機(jī)械通氣的臨床應(yīng)用一、呼吸系統(tǒng)的解剖和生理鼻鼻竇咽喉上呼吸道呼吸中樞的神經(jīng)沖動(dòng)→胸廓的機(jī)械運(yùn)動(dòng)胸廓的組成胸椎胸骨肋骨肋間肌膈肌等呼吸系統(tǒng)的壓力梯度示意圖氣道內(nèi)壓體表壓胸膜腔內(nèi)壓肺泡壓呼吸運(yùn)動(dòng)中肺容量的變化●潮氣量（VT)●肺活量（VC)●用力肺活量（FVC)●補(bǔ)吸氣量（IRV)●補(bǔ)呼氣量（ERV)●殘氣量（RV）●功能殘氣量（FRC）●肺總量（TLC)二、呼吸衰竭與機(jī)械通氣1.呼吸衰竭的定義：位于海平面，靜息狀態(tài)吸入空氣，無心內(nèi)分流疾病PaO2＜60mmHg,PaCO2＞50mmHg缺氧性腦損害顱內(nèi)占位性病變顱腦創(chuàng)傷中樞感染藥物或毒物的影響脊髓病變2.呼吸衰竭的原因：

1）中樞性呼衰：三、機(jī)械通氣的分類、目的、禁忌證1.機(jī)械通氣的分類：●胸廓加壓（負(fù)壓通氣）：鐵肺，胸甲式通氣●膈神經(jīng)或膈肌刺激：體內(nèi)或體外●經(jīng)呼吸道直接加壓（正壓通氣）：控制，輔助1928年哈佛大學(xué)醫(yī)學(xué)院Drinker發(fā)明的箱式通氣機(jī)體內(nèi)膈肌起搏器示意圖各種正壓通氣機(jī)●生理學(xué)目的：

★維持肺的適當(dāng)?shù)臍怏w交換：改善氧合和排出二氧化碳★增加肺容積：吸氣期肺擴(kuò)張，維持功能殘氣量★減輕呼吸肌的負(fù)荷2.機(jī)械通氣的目的——“buytime”●臨床目的：

★改善肺的氣體交換：糾正呼酸和低氧血癥★緩解呼吸窘迫：降低呼吸氧耗，逆轉(zhuǎn)呼吸肌疲勞★改善壓力-容量關(guān)系：治療肺不張，改善順應(yīng)性，防止進(jìn)一步損傷★其他：保障鎮(zhèn)靜和肌松的安全，降低ICP，維持胸壁穩(wěn)定★有利于肺和氣道的愈合★避免并發(fā)癥四、呼吸機(jī)與病人的連接方式★接口和鼻夾★緊閉面罩★喉罩★氣管插管（經(jīng)口，經(jīng)鼻）★氣管切開（常規(guī)，經(jīng)皮擴(kuò)張，環(huán)甲膜切開）呼吸機(jī)與病人的連接經(jīng)口（A）和經(jīng)鼻（B）氣管插管5.觸發(fā)靈敏度（sensitivity）：壓力和流量觸發(fā)，使觸發(fā)延遲時(shí)間＜110ms6.吸入氧濃度（FiO2）：保持在60%以下，SpO2＞90%7.呼氣末正壓（PEEP）：8.吸氣氣流形式：

恒流，減速，正弦六、常用通氣模式1.控制通氣（CV，IPPV）：完全由機(jī)器來控制呼吸頻率、潮氣量和吸呼時(shí)比，容量和壓力控制2.輔助通氣（AV）：由病人觸發(fā)，機(jī)器以預(yù)定條件提供通氣3.輔助-控制通氣（A-CV）：結(jié)合AV、CV的特點(diǎn)，由病人觸發(fā)，以CV頻率作為備用4.持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）：自主呼吸條件下，維持整個(gè)呼吸周期的氣道正壓5.間歇指令通氣（IMV）和同步間歇指令通氣（SIMV）：機(jī)器按預(yù)定頻率，間歇提供正壓通氣，間歇期病人自主呼吸6.壓力支持通氣（PSV）：由病人觸發(fā)，機(jī)器提供一恒定的氣道正壓7.同步間歇指令通氣（SIMV）+壓力支持通氣（PSV）：結(jié)合兩者的優(yōu)點(diǎn)，常用于呼吸機(jī)的撤離8.指定分鐘氣量通氣（MMV）：機(jī)器以預(yù)設(shè)的每分鐘通氣量送氣，可以保證每分鐘通氣量輔助通氣（AV）的呼吸波形同步間歇指令通氣（SIMV）的呼吸波形壓力支持通氣（PSV）的呼吸波形七、機(jī)械通氣的并發(fā)癥1．呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VLI）2．呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（VAP）3.人工氣道相關(guān)的并發(fā)癥4.循環(huán)系統(tǒng)并發(fā)癥5.消化系統(tǒng)并發(fā)癥6.其他

八、機(jī)械通氣常見危急問題及處理1.血壓下降：張力性氣胸，肺栓塞，內(nèi)源性PEEP，各種原因休克2.嚴(yán)重低氧：氣道問題，血?dú)庑兀尾粡?，各種原因肺水腫3.病人與呼吸機(jī)的對抗：呼吸機(jī)參數(shù)設(shè)置不當(dāng)，病人本身病理狀態(tài)4.機(jī)械原因：氣道壓力降低、呼出潮氣量明顯減少九、機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛及肌松1)安定：不作常規(guī)持續(xù)應(yīng)用

2)咪唑安定：美國重癥治療協(xié)會(huì)推薦Ⅱ級用藥

3)異丙酚：Ⅱ級用藥

4)氟哌啶醇：對ICU中譫妄病人有效(Ⅰ級)

5)巴比妥類：硫賁妥鈉、苯巴比妥

6)其它：氯丙嗪、氟哌利多、氯胺酮1．鎮(zhèn)靜劑的分類及應(yīng)用1)硫酸嗎啡（Ⅱ級）

2)芬太尼（Ⅱ級）

3)不推薦用藥：度冷丁、非甾體類藥2．鎮(zhèn)痛劑的分類及應(yīng)用1）常用肌松劑：

①司可林；②本可松；③萬可松；④卡肌寧2)短期、長期應(yīng)用的并發(fā)癥3．肌松劑的應(yīng)用十、呼吸機(jī)的撤離1)經(jīng)典標(biāo)準(zhǔn)

2)氣道閉合壓（P0.1）

3)淺快呼吸指數(shù)（RSBI）

4)不利因素/通氣評分

5)CROP評分

6)撤機(jī)指數(shù)（WI）及簡化撤機(jī)指數(shù)（SWI）

7)呼吸機(jī)械功（WOB）

8)呼吸氧耗（OCB）1．撤機(jī)的標(biāo)準(zhǔn)1)直接撤機(jī)

2)