受理編號:受理時間：煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證申請書企業(yè)名 礦井名 經(jīng)辦人 聯(lián)系電 填寫日 國家煤礦安全監(jiān)察局制樣填寫說明申請編號、申請時間、受理編號、受理時間由發(fā)證機關(guān)填寫。3．申請安全生產(chǎn)許可證的企業(yè)（集團公司、總公司、礦務(wù)局、分公司）業(yè)名稱、企業(yè)情況和自我評估表，不填寫礦井名稱、礦井情況。名稱應(yīng)與采礦許可證一致。有主管企業(yè)的，填寫主管企業(yè)（的企業(yè)名稱和企業(yè)情況。經(jīng)濟類型、隸屬關(guān)系應(yīng)與采礦許可證一致。6．聯(lián)系電話一欄填寫固定電話號碼。礦井開拓方式一欄填寫立井、斜井、平峒或露天。的核定能力。企業(yè)填寫序號第1-8項；井工煤礦填寫序號第1-7項和9-26項；露天煤礦填寫序號第1-7項和27-35項。簽字。名稱 主要負責人企業(yè) 地址 郵政編碼情況 經(jīng)濟類名稱

隸屬關(guān)系

從業(yè)丿1員人數(shù)攵主要負責人地址 郵政編碼經(jīng)濟類型

隸屬關(guān)系

從業(yè)人員人數(shù)礦井采礦許可證發(fā)證機關(guān)證號情投產(chǎn)驗收單驗收批準況 位文號投產(chǎn)日期年月口」采儲里萬噸煤種礦井開拓方式開采煤層礦井通風能萬噸/年生產(chǎn)抵萬噸/年瓦斯力礦（井）意見

主要負責人（簽字） 單位蓋章年月 日煤礦或分公司意見

主要負責人（簽字） 單位蓋章年月 日集團公司礦務(wù)局（公司）意見 主要負責人（簽字） 單位蓋章年月 日申領(lǐng)煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證自我評估表序號條款編號 項目內(nèi)容 評估結(jié)果1 第五條第六條第七條第八條第九條第十條第十一條第十二條第十三條（一）10 （二11 （三12 （四13 （五

建立、健全安全生產(chǎn)責任制、規(guī)早制度與操作規(guī)程。安全生產(chǎn)投入符合要求，按有關(guān)規(guī)定提取安全技術(shù)措施經(jīng)費。設(shè)置安全管理機構(gòu)，配備專職安全生產(chǎn)管理人員。主要負責人和安全生產(chǎn)管理人員考核合格。依法參加工傷保險，為從業(yè)人員繳納工傷保險費。制定事故應(yīng)急救援預案，設(shè)立救護隊或簽訂救護協(xié)議。制定特種作業(yè)人員、從業(yè)人員培訓計劃、職業(yè)危害防治計劃。特種作業(yè)人員考核合格，有資格證書。從業(yè)人員依法進行安全生產(chǎn)教育和培訓，經(jīng)考試合格。職業(yè)危害防治、綜合防塵、粉塵檢測、勞動防護符合要求。依法進行安全評價，有安全評價報告。制定符合實際的《礦井災害預防和處理計劃》。14 （六）1礦井、水平、米區(qū)和米煤工作面安全出口符合要求。15 216 317 418 519 620 721 822 923 1024 1125 12

在用巷道凈斷面滿足需要，各類巷道高度符合規(guī)定。有瓦斯等級鑒定、各煤層自燃傾向性和煤塵爆炸性鑒定資料。礦井通風系統(tǒng)、供風能力、設(shè)備、設(shè)施符合要求。瓦斯抽放、安全監(jiān)控、綜合防突、瓦斯檢查等符合要求。防塵供水、排水、防滅火系統(tǒng)和措施及消防等符合要求。礦井供電、電氣設(shè)備選型、綜合保護、三專兩閉鎖符合要求。礦井提升設(shè)備、設(shè)施、安全保護等符合要求。按礦井瓦斯等級選用炸藥和雷管，有專職爆破工。使用安全標志管理目錄內(nèi)的礦用產(chǎn)品有安全標志。礦井配備足夠數(shù)量的自救器。2613有反映實際情況的各種圖紙，米掘面有符合實際的作業(yè)規(guī)程。27（七）1露天米場上下平盤之間設(shè)置人行通路或梯子，按規(guī)定設(shè)護欄。282按規(guī)定設(shè)置柵欄、安全擋墻、警示標志。293實行分臺階開采，臺階高度符合規(guī)定；邊坡符合設(shè)計要求。304電氣設(shè)備有過流、過壓、漏電、接地等保護裝置。315爆炸材料的管理、使用符合規(guī)定。326有勘查、測繪和邊坡穩(wěn)定性評價資料并制定邊坡穩(wěn)定措施。337有防排水設(shè)施和措施。348防火措施符合規(guī)定，開米有自燃傾向的煤層有防火火系統(tǒng)。359有反映實際情況的各種圖紙。根據(jù)國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理局（國家煤礦安全監(jiān)察局）《煤礦企業(yè)安全生產(chǎn)許可證實施辦法》（長令第8號）的規(guī)定，煤礦企業(yè)申請領(lǐng)取安全生產(chǎn)許可證應(yīng)提供以下文件、資料，并對其真實性負責。（一）煤礦企業(yè)提供的文件、資料．安全生產(chǎn)許可證申請書一式三份）；．各種安全生產(chǎn)責任制復制件）；．安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄清單；．設(shè)置安全生產(chǎn)管理機構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件復制件）；．主要負責人、安全生產(chǎn)管理人員安全生產(chǎn)知識和管理能力考核合格的證明材料；．特種作業(yè)人員培訓計劃，從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育培訓計劃；．為從業(yè)人員繳納工傷保險費的有關(guān)證明材料；．重大危險源檢測、評估、監(jiān)控措施和應(yīng)急預案；．事故應(yīng)急救援預案和設(shè)立礦山救護隊的文件或與專業(yè)救護隊簽訂的救護協(xié)議。（二）煤礦提供的文件、資料和圖紙．安全生產(chǎn)許可證申請書一式三份）；．采礦許可證復制件）；．各種安全生產(chǎn)責任制復制件）；．安全生產(chǎn)規(guī)章制度和操作規(guī)程目錄清單；．設(shè)置安全管理機構(gòu)和配備專職安全生產(chǎn)管理人員的文件復制件）；．礦長、安全生產(chǎn)管理人員考核合格的證明材料；．特種作業(yè)人員操作資格證書的證明材料；．從業(yè)人員安全生產(chǎn)教育考試合格的證明材料；．