右美托咪定的臨床應(yīng)用理想的鎮(zhèn)靜藥無(wú)呼吸抑制具有鎮(zhèn)痛作用

鎮(zhèn)靜的同時(shí)保持定向力和可喚醒抗焦慮血液動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)起效快，可滴定，清除半衰期短無(wú)藥物之間的相互作用反復(fù)使用無(wú)藥物的蓄積給藥方便價(jià)格便宜目前常用鎮(zhèn)靜藥及副作用咪唑安定丙泊酚阿片類(lèi)呼吸抑制+++鎮(zhèn)靜過(guò)度+++定向力障礙+++迷走張力增加+便秘+腎上腺素能受體a1b1平滑?。ㄑ埽┩挥|前平滑?。ㄖ夤埽┬呐Ka2b2舒張HRCO收縮抑制NE釋放2

腎上腺素能受體調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的釋放激活后抑制去甲腎上腺素的釋放調(diào)節(jié)交感神經(jīng)反應(yīng)“負(fù)反饋環(huán)”神經(jīng)介質(zhì)去甲腎上腺素與2受體結(jié)合，抑制突觸前交感介質(zhì)的進(jìn)一步外流2

腎上腺素能受體亞型2

腎上腺素能受體分成三個(gè)亞型2A：鎮(zhèn)靜、催眠、鎮(zhèn)痛和交感阻滯2B

：血管收縮、抗寒戰(zhàn)和利尿2C

：學(xué)習(xí)和驚嚇?lè)磻?yīng)各亞型均廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生多種生物學(xué)效應(yīng)Alpha-2

受體激動(dòng)劑的藥理作用(1)中樞神經(jīng)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜抗焦慮鎮(zhèn)痛呼吸系統(tǒng)減少通氣量擴(kuò)張支氣管Alpha-2

受體激動(dòng)劑的藥理作用(2)心血管系統(tǒng)血管收縮（2B

）血管擴(kuò)張（2A

）心動(dòng)過(guò)緩泌尿系統(tǒng)利尿腎素-血管緊張素抗利尿激素心房利鈉肽Alpha-2

受體激動(dòng)劑的藥理作用(3)內(nèi)分泌系統(tǒng)去甲腎上腺素釋放減少胰島素釋放減少皮質(zhì)醇釋放減少生長(zhǎng)激素釋放增加胃腸道唾液腺分泌減少腸道運(yùn)動(dòng)減弱右美托咪定的作用機(jī)制作用部位大腦(藍(lán)斑核)脊髓自主神經(jīng)中樞神經(jīng)鎮(zhèn)靜/催眠抗焦慮鎮(zhèn)痛自主神經(jīng)

交感活性BP,HRDexmedetomidineSpinalCordLOCUS

CERULEUSFOURTH

VENTRICLEPONSCEREBRUMCEREBELLUM右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用作用起始于藍(lán)斑細(xì)胞膜超極化降低藍(lán)斑神經(jīng)元的去極化速度右美托咪定的鎮(zhèn)靜作用機(jī)制腦內(nèi)α2AR最密集的區(qū)域在腦干的藍(lán)斑藍(lán)斑是大腦內(nèi)負(fù)責(zé)調(diào)解覺(jué)醒與睡眠的關(guān)鍵部位藍(lán)斑又是下行延髓-脊髓去甲腎上腺素能通路的起源，其在傷害性神經(jīng)遞質(zhì)的調(diào)控中,起重要作用右美托咪啶作用于腦干藍(lán)斑核內(nèi)的α2AAR,而產(chǎn)生鎮(zhèn)靜-催眠、抗焦慮作用的，引發(fā)并維持自然非動(dòng)眼睡眠(NREM)總結(jié)：右美托咪定鎮(zhèn)靜的優(yōu)點(diǎn)有明確的量效關(guān)系鎮(zhèn)靜過(guò)程容易被喚醒病員合作配合醫(yī)護(hù)人員有助于評(píng)估病人的全身狀況：循環(huán)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)等減輕隔絕感呼吸抑制輕微鎮(zhèn)痛藥物的用量明顯減少可以逆轉(zhuǎn)（atipamezole，阿替美唑）右美托咪定的鎮(zhèn)痛作用鎮(zhèn)痛作用機(jī)制比較復(fù)雜脊髓背角的2受體心理和情感因素硬膜外注射快速?gòu)浬⑦M(jìn)入腦脊液5~20min顯效全身用藥鎮(zhèn)痛效果報(bào)道不一致明顯的阿片類(lèi)藥物的節(jié)儉作用，阿片類(lèi)藥物的用量可以減少50%麻醉藥/鎮(zhèn)痛藥的節(jié)儉作用術(shù)中和術(shù)后節(jié)儉麻醉藥、鎮(zhèn)痛藥?kù)o脈麻醉藥、吸入麻醉藥和阿片類(lèi)藥物降低吸入麻醉藥的MAC值當(dāng)右美托咪定血藥濃度達(dá)到0.6~0.8ng/mL時(shí)，可以減少全麻藥物40%繼續(xù)增加右美托咪定劑量，則最終全麻藥物用量可以減少90%右美托咪定對(duì)心血管功能的影響Alpha-2受體激動(dòng)劑的心血管作用阻斷交感活性降低循環(huán)中兒茶酚胺的含量降低外周神經(jīng)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞血壓降低心率減慢靜脈注射右美托咪定出現(xiàn)兩相反應(yīng)第一相：血壓增高，心率減慢機(jī)制：激動(dòng)突觸前2B和突觸后1受體第二相：典型的突觸前2受體激動(dòng)血壓下降心率減慢血壓反應(yīng)

6065707580859095100Time右美托咪定適應(yīng)證（FDA,USA）1999ICU

氣管插管機(jī)械通氣患者24hrs鎮(zhèn)靜2008非插管患者術(shù)前和術(shù)中或檢查時(shí)鎮(zhèn)靜右美托咪定適應(yīng)證（SFDA,China）2009年6月（新晨制藥申報(bào)）用于行全身麻醉的手術(shù)患者氣管插管和機(jī)械通氣時(shí)的鎮(zhèn)靜右美托咪定的臨床應(yīng)用（2）術(shù)中降低吸入麻醉藥的MAC減少麻醉藥物（吸入和靜脈）用量減少術(shù)中有害的交感刺激和血流動(dòng)力學(xué)改變防止蘇醒期的心動(dòng)過(guò)速和高血壓預(yù)防寒顫降低蘇醒期躁動(dòng)和譫妄的發(fā)生率右美托咪定的臨床應(yīng)用（3）術(shù)后：ICU鎮(zhèn)靜－右美托咪定最重要的適應(yīng)證呼吸抑制輕微減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥物的需要量血壓平穩(wěn)、可控；避免心動(dòng)過(guò)速同時(shí)具有鎮(zhèn)靜、抗焦慮和鎮(zhèn)痛作用減少氧消耗和氧需求減少寒戰(zhàn)病人更加合作常用鎮(zhèn)靜藥物的作用特點(diǎn)咪唑安定丙泊酚阿片類(lèi)右美托咪定呼吸功能穩(wěn)定×催眠×××遺忘×××抗焦慮××××鎮(zhèn)痛××鎮(zhèn)靜期間可喚醒××右美托咪定的臨床應(yīng)用（4）說(shuō)明書(shū)以外的使用（得到重視）右美托咪定TIVA+

Loc：處理氣道問(wèn)題纖支鏡插管鎮(zhèn)靜拔除氣管導(dǎo)管，預(yù)防蘇醒期躁動(dòng)清醒鎮(zhèn)靜清醒開(kāi)顱頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)嬰幼兒和兒童（甚至包括成年人）拔管前預(yù)防躁動(dòng)處理撤藥綜合征酒精、阿片、精神依賴(lài)藥物、ICU鎮(zhèn)靜劑依賴(lài)等右美托咪定的用法和用量持續(xù)靜脈給藥，使用時(shí)需要個(gè)體化用藥，逐步滴定以達(dá)到臨床的要求負(fù)荷劑量：0.5~1.0g/kg，10min輸注完成維持劑量：0.2~0.7g/kg/hr

起效時(shí)間：5~10min右美托咪定的副作用低血壓和心動(dòng)過(guò)緩口干給予負(fù)荷劑量時(shí)引起短暫高血壓竇緩/停搏體位性低血壓右美托咪定慎用于老年病人主要在腎臟排泄，老年人的腎功能降低＞65歲使用時(shí)易出現(xiàn)低血壓和心動(dòng)過(guò)緩降低劑量低血容量傳導(dǎo)障礙肝腎功能減退糖尿病和慢性高血壓使用血管擴(kuò)張藥物或抑制心肌收縮力藥物懷孕及哺乳期婦女18歲以下的青少年安全性未經(jīng)證實(shí)總結(jié)（1）高選擇性α2:α1=1620:1起效快分布半衰期6min，消除半衰期2hr可喚醒作用在藍(lán)斑核，引發(fā)并且維持自然非動(dòng)眼睡眠

(NREM)，患者可喚醒，體現(xiàn)更好的合作性無(wú)呼吸抑制抗交感激動(dòng)腦橋和延髓的α2受體，抑制NE的釋放有效降低機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，而無(wú)呼吸抑制鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛激動(dòng)中樞藍(lán)斑α2受體，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜作用激動(dòng)脊髓及脊髓、外周的α2受體的亞型而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用總結(jié)（2）右美托咪定具有有益的臨床特性防止應(yīng)激反應(yīng)鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜催眠降低交感神經(jīng)活性右美托咪定用于手術(shù)血流動(dòng)力學(xué)平穩(wěn)抗寒戰(zhàn)減少麻醉藥和鎮(zhèn)痛藥用量右美托咪定用于ICU鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛抗焦慮易于喚醒無(wú)呼吸抑制輔助局部麻醉,減少局麻藥物用量,降低不良反應(yīng)機(jī)械通氣患者的鎮(zhèn)靜（ICU多）眼科手術(shù),降低眼壓,提高麻醉質(zhì)量肥胖病人（困難氣道）插管神經(jīng)外科開(kāi)顱手術(shù),麻醉中需術(shù)中喚醒的應(yīng)用歐美臨床應(yīng)用中，51％用于心外科，25％用于腹部外科7％頸部外科，17％用于其它外科手術(shù)全麻中,麻醉結(jié)束時(shí),平穩(wěn)拔管非手術(shù)操作的鎮(zhèn)靜,如創(chuàng)傷性檢查:胃鏡、腸鏡、支氣管鏡心血管手術(shù)中穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),降低心血管事件發(fā)生率、死亡率節(jié)儉麻醉、鎮(zhèn)痛藥物用量,減少不良反應(yīng),提高麻醉質(zhì)量

MEDLINE檢索目前臨床主要應(yīng)用病例一患者，男性，59歲，2003.12發(fā)現(xiàn)肝癌2008.3.5

我院行原位同種異體肝移植術(shù)，手術(shù)順利肝移植后治療過(guò)程2008.10.5

腹部MRI發(fā)現(xiàn)肝內(nèi)轉(zhuǎn)移灶2008.10.14

行微波治療一次2008.11.18和2009.4.30行TACE術(shù)2009.1

共行七次射博刀2009.5.26

射頻一次2009.6.18

出現(xiàn)胸悶不適，檢查發(fā)現(xiàn)右側(cè)大量胸腔積液重新收住我院2009.6.26

右側(cè)胸腔置管引流，每日放出約1000ml暗紅色胸液臨床診斷原發(fā)性肝癌移植術(shù)后復(fù)發(fā)肝內(nèi)膽管胸腔瘺2型糖尿病一般情況精神可，胃納減退，小便無(wú)殊，大便每日三次，成型，睡眠差，自服鎮(zhèn)靜藥物入睡，體重?zé)o明顯變化既往史疾病史：糖尿病史12年，現(xiàn)長(zhǎng)效胰島素來(lái)得時(shí)治療，血糖控制可傳染病史：1985年發(fā)現(xiàn)乙肝病毒感染手術(shù)外傷史：2001.12右肩關(guān)節(jié)炎行關(guān)節(jié)鏡治療，2008.3.5行肝移植術(shù)重要藥物應(yīng)用史：TACE術(shù)中曾用藥表阿霉素、5-FU、CF、絲裂霉素，化療藥物見(jiàn)現(xiàn)病史體格檢查T(mén)37℃，P75bpm，R16bpm，Bp110/70mmHg全身皮膚黃染，右下肺呼吸音低，右下肺可及細(xì)濕羅音，左側(cè)呼吸音清，無(wú)肝掌、蜘蛛痣，腹部平軟，肝脾肋下未及，腹部可見(jiàn)陳舊性手術(shù)疤痕，雙下肢無(wú)水腫，余檢查無(wú)殊輔助檢查血Rt（2009.7.20）RBC

2.95×1012，Hb

94g/L，Hct

28.7％，Plt120×109/L，WBC4.4×109/L肝腎功能（2009.7.21）TB/CB

37.3/26.2mol/L，A/G38/35g/L，ALT/AST38/42U/L，γ-GT

202U/L，Na＋137mmol/L，K＋3.4mmol/L，Cl102mmo/L外科治療肝臟外科決定做ERCP，放置鼻膽管，減少胸腔膽漏病人要求無(wú)痛ERCP我們?nèi)绾翁幚?？全身麻醉（安全）靜脈麻醉…？？？MAC靜脈麻醉患者俯臥位，面罩吸氧，監(jiān)測(cè)ECG、Bp、SpO2和EtCO2開(kāi)放靜脈右美托咪定（總用量約100mcg）負(fù)荷劑量0.5mcg/kg持續(xù)劑量0.2~0.4mcg/kg/hr氯胺酮10～20mg/次（總量40mg）異丙酚20～30mg間斷靜脈注射（100mg）術(shù)中情況自主呼吸保持良好SpO2100%術(shù)中循環(huán)穩(wěn)定術(shù)畢蘇醒十分迅速術(shù)中沒(méi)有發(fā)生體動(dòng)、呃逆、嘔吐和嗆咳等病例二男性，70歲，肝癌病人，ASA3級(jí)擬行肝右葉部分切除術(shù)既往史：冠心病，心絞痛和高血壓。吸煙、肥胖氣道評(píng)估：缺齒、困難氣道，MallampatiScore4

級(jí)麻醉選擇：全身麻醉復(fù)合硬膜外阻滯如何處理該病人的氣道我們選擇清醒氣管插管！清醒氣管插管的麻醉處理局部麻醉：口腔、咽腔和氣道完善的麻醉鎮(zhèn)靜咪唑安定Propofol阿片類(lèi)藥物芬太尼瑞芬太尼……采用以往的方法和藥物存在的風(fēng)險(xiǎn)肥胖合并困難氣道，誘導(dǎo)后面罩通氣困難的可能性增加，清醒插管是安全和合理的選擇患者有高血壓和冠心病，需要嚴(yán)格控制應(yīng)激反應(yīng)目前常用的鎮(zhèn)靜藥物的主要缺點(diǎn)是呼吸抑制不能很好控制應(yīng)激反應(yīng)右美托咪定是冠心病、高血壓病人清醒氣管插管的最佳選擇實(shí)際處理患者入室，開(kāi)放靜脈