診斷性實(shí)驗(yàn)的Meta分析演示文稿第一頁，共四十一頁。優(yōu)選診斷性實(shí)驗(yàn)的Meta分析第二頁，共四十一頁。前言臨床醫(yī)生在接診的過程中，經(jīng)?？紤]的問題就是如何把可以有病與實(shí)際無病的人區(qū)別開來，以及如何將患某種疾病的患者于其他疾病鑒別出來，這個(gè)過程中就需要合理運(yùn)用診斷試驗(yàn)。廣義診斷包括實(shí)驗(yàn)室檢查、影像學(xué)診斷、儀器檢查、病史詢問、體格檢查等。對(duì)于某個(gè)診斷性試驗(yàn)，可能已有多位研究者進(jìn)行了研究，為了對(duì)不同的研究結(jié)果進(jìn)行綜合性分析，獲得綜合的結(jié)論，需要采用診斷性實(shí)驗(yàn)的Meta分析。第三頁，共四十一頁。單個(gè)診斷性試驗(yàn)的簡(jiǎn)單介紹1診斷性試驗(yàn)meta分析論文的基本內(nèi)容2診斷性試驗(yàn)meta分析方法在統(tǒng)計(jì)軟件中的實(shí)現(xiàn)3基本內(nèi)容第四頁，共四十一頁。1.1單個(gè)診斷性試驗(yàn)四格表1.2單個(gè)診斷性實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)1.3ROC曲線定義1.單個(gè)診斷性試驗(yàn)的簡(jiǎn)單介紹1.4ROC曲線的解讀第五頁，共四十一頁。某診斷試驗(yàn)金標(biāo)準(zhǔn)合計(jì)陽性陰性陽性TP（a）FP（b）a+b陰性FN（c）TN（d）c+d1.1單個(gè)診斷性試驗(yàn)四格表第六頁，共四十一頁。靈敏度假陰性率（漏診率）指標(biāo)特異度假陽性率（誤診率）靈敏度=a/a+c；特異度=b/b+d；假陰性率=c/a+c；假陽性率=d/b+d1.2單個(gè)診斷性實(shí)驗(yàn)的評(píng)價(jià)指標(biāo)第七頁，共四十一頁。這個(gè)四格表衍生的各種指標(biāo)：真陽性率（敏感度）、假陽性率、假陰性率、真陰性率（特異度）等等都是評(píng)估替代檢驗(yàn)方法鑒別患病和無病的能力。通常情況下我們以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)繪制曲線，制作ROC曲線。第八頁，共四十一頁。對(duì)某一診斷試驗(yàn)方法，通過改變?cè)\斷臨界點(diǎn)，可以獲得多對(duì)靈敏度和特異度，以敏感度為縱坐標(biāo)，1-特異度為橫坐標(biāo)繪制曲線，橫軸與縱軸長(zhǎng)度相等，形成正方形，在圖中將ROC曲線工作點(diǎn)標(biāo)出，用直線連接各相鄰兩點(diǎn)構(gòu)建ROC曲線。通過計(jì)算ROC曲線下面積，可以評(píng)定該診斷方法的準(zhǔn)確性。1.3ROC曲線定義第九頁，共四十一頁。敏感度增高，則特異度降低，反之亦然ROC曲線常用于確定最佳臨界點(diǎn)。一般認(rèn)為左上角對(duì)應(yīng)的檢驗(yàn)方法或臨界值具有較高的診斷價(jià)值，因?yàn)槠浼婢咻^高的敏感度和特異度。1.4ROC曲線的解讀第十頁，共四十一頁。曲線上與（0,1）點(diǎn)絕對(duì)距離最近的點(diǎn)。（3）曲線與經(jīng)過（0,1）和（1,0）兩點(diǎn)直線的交點(diǎn)；（2）曲線與斜率為1的斜線的切點(diǎn)；（1）所謂的“曲線左上角”至少可以找出3種判斷方式：第十一頁，共四十一頁。一般以約登指數(shù)（Youdenindex）即（靈敏度＋特異度－1）最大時(shí)所對(duì)應(yīng)的點(diǎn)為最佳診斷界值。在實(shí)際應(yīng)用中，SPSS會(huì)給出不同界值下的敏感度和1-特異度第十二頁，共四十一頁。SPSS處理后的結(jié)果第十三頁，共四十一頁。第十四頁，共四十一頁。2.4診斷性試驗(yàn)的meta分析2.1文獻(xiàn)檢索的方法2.2對(duì)納入的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分2.3資料提取2.診斷性試驗(yàn)meta分析論文的基本內(nèi)容第十五頁，共四十一頁。2.1文獻(xiàn)檢索的方法文獻(xiàn)檢索對(duì)國(guó)內(nèi)外數(shù)據(jù)庫進(jìn)行檢索，盡可能保證查全，并將整個(gè)檢索過程用流程圖和（或）文字表示出來第十六頁，共四十一頁。EBM常用的中文數(shù)據(jù)庫中國(guó)知識(shí)源總庫-CNKI萬方數(shù)據(jù)資源中文科技期刊數(shù)據(jù)庫中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)服務(wù)系統(tǒng)(Sinomed)中國(guó)醫(yī)院數(shù)字圖書館第十七頁，共四十一頁。EBM常用的外文數(shù)據(jù)庫PubMed:

Ovid數(shù)據(jù)庫：ClinicalTCochranelibrary:第十八頁，共四十一頁。2.2對(duì)納入的研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分對(duì)各單個(gè)診斷性試驗(yàn)的方法學(xué)質(zhì)量直接關(guān)系到合并結(jié)果的可靠性，因此對(duì)各納入研究進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分非常重要，方法學(xué)質(zhì)量評(píng)分大致內(nèi)容包括是采用金標(biāo)準(zhǔn)、是否雙盲、研究對(duì)象的納入是否存在選擇偏倚，是否有診斷性試驗(yàn)結(jié)果的判讀偏倚等等。在國(guó)際上質(zhì)量評(píng)價(jià)有一個(gè)QUADAS標(biāo)準(zhǔn)(qualityassessmentofdiagnosticaccuracystudies)來評(píng)價(jià)納入診斷試驗(yàn)的質(zhì)量第十九頁，共四十一頁。第二十頁，共四十一頁。2.3資料提取研究資料的基本情況包括納入研究的作者、發(fā)表時(shí)間、研究對(duì)象的病例數(shù)、對(duì)照數(shù)目、SEN、SPE、計(jì)算獲得的真陽性(TP)、假陽性(FP)、真陰性(TN)、假陰性(FN)、檢測(cè)的方法、檢測(cè)試劑的來源、診斷的臨界值等基本情況，都用表表示出來。第二十一頁，共四十一頁。作者國(guó)家研究方法盲法研究對(duì)象金標(biāo)準(zhǔn)病例數(shù)陽性界值（pg/ml）TPFPFNTNabababababSchneider德國(guó)前瞻--連續(xù)病理29829.19.6353818351613229212Stieber德國(guó)回顧----病理31438.311.941399444648218183Molina西班牙前瞻--連續(xù)病理802502513411479504161548577Nissan以色列前瞻--連續(xù)病理16248222918612819119113Shibayama日本----連續(xù)病理359497.5744911104065234235Lamy法國(guó)回顧是--病理24553171171102429369795Takada日本回顧是連續(xù)病理32633.810.6736322432838203182Yamaguchi日本--是連續(xù)--602508,180796264748469449Sun中國(guó)------病理1005016.32519689156058Yang中國(guó)------病理1444616.3464091617237265摘自《ProGRP與NSE對(duì)小細(xì)胞肺癌診斷價(jià)值的meta分析》文中提取數(shù)據(jù)：第二十二頁，共四十一頁。2.4診斷性試驗(yàn)的meta分析2.4.1閾值效應(yīng)檢驗(yàn)2.4.2非閾值效應(yīng)檢驗(yàn)2.4.3合并各診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)2.4.4發(fā)表偏倚的識(shí)別第二十三頁，共四十一頁。2.4.1閾值效應(yīng)檢驗(yàn)在診斷性試驗(yàn)中可能因?yàn)榧{入的研究采用不同的診斷界值而引起異質(zhì)性，在進(jìn)行合并時(shí)要進(jìn)行檢測(cè)，當(dāng)存在閾值效應(yīng)時(shí)，靈敏度和特異度負(fù)相關(guān)（靈敏度和1-特異度呈正相關(guān)），其結(jié)果在SROC曲線平面圖上呈“肩臂狀”點(diǎn)分布。第二十四頁，共四十一頁。Meta-Disc軟件計(jì)算：通過spearman相關(guān)系統(tǒng)數(shù)分析，P>0.05時(shí)，即不存在閾值效應(yīng)，可以進(jìn)行各個(gè)指標(biāo)合并。第二十五頁，共四十一頁。2.4.2非閾值效應(yīng)檢驗(yàn)在診斷性試驗(yàn)的meta分析中，除了閾值效應(yīng)引起研究間異質(zhì)性外，其他原因：人群（如疾病嚴(yán)重程度和伴發(fā)疾病）、試驗(yàn)條件（如不同的技術(shù)、化驗(yàn)、操作者）、標(biāo)準(zhǔn)試驗(yàn)等，在軟件中用診斷比值比DOR的Cochran-Q檢驗(yàn)來檢測(cè)是否存在非閾值效應(yīng)引起的變異。第二十六頁，共四十一頁。診斷比值比DOR的Cochran-Q檢驗(yàn)結(jié)果第二十七頁，共四十一頁。2.4.3合并各診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)合并的模型有兩種：隨機(jī)效應(yīng)模型固定效應(yīng)模型若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P>0.10時(shí)，多個(gè)研究具有同質(zhì)性，可選擇固定效應(yīng)模型；若異質(zhì)性檢驗(yàn)結(jié)果為P<0.10時(shí)，多個(gè)研究異質(zhì)，首先應(yīng)分析異質(zhì)性的原因,如設(shè)計(jì)方案,病情,療程等因素是否相同,由于這些因素引起的異質(zhì)性可用亞組分析進(jìn)行統(tǒng)計(jì)量計(jì)算,也可以通過meta回歸來檢查并解釋異質(zhì)性，如上述方法處理后仍然有異質(zhì)，可使用隨機(jī)效應(yīng)模型合并。第二十八頁，共四十一頁。診斷性試驗(yàn)Meta分析的評(píng)價(jià)指標(biāo)靈敏度和特異度假陰性率（漏診率）假陽性率（誤診率）似然比陽性似然比（+LR）TP/FP陰性似然比（-LR）FN/TN診斷比數(shù)比（DOR）+LR/-LRSROC曲線第二十九頁，共四十一頁。2.4.4發(fā)表偏倚的識(shí)別在meta分析中發(fā)表偏倚識(shí)別一般采用的是漏斗圖法，還有失安全系數(shù)法，begg秩相關(guān)法和Egger回歸法等等。第三十頁，共四十一頁。3.診斷性試驗(yàn)meta分析方法在統(tǒng)計(jì)軟件中的實(shí)現(xiàn)RevMan5.0軟件和Meta-DiSc都是在國(guó)際上權(quán)威的用來做診斷試驗(yàn)meta分析的軟件，在這里僅介紹Meta-Disc軟件的使用方法。下載地址：第三十一頁，共四十一頁。3.13.2選擇項(xiàng)設(shè)置3.3閾值效應(yīng)檢驗(yàn)3.4非閾值效應(yīng)檢驗(yàn)3.5合并各診斷試驗(yàn)評(píng)價(jià)指標(biāo)診斷性試驗(yàn)meta分析方法在統(tǒng)計(jì)軟件中的實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)錄入第三十二頁，共四十一頁。3.1數(shù)據(jù)錄入第三十三頁，共四十一頁。3