癲癇持續(xù)狀態(tài)的診斷和治療

醫(yī)學(xué)新知論壇癲癇持續(xù)狀態(tài)（statusepilepticus，SE）或稱癲癇狀態(tài)，是癲癇連續(xù)發(fā)作之間意識(shí)尚未完全恢復(fù)又頻繁再發(fā)；或癲癇發(fā)作持續(xù)30分鐘以上不自行停止。癲癇狀態(tài)是內(nèi)科常見的急癥，若不及時(shí)治療可因高熱、循環(huán)衰竭或神經(jīng)元興奮性毒性損傷導(dǎo)致永久性腦損害，致殘率和死亡率很高。任何類型的癲癇均可出現(xiàn)癲癇狀態(tài)，其中全面性強(qiáng)直-陣攣發(fā)作狀態(tài)最常見，危害性也最大。醫(yī)學(xué)新知論壇SE多發(fā)生于癲癇病人，最常見的原因是不適當(dāng)?shù)耐Ｓ每拱d癇藥，或因急性腦病、腦卒中、腦炎、外傷、腫瘤和藥物中毒等引起，個(gè)別病人原因不明；不規(guī)范抗癲癇治療、感染、精神因素、過度疲勞、孕產(chǎn)和飲酒等均可誘發(fā)。醫(yī)學(xué)新知論壇表1

癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類(1994)Statusepilepticusconfinedtoearlychildhood

Neonatalstatusepilepticus(新生兒癲癇持續(xù)狀態(tài))Statusepilepticusinspecificneonatalepilepsysyndromes(特殊新生兒癲癇綜合征中的癲癇狀態(tài))Infantilespasms(嬰兒性痙攣)Statusepilepticusconfinedtolaterchildhood

Febrilestatusepilepticus(高熱驚厥癲癇持續(xù)狀態(tài))Statusinchildhoodpartialepilepsysyndromes(兒童部分性癲癇綜合征中的癲癇持續(xù)狀態(tài))Statusepilepticusinmyoclonic-astaticepilepsyElectricalstatusepilepticusduringslow-wavesleep(慢波睡眠癇性腦電持續(xù)狀態(tài))Landau-Kleffnersyndrome醫(yī)學(xué)新知論壇表1

癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類(1994)StatusepilepticusoccurringinchildhoodandadultlifeTonic-clonicstatusepilepticus(強(qiáng)直－陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài))Absencestatusepilepticus(失神發(fā)作持續(xù)狀態(tài))Epilepsiapartialiscontinua(部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài))Statusepilepticusincoma(subtlegeneralizedtonic-clonicseizure)Specificformsofstatusepilepticusinmentalretardation(精神發(fā)育遲緩中特殊形式的癲癇持續(xù)狀態(tài))Syndromesofmyoclonicstatusepilepticus(肌陣攣發(fā)作持續(xù)狀態(tài)綜合征)Non-convulsivesimplepartialstatusepilepticus(非驚厥性單純部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài))Complexpartialstatusepilepticus(復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài))StatusepilepticusconfinedtoadultlifeDenovoabsencestatusoflateronset（引自ShorvonS.Statusepilepticus:itsclinicalfeaturesandtreatmentinchildrenandadults.Cambridge:CambrigeUniversityPress,1994.）醫(yī)學(xué)新知論壇

表2癲癇狀態(tài)的分類

驚厥性癲癇狀態(tài)非驚厥性癲癇狀態(tài)

全面性

全身性（失神狀態(tài)）

強(qiáng)直－陣攣性發(fā)作其他（陣攣性、肌陣攣性、強(qiáng)直性）

部分性

部分性

單純部分性運(yùn)動(dòng)發(fā)作復(fù)雜部分性持續(xù)部分性癲癇狀態(tài)單純部分性

（引自Guberman,1999）

醫(yī)學(xué)新知論壇一癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類

2．復(fù)雜部分性發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(complexpartialstatusepilepticus，CPSE)

常表現(xiàn)為兩種形式：一是患者長(zhǎng)時(shí)間的處于朦朧狀態(tài)，并有反應(yīng)遲鈍，部分性語言及似有目的的自動(dòng)癥；二是患者有一連串的復(fù)雜部分性發(fā)作，并伴有凝視、毫無反應(yīng)、語言障礙、固定不變的自動(dòng)癥，兩次發(fā)作之間意識(shí)處于朦朧狀態(tài)。診斷：CPSE的臨床特點(diǎn)以意識(shí)障礙為主，自動(dòng)癥為輔。又稱精神運(yùn)動(dòng)型持續(xù)狀態(tài)。由于CPSE的臨床表現(xiàn)的多樣性，診斷時(shí)應(yīng)盡早進(jìn)行EEG檢查。EEG以局部連續(xù)棘波為主要表現(xiàn)，也可出現(xiàn)周期性的一側(cè)性癲癇樣發(fā)放（PLEDs）甚至彌漫性棘慢節(jié)律。預(yù)后：CPSE的長(zhǎng)期預(yù)后和病因相關(guān)。醫(yī)學(xué)新知論壇一癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類

3．失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)(absencestatusepilepticus，SE)

失神性癲癇持續(xù)狀態(tài)是指全面發(fā)作中的失神性的延長(zhǎng)，它又可被分為典型和非典型發(fā)作性持續(xù)狀態(tài)。診斷：ASE最明顯的特征是意識(shí)狀態(tài)的改變，伴或不伴自動(dòng)癥。ASE診斷依據(jù)主要是發(fā)作期EEG上雙側(cè)同步化的陣發(fā)性棘慢綜合波(常見的節(jié)律是3Hz/秒)。預(yù)后：ASE的預(yù)后取決于病因和發(fā)作類型。典型ASE預(yù)后較好。而非典型發(fā)作的預(yù)后不良。醫(yī)學(xué)新知論壇一癲癇持續(xù)狀態(tài)的分類

4．單純部分發(fā)作持續(xù)狀態(tài)(simplepartialstatusepilepticus，SPSE)

診斷：臨床發(fā)作持續(xù)30分鐘或更長(zhǎng)，以反復(fù)的局部顏面或軀體持續(xù)抽搐為特征，或持續(xù)的軀體局部感覺異常為特點(diǎn)，發(fā)作時(shí)意識(shí)清楚，EEG上有相應(yīng)腦區(qū)局限性的放電。

預(yù)后：SPSE的死亡率和殘廢率是最低的。醫(yī)學(xué)新知論壇二癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療1．治療目的:①從速控制驚厥發(fā)作；②預(yù)防腦水腫、低血糖、酸中毒、過高熱、呼吸循環(huán)衰竭等并發(fā)癥；③積極尋找病因醫(yī)學(xué)新知論壇二癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

2．一般措施:

①對(duì)癥處理：保持呼吸道通暢，吸氧；進(jìn)行心電、血壓、呼吸監(jiān)護(hù)；查找誘發(fā)癲癇狀態(tài)的原因并治療。

②建立靜脈通道，并用生理鹽水維持。不要用葡萄糖溶液，因?yàn)樗墒鼓承┛拱B藥沉淀。如果懷疑ＳＥ的病因可能是低血糖或如果患者血糖水平未知時(shí)，應(yīng)測(cè)指尖血糖，如果發(fā)現(xiàn)明顯的低血糖，應(yīng)靜脈補(bǔ)充葡萄糖。

③積極防治并發(fā)癥：腦水腫可用20％甘露醇125~250ml快速靜滴，或用地塞米松10～20mg靜滴；預(yù)防性應(yīng)用抗生素，控制感染；糾正代謝紊亂。醫(yī)學(xué)新知論壇二癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療3．藥物治療理想的抗SE藥物應(yīng)有以下特點(diǎn)：①能靜脈給藥；②可快速進(jìn)入腦內(nèi)，阻止癲癇發(fā)作；③無難以接受的副反應(yīng)，在腦內(nèi)存在時(shí)間足夠長(zhǎng)可防止再次發(fā)作。醫(yī)學(xué)新知論壇癲癇狀態(tài)治療流程圖

（引自AlldredgeandLoenstein,1999）

勞拉西泮（0.1mg/kg,iv,2mg/min）發(fā)作繼續(xù)（發(fā)作停止，原因祛除，不需加用其他藥物）苯妥英（20mg/kg,iv,50mg/min）發(fā)作繼續(xù)苯妥英（加用5～10mg/kg）發(fā)作繼續(xù)苯巴比妥發(fā)作繼續(xù)加用苯巴比妥5～10mg/kg發(fā)作繼續(xù)用咪噠唑侖或普魯泊福如果病人在ICU中出現(xiàn)嚴(yán)重的系統(tǒng)功能紊亂或發(fā)作持續(xù)60～90min，立即選用咪噠唑侖或普魯泊福，而不必進(jìn)入苯巴比妥及以后的步驟。醫(yī)學(xué)新知論壇二癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

常用藥物：安定（diazepam,地西泮）：是成人或兒童各行癲癇狀態(tài)有效的首選藥。成人劑量10～20mg；兒童0.3~0.5mg/kg。如15min后復(fù)發(fā)可重復(fù)給藥，或用地西泮100～200mg溶于5％葡萄糖鹽水中，于12小時(shí)內(nèi)緩慢靜脈滴注。氯硝安定（clonazepam，氯硝西泮）：藥效是安定的5倍，半衰期22~32小時(shí)，成人首次劑量3mg靜脈注射，對(duì)各型癲癇狀態(tài)療效俱佳，以后5～10mg/d,靜脈滴注或過渡至口服藥。須注意對(duì)呼吸及心臟抑制較強(qiáng)。氯羥安定（lorazepam，勞拉西泮）：作用比安定強(qiáng)5倍，半衰期12～16小時(shí)。0.1mg/kg，以每分鐘1～2mg靜脈注射。首次最大劑量不易超過5mg,一般注射3分鐘后可控制發(fā)作。如未控制發(fā)作，5分鐘后可重復(fù)應(yīng)用同樣劑量。須注意此藥對(duì)呼吸的抑制。醫(yī)學(xué)新知論壇二癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療常用藥物：苯妥英鈉：起效慢，作用時(shí)間長(zhǎng)。此藥不影響意識(shí)，不抑制呼吸，可以安定聯(lián)合用藥。成人劑量15～18mg/kg，兒童18mg/kg，靜注速度不超過50mg/min。有心功能不全、心律失常、冠心病及高齡者宜慎用或不用。異戊巴比妥鈉：成人0.5g溶于注射用水10ml靜脈注射，兒童1～4歲0.1g/次，5歲以上0.2g/次，速度不超過每分鐘0.05g，至控制發(fā)作為止；0.5g以內(nèi)多可控制發(fā)作，剩余未注完的藥物可肌肉注射。

10％水合氯醛：成人25～30ml,小兒0.5~0.8ml/kg,加等量植物油保留灌腸。副醛：8～10ml肌注或15～30ml用植物油稀釋保留灌腸?？梢饎】龋泻粑膊≌呶鹩?。醫(yī)學(xué)新知論壇二癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療4．兒童的幾點(diǎn)注意事項(xiàng)

兒童的SE治療類似于成人，只需作一些劑量調(diào)整。但某些情況如院外治療和難以靜脈給藥時(shí)可以直腸給藥。安定可以直腸給藥，在10分鐘內(nèi)達(dá)Ｃmax。副醛也可直腸給藥。醫(yī)學(xué)新知論壇二癲癇持續(xù)狀態(tài)的治療

5．難治性癲癇持續(xù)狀態(tài)硫噴妥鈉及靜滴咪噠唑胺有效，治療成功與否取決于ＳＥ的潛在病因及ＳＥ持續(xù)時(shí)間。近年來，妥泰治療成人及兒童難治性SE也屢見報(bào)道.自90年代后期，異丙酚開始用于控制難治性SE，其療效逐漸得到重視，目前歐美的幾個(gè)SE治療指南中已經(jīng)推薦其用于治療難治性SE。兩項(xiàng)非隨機(jī)試驗(yàn)分別對(duì)照了異丙酚和巴比妥及咪噠唑胺治療難治性SE，發(fā)現(xiàn)異丙酚控制發(fā)作療效比后兩者更強(qiáng)，但死亡的危險(xiǎn)性似乎更大。因此還需要進(jìn)一步大樣本隨機(jī)對(duì)照試