急性冠脈綜合征

的診斷及治療概念不穩(wěn)定性心絞痛（UA）無Q波型急性心肌梗死（NQAMI）Q波型急性心肌梗死（QAMI）心臟缺血性猝死（CISD）

病理生理基礎穩(wěn)定斑塊特征：穩(wěn)定的冠脈粥樣硬化斑塊不易破裂，斑塊表層膠原纖維含量多、厚，炎癥細胞少。不穩(wěn)定斑塊特征：不穩(wěn)定斑塊纖維帽薄、脂核大，尤其斑塊肩部炎癥細胞多，不穩(wěn)定斑塊易破裂，穩(wěn)定性差。當不穩(wěn)定斑塊肩部內膜損傷或破裂時，內膜下基質蛋白暴露，促血小板和凝血因子激活，促進血小板聚集，形成血小板血栓。病理生理基礎一旦斑塊破裂，便激活血小板和凝血系統(tǒng)，在破裂斑塊的基礎上形成富含血小板的止血血栓。當損傷嚴重，則在血小板血栓的基礎上形成以纖維蛋白和紅細胞為主的閉塞性血栓——紅色血栓，冠脈血流完全中斷，ECG一般表現(xiàn)為ST段抬高。當損傷較輕，形成的血栓為非閉塞性，以血小板為主——白色血栓。形成白色血栓時，冠脈血流沒有完全中斷，可以沖擊血栓而栓塞末梢小動脈，表現(xiàn)為UA或NSTEMI。轉歸急性冠脈綜合征無ST段抬高ST段抬高

NSTEMI

UANQMIQMISTEMI的診斷標準必須至少具備以下三條標準中的兩條：1、缺血性胸痛的臨床病史；2、心電圖的動態(tài)演變；3、心肌壞死的血清心肌標記物濃度的動態(tài)演變；注意：一些AMI患者癥狀不典型，如：牙痛、腹痛或無痛，且多見于老年人、糖尿病患者。盡可能作出相關診斷1、病因診斷：如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病2、解剖及病理診斷：如急性前壁心肌梗死3、心電圖特征：如ST段抬高，Q波心肌梗死4、心臟大?。喝缧呐K擴大5、心律情況：短陣室速6、心功能情況（Killip分級）7、合并癥及伴隨疾病診斷：如室壁瘤鑒別診斷ST段抬高時：早期復極綜合征？急性重癥心肌炎？缺血性胸痛癥狀：變異型心絞痛？心肌壞死標記物增高時：急性重癥心肌炎？還要注意鑒別：主動脈夾層、急性肺動脈栓塞、心包炎、氣胸、胃腸道疾病等STEMI的處理－一般處理吸氧；持續(xù)心電、血壓監(jiān)測；建立靜脈通路；除顫儀床旁備用；臥位與活動控制；充分鎮(zhèn)痛：硝酸甘油1~2片舌下含服，可3~5分鐘內追加1次；嗎啡5~10mg皮下注射或2.5~5mg靜注，必要時重復；鎮(zhèn)靜保持大便通暢，可以予腸道潤滑劑，飲食少量多餐，清淡為主STEMI的處理－肝素在急性心肌梗死rt-PA溶栓治療病人，應在開始rt-PA溶栓前注射肝素60U/kg，然后再以12U/kg/h（通常500U-1000U/h）靜脈滴注維持，將aPTT維持在正常對照時間的1.5-2.0倍(50-70秒)。靜脈使用肝素48小時后可改為皮下注射低分子肝素；在用非選擇性溶栓劑，如尿激酶、鏈激酶溶栓者，溶栓前不宜先用肝素，溶栓后4-6小時測定aPTT值，當aPTT值<正常對照時間的2倍時即開始應用肝素。因為，非選擇性纖溶劑在溶栓過程中可使凝血因子V和VIII耗竭，同時大量產生纖維蛋白（原）降解產物和抗凝物質。肝素的通常開始劑量為1000U/小時，將aPTT維持在正常對照時間的1.5-2.0倍，靜脈使用肝素48小時后可改為皮下注射低分子肝素；STEMI的處理－抗心肌缺血硝酸酯類：作用機理：擴張外周血管、降低室壁張力而減少心肌耗氧，對冠脈也有擴張作用；藥物及用法：硝酸甘油5~10ug/min開始，以后每5~10min增加5~10ug/min；靶劑量：癥狀緩解或平均血壓下降10%（高血壓者下降25%），最高劑量200ug/min。癥狀緩解者，持續(xù)靜滴48h即可，以免產生耐藥；禁忌癥：收縮壓<90mmHg、心率<50次/min或心率>110次/min以及右室梗死的患者STEMI的處理－抗心肌缺血β-受體阻滯劑作用機理：減慢心率、降低心肌收縮力而減少心肌耗氧，能降低AMI的病死率。藥物與用法：初始劑量和劑量調整應個體化。如倍他樂克，起始劑量6.25mg或12.5mg，2/日；目標劑量：100~200mg/d或靜息心率60~70次/min，也可控制在55次/min左右。禁忌癥：肺水腫、不穩(wěn)定的左心衰竭、低血壓、支氣管哮喘、嚴重的緩慢性心律失常。STEMI的處理－ACEI的應用適應癥：ST段抬高的前壁AMI或伴有左心功能不全（EF<40%）時；EF<40%者，長期應用；EF>50%，無心衰表現(xiàn)，4~6周后停藥；他汀類調脂藥物應用作用機理：降低低密度脂蛋白，改善內皮功能、穩(wěn)定斑塊、減輕炎癥、抑制脂蛋白氧化、改善血液流變學、抗血栓作用。藥物與用法：辛伐他?。ㄊ娼抵?0~40mg口服，每晚一次；或阿托伐他汀10mg口服，日一次；近期臨床試驗顯示AMI早期使用他汀類藥物明顯改善預后；STEMI的處理－溶栓－目的盡早、充分開放梗塞相關冠狀動脈盡可能搶救缺血瀕臨死亡的心肌，保存左室功能降低死亡率，改善遠期預后預防缺血或梗塞的延展、復發(fā)STEMI的處理－溶栓－禁忌癥出血性腦卒中史最近6個月內發(fā)生過缺血性腦卒中3周內有頭部外傷史顱內腫瘤一月內有消化道出血主動脈夾層<2周大手術或創(chuàng)傷凝血功能障礙STEMI的處理－溶栓－禁忌癥高血壓180/110mmHg以上消化性潰瘍活動期半年內TIA正用抗凝治療DM出血性視網膜病妊娠或產后一周長時間的心肺復蘇（>10分鐘）晚期肝臟疾病STEMI的處理－溶栓高危人群高齡：≥75歲：70%劑量高血壓：數(shù)值病程控制情況女性：月經期低體重者（<70Kg）：70%劑量纖溶劑的分類按對纖溶酶激活方式分為

直接：rt-PA,UK,scu-PA

間接：SK按對纖維蛋白的選擇性分為

選擇性：rt-PA,scu-PA

非選擇性：SK，UK鏈激酶由C組β溶血性鏈球菌產生半衰期10－33分鐘需與纖溶酶原結合后才可激活纖溶酶原（間接激活作用）抗原性(抗體持續(xù)約10年)，過敏反應，低血壓FIB非特異性：血液循環(huán)（血漿）及血栓處纖溶酶原用法：150萬U，60分鐘靜滴溶栓再通臨床標準ST段2小時內下降50％以上胸痛2小時緩解70％以上2小時內出現(xiàn)再灌注心律失常，有室性早搏，加速性室性自主心律，竇緩，一過性低血壓，或房室傳導，束支阻滯消失酶峰提前：CK－MB<14小時；CK<16小時溶栓再通臨床標準60－80％出現(xiàn)室性心律失常71.4%出現(xiàn)竇緩或一過性房室傳導阻滯50％出現(xiàn)一過性低血壓而加速性室性自主心律，新出現(xiàn)的房室傳導阻滯或室內傳導阻滯的消失，是預測再灌注的可靠指標。溶栓再通的冠造標準-TIMI分級Ｏ級：無再灌注或閉塞遠端無血流Ｉ級：造影劑部分通過閉塞部位，但梗塞已供血的冠狀動脈充盈不完全II級：能部分再灌注，或造影劑能完全充盈冠狀動脈遠端，造影劑進入、清除的速度較完全正常的冠狀動脈慢III級：完全再灌注，造影劑能在冠脈內完全迅速充盈及清除溶栓的不良反應出血腦出血發(fā)生率0.4-1.2%,容易出現(xiàn)在用溶栓劑后3－36小時，70歲以上的病人，高血壓、女性、身材瘦小者、院前用抗凝劑者易出血過敏SK由Ｃ組β溶血性鏈球菌培養(yǎng)液中提取，因此,可發(fā)生過敏反應，但過敏休克發(fā)生率0.3-0.6%，大部分不需處理低血壓溶栓可能使緩激肽，補體激活和分泌前列腺素，導致低血壓發(fā)生率:SK6.8%rt-PA4.3%溶栓的局限性溶栓藥物使梗塞相關血管開通率的極限為75－95％，TIMI3級只有30-55％自靜脈給藥到血管開通需要一定時間≥35分鐘臨床判斷再灌注指標無特異性，不可能都做冠脈造影嚴重出血并發(fā)癥為0.5-1%，并且不可預測左室功能改善的程度有限，EF提高1-2個百分點，局部梗塞室壁運動改善15－20％有禁忌癥，適應癥，不是100％的病人都可溶栓STEMI的處理－PIC在ST段抬高或新出現(xiàn)LBBB的AMI病人，缺血癥狀發(fā)生≤12小時，或癥狀持續(xù)存在＞12小時ST段抬高/Q波或新發(fā)LBBB的AMI并且發(fā)生心源性休克其它有溶栓禁忌的患者PCI的優(yōu)點適應癥擴大（心原性休克、高齡、出血傾向等）即刻確定冠狀動脈解剖和左心室功能迅速使閉塞血管開通，并恢復正常血流達90-98%再缺血、再梗死和再閉塞發(fā)生率低在高?；颊叽婊盥矢咴俟嘧p傷和心臟破裂相對較少嚴重顱內出血發(fā)生率低UA的診斷相對穩(wěn)定的心絞痛，近2月逐漸加重；近2個月新出現(xiàn)的心絞痛，日常輕度活動即引起心絞痛近2個月靜息狀態(tài)下出現(xiàn)的心絞痛梗死后心絞痛（AMI后24h~1個月出現(xiàn)心絞痛）NSTEMI的診斷典型缺血性胸痛＞60min心電圖僅有ST段壓低或T波倒置，無ST段抬高或病理Q波反映心肌壞死的特異標記物CK-MB，cTNT，cTNI水平升高（>高限兩倍）。UA和NQMI在得到特異性心肌壞死標志物前很難鑒別NSTEMI/UA的處理原則1、一般內科治療2、藥物治療：（1）抗血栓治療抗血小板治療（阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛）抗凝治療（普通肝素、低分子肝素）（2）抗缺血治療硝酸酯類、β-受體阻滯劑、鈣拮抗劑3、介入治療注意：NSTEMI/UA抗栓是一項主要措施，但禁忌溶栓治療！PCI的適應癥UA/NSTEMI具有下列高危因素之一者早期PCI-盡管已經采取強化抗缺血治療，但是仍有靜息性或低活動量的復發(fā)性心絞痛/心肌缺血患者-TnT/TnI濃度升高-新出現(xiàn)的ST段下移-復發(fā)性心絞痛/心肌缺血伴有充血性心力衰竭癥狀、S3奔馬律、肺水腫、肺部羅音增多或新出現(xiàn)或惡化的二尖瓣關閉不全出院后長期藥物治療無禁忌癥時，阿司匹林75-325mg/d阿司匹林過敏或胃腸道疾患不能耐受患者，并且無禁忌癥時，使用氯吡格雷75mg/dUA/NSTEMI后聯(lián)合應用阿司匹林和氯吡格雷9個月無禁忌癥時使用β-blockerACS患者，包括血管重建治療患者，如果LDL-C＞130mg/d