腸偽膜性腸炎診斷

大便涂片：找難辨梭狀芽胞桿菌（G+桿菌）涂片變化：G-桿菌減少，G+球菌及G+桿菌增加－故涂片以G+桿菌為主大便厭氧培養(yǎng)和普通培養(yǎng)：連續(xù)3次培養(yǎng)毒素結(jié)合試驗(yàn)：葡萄球菌A毒素偽膜性腸炎