兒童慢性咳嗽的診療思路

咳嗽-兒科最常見(jiàn)的癥狀之一

>50%的患兒以咳嗽為主訴來(lái)就診

9%7-11歲兒童出現(xiàn)過(guò)慢性咳嗽

誤診率高影響兒童生活質(zhì)量治療費(fèi)用高，家長(zhǎng)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重兒童持續(xù)咳嗽＞4周稱為慢性咳嗽。定義

特異性咳嗽病因的其他癥狀和體征咳嗽伴有能夠提示特異性伴隨呼氣性呼吸困難、聽(tīng)診有呼氣相延長(zhǎng)或哮鳴音者，提示氣管支氣管炎、哮喘、先天性氣道發(fā)育異常等

伴隨呼吸急促、缺氧或紫紺者提示肺部炎癥;伴隨生長(zhǎng)發(fā)育障礙、柞狀指(趾)者往往提示嚴(yán)重慢性肺部疾病及先天性心臟等；伴隨有膿痰者提示肺部炎癥、支氣管擴(kuò)張等；非特異性咳嗽咳嗽持續(xù)或反復(fù)>4周以上咳嗽是唯一的臨床癥狀或伴隨癥狀不明顯肺部無(wú)明顯體征胸部x線無(wú)異常診斷困難治療效果差年齡為兒科咳嗽診斷的重要線索嬰兒幼兒少兒GER病毒感染后氣道高反應(yīng)哮喘感染哮喘鼻后滴漏(流)綜合征先天畸形被動(dòng)吸煙吸煙先心病GER肺腫瘤被動(dòng)吸煙氣道異物支氣管擴(kuò)張環(huán)境污染支氣管擴(kuò)張心理性咳嗽哮喘PYChow,etal.SingaporeMedJ,2004,45(10)462-8.

纖毛清除防御系統(tǒng)＿

氣道的第一道防線

凝膠層：粘液層溶膠層：漿液層纖毛細(xì)胞漿液分泌腺杯狀細(xì)胞粘液毯咳嗽的兩重性生理意義阻止異物、病原體等進(jìn)入下氣道清除已進(jìn)入氣道的異物、過(guò)多分泌物清除呼吸道刺激因子防止感染擴(kuò)散咳嗽的兩重性病理狀態(tài)下的并發(fā)癥胸內(nèi)壓升高40KPa﹙300mmHg﹚呼出氣體速率28米/秒自發(fā)性氣胸和出血肺感染擴(kuò)散、肺不張、肺氣腫喉部肌肉痙攣心力衰竭、心律失常頭痛、暈厥骨折、傷口破裂、疝出現(xiàn)、尿失禁流行疾病的傳播②咳嗽變異性哮喘（CVA）咳嗽持續(xù)或反復(fù)發(fā)作，運(yùn)動(dòng)、冷空氣加重臨床無(wú)感染征象，長(zhǎng)期抗生素?zé)o效支氣管擴(kuò)張劑使咳嗽緩解有個(gè)人或家族過(guò)敏史變應(yīng)原皮試陽(yáng)性，支氣管激發(fā)試驗(yàn)陽(yáng)性排除其他原因引起的慢性咳嗽

③上氣道咳嗽綜合征(UACS)：

鼻炎、鼻竇炎、慢性咽炎、慢性扁桃體炎、鼻息肉、腺樣體肥大等上氣道疾病可引起慢性咳嗽，既往診斷為鼻后滴漏(流)綜合征(PNDs)

。診斷線索：

(a)慢性咳嗽伴或不伴咳痰，以清晨或體位改變時(shí)為甚，常伴有鼻塞、流涕、咽干并有異物感、反復(fù)清咽，少數(shù)訴有頭痛，頭暈、低熱等；

(b)檢查鼻竇區(qū)可有壓痛，鼻竇開(kāi)口處可有黃白色分泌物流出，咽后壁濾泡明顯增生，呈鵝卵石樣，有時(shí)可見(jiàn)咽后壁膿性分泌物；

(c)針對(duì)性治療如抗組胺藥和白三烯受體拮抗劑，鼻部糖皮質(zhì)激素等治療有效；

(d)鼻竇炎所致者，鼻竇X線平片或CT片可見(jiàn)相應(yīng)改變。

④胃食管反流性咳嗽(GERC)：

胃食管反流(GER)在嬰兒期是一種生理現(xiàn)象。健康嬰兒GER發(fā)生率為40%～65%，1～4個(gè)月達(dá)高峰，1歲時(shí)多自然緩解。

診斷線索：

(a)陣發(fā)性咳嗽，有時(shí)劇咳，多發(fā)生于夜間；(b)癥狀大多出現(xiàn)在飲食后，喂養(yǎng)困難。部分患兒伴有上腹部或劍突下不適、胸骨后燒灼感、胸痛、咽痛等；(c)嬰兒除引起咳嗽外，還可致窒息、心動(dòng)過(guò)緩和背部呈弓形；(d)可導(dǎo)致患兒生長(zhǎng)發(fā)育落后。⑥過(guò)敏性咳嗽（AC）咳嗽感受器敏感性↑，但無(wú)氣道高反應(yīng)性，故激發(fā)試驗(yàn)陰性咳嗽伴咽喉發(fā)癢肺通氣功能正常，痰嗜酸性粒細(xì)胞不高血IgE增高咳嗽敏感性增高，霧化吸入辣椒素的咳嗽次數(shù)≥5次的最低激發(fā)濃度來(lái)表示咳嗽的敏感性⑦結(jié)核：易誤診、漏診﹙常見(jiàn)疾病﹚慢性咳嗽為唯一臨床表現(xiàn)肺體征不明顯或伴慢性結(jié)核中毒癥狀X胸片可無(wú)明顯異常改變CT：高分辨和增強(qiáng)，顯示診斷痰、胃液、纖支鏡、灌洗液涂片找到抗酸桿菌或培養(yǎng)結(jié)核桿菌陽(yáng)性PPD試驗(yàn)家族史、接觸史、預(yù)防接種史⑧心理性咳嗽（習(xí)慣性咳嗽）嚴(yán)重心理問(wèn)題伴焦慮癥狀有意清喉，日間咳嗽專注某一事物及夜間休息時(shí)咳嗽消失暗示療法，心理咨詢止咳藥，抗焦慮藥不伴有器質(zhì)性疾病，除外引起慢性咳嗽的其他原因。a先天性呼吸道疾病

主要見(jiàn)于嬰幼兒，尤其是1歲以內(nèi)。包括有先天性氣管食管瘺、先天性血管畸形壓迫氣道、喉氣管支氣管軟化和(或)狹窄、支氣管肺囊腫、纖毛運(yùn)動(dòng)障礙、

縱隔腫瘤等。

Gormley研究報(bào)道：75％的氣管軟化兒童（僅次于先天性血管畸形）表現(xiàn)為持續(xù)性咳嗽，其機(jī)制可能與氣管軟化阻礙分泌物的排出和末梢支氣管炎性損傷等有關(guān)。本癥常誤診為哮喘。⑩其它先天性氣管狹窄一名患有先天性氣管狹窄的7歲男孩的造影劑氣管支氣管造影照片。氣管下段和兩個(gè)主支氣管狹窄。由氣管發(fā)出的一支氣管支氣管直接與右上肺葉相連。b：藥物誘發(fā)性咳嗽c：耳源性咳嗽d：支氣管擴(kuò)張e：抽動(dòng)癥⑩其它兒童慢性咳嗽的治療

藥物治療非藥物治療祛痰藥物抗組胺藥物鎮(zhèn)咳藥物抗菌藥物消化系統(tǒng)藥物平喘抗炎藥物西醫(yī)治療治療趨勢(shì)（選擇用藥）皮質(zhì)激素白三烯拮抗劑抗組胺藥其他CVA∨∨支擴(kuò)劑，β2激動(dòng)劑PNDS∨∨∨局部減充血?jiǎng)?、鼻竇炎：抗生素AC∨∨∨感冒后咳嗽∨∨鎮(zhèn)咳藥EB∨∨GERC調(diào)整生活方式、制酸劑、促胃動(dòng)力藥結(jié)核抗結(jié)核治療心理性咳嗽暗示、咨詢支擴(kuò)抗生素、沐舒坦、拍背排痰體位引流、必要時(shí)手術(shù)中醫(yī)其他治療中藥磁熱療法或化痰止咳膏穴位貼敷。發(fā)熱不退的可耳尖或十宣放血，針刺取曲池、大椎；或推三關(guān)、透六腑、清天河水、推脊，拿風(fēng)池、肩井各數(shù)次。風(fēng)寒咳嗽可配合肺腧穴拔罐、艾灸。恢復(fù)期給予捏脊、推拿以調(diào)理脾胃、提高抵抗力。兒童慢性咳嗽病因及診斷是跨學(xué)科的問(wèn)題小兒呼吸科耳鼻喉科消化科神經(jīng)科影像學(xué)科感染科心理科總結(jié)

■兒童